《Pediatrics & Neonatology》：Reduced Bone Mineral Density in Southeast Asian Children with Crohn’s Disease: Prevalence and Predictors
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背景：骨密度（bone mineral density, BMD）降低是儿童克罗恩病（Crohn’s disease, CD）重要但认识不足的并发症。来自东南亚的患病率数据有限。研究人员研究了多民族东南亚儿童CD队列中BMD降低的患病率，并识别其相关危险因素。
背景：骨密度（bone mineral density, BMD）降低是儿童克罗恩病（Crohn’s disease, CD）重要但认识不足的并发症。来自东南亚的患病率数据有限。研究人员研究了多民族东南亚儿童CD队列中BMD降低的患病率，并识别其相关危险因素。方法：研究人员开展了一项回顾性横断面研究，纳入两家三级中心10年内所有小于18岁的CD儿童。分析人口学、临床特征、实验室参数、双能X线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）报告及治疗资料。亚理想BMD和低BMD分别定义为腰椎BMD Z评分研究背景：炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD，为胃肠道慢性复发性炎症性疾病）包括克罗恩病（Crohn’s disease, CD，以胃肠道透壁性炎症为特征）和溃疡性结肠炎。CD可累及从口腔至肛门的任何胃肠道部位，全球及东南亚发病率上升。约25%的IBD在儿童和青少年期起病；儿童炎症性肠病（pediatric IBD, PIBD）可影响生长、青春期、营养、心理健康和肌肉骨骼健康。儿童和青少年期是骨密度累积的关键时期，也是骨塑形和线性生长发生的唯一时期。BMD降低是儿童CD的重要并发症，主要由骨吸收增加和骨形成减少驱动，可源于小肠炎症和吸收不良；其发病机制涉及骨稳态与生长失衡、肠道吸收不良导致钙和维生素D缺乏以及糖皮质激素使用等多因素。儿童期起病的IBD成人患者较成年期起病者更易发生骨量减少和骨质疏松，因此识别BMD降低风险儿童很重要，延迟识别和治疗可能影响峰值骨量获得与维持及终身骨骼健康。东南亚BMD降低患病率和危险因素证据有限，马来西亚儿童尚无发表数据；临床医生认识不足、BMD影像可及性有限和费用障碍阻碍早期识别。因此，研究人员开展本研究以确定马来西亚CD儿童诊断时BMD降低的患病率及相关因素。
技术方法概括：研究人员在马来西亚两所儿科IBD中心，即Universiti Malaya Medical Centre（UMMC, Kuala Lumpur）和Hospital Pulau Pinang（HPP, Penang），回顾性纳入2015年1月至2024年9月按修订Porto标准诊断的CD儿童（小于18岁），要求具备性别和年龄校正的腰椎L1–L4 BMD Z评分（DXA），排除既往骨代谢疾病；以OpenEpi估算需至少53例，采用通用抽样。采用WHO AnthroPlus计算身高年龄和体重指数（body mass index, BMI）年龄Z评分；采用SPSS进行单因素和多因素logistic回归（分类结局）及线性回归（BMD Z评分），并以受试者工作特征曲线（receiver operating characteristics, ROC）和曲线下面积（area under curve, AUC）确定身高年龄Z评分预测低BMD的最佳切点。
研究结果：（1）Demography and clinical characteristics at diagnosis（诊断时人口学与临床特征）：两中心10年共63例诊断CD，54例有DXA结果纳入分析；男性55.6%，诊断中位年龄11.5岁；马来人33.3%、华人35.2%、印度人31.5%；症状至诊断中位6.0个月；超早期炎症性肠病（very early-onset IBD, VEO-IBD）占13.0%；身高年龄Z评分均值?0.53，19.6%生长迟缓、7.8%严重生长迟缓；BMI年龄Z评分均值?1.37，37.3%消瘦、25.5%严重消瘦；生长延迟占46.3%；wPCDAI均值67.2，60.9%为重度；慢性腹泻为最常见首发表现（87.0%）；74.1%无肠外表现，仅1例有长骨骨折史。（2）Laboratory parameters at diagnosis and induction medication（诊断时实验室参数与诱导治疗）：C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）升高83.3%，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）升高75.0%，粪便钙卫蛋白升高87.5%；65.8%维生素D缺乏；68.5%以完全肠内营养（exclusive enteral nutrition, EEN）诱导，83.3%开始维生素D补充。（3）Bone mineral density assessment（骨密度评估）：平均BMD Z评分?1.3；66.7%亚理想BMD，29.6%低BMD；诊断至DXA中位4.5个月；75.9%首次DXA在诊断时，其中65.9%亚理想、26.8%低BMD；男女平均BMD无统计学显著差异。（4）Demography, clinical characteristics, laboratory parameters and BMD（人口学、临床特征、实验室参数与BMD）：与正常BMD儿童比较，生长迟缓和生长延迟与亚理想BMD显著相关；所分析实验室参数与亚理想BMD无显著关联。（5）Factors associated with suboptimal BMD at diagnosis（诊断时亚理想BMD相关因素）：单因素分析中，生长延迟（OR 4.583）和诊断时重度wPCDAI（OR 17.000）与亚理想BMD显著相关；多因素回归未发现显著关联。（6）Factors associated with low BMD at diagnosis（诊断时低BMD相关因素）：单因素分析中女性低BMD风险较高（OR 5.333），多因素分析女性仍显著（OR 7.172）；严重生长迟缓者校正后低BMD风险约21倍（OR 21.007）；CRP、ESR、粪便钙卫蛋白和校正钙因完全分离未纳入，维生素D因样本量不足未纳入多因素；临床表现分析无显著结果。（7）Linear regression analysis for BMD z-score at diagnosis（诊断时BMD Z评分线性回归）：单因素分析中较高wPCDAI、CRP和粪便钙卫蛋白与较低BMD Z评分相关；身高年龄Z评分（β=0.630）和BMI年龄Z评分（β=0.343）与BMD Z评分正相关；较高维生素D水平与较高BMD Z评分相关（β=0.038）。多因素分析中，较高wPCDAI独立预测较低BMD Z评分（β=?0.020），较高身高年龄Z评分与较高BMD Z评分相关（β=0.528）；粪便钙卫蛋白和维生素D因样本量不足未纳入多因素。（8）Predicting low BMD with height-for-age z-score（以身高年龄Z评分预测低BMD）：ROC分析显示翻转身高年龄Z评分预测低BMD的AUC为0.831，模型质量0.67；最佳切点为?2.04，敏感度72.7%、特异度96.6%，Youden指数0.693。（9）Comparison of prevalence of reduced BMD across different countries（不同国家BMD降低患病率比较）：与文献比较，本队列亚理想BMD 66.7%、低BMD 29.6%；亚理想BMD与中东报告相近、高于美国、加拿大和瑞典，低BMD与瑞典和意大利相似。
讨论部分总结：研究人员指出，本队列生长迟缓率高于波兰和法国报告，维生素D缺乏率65.8%高于Pappa et al和Fatahi et al报告，但与Bahrain的72.2%相近；马来西亚虽为热带国家，文化性衣着选择、防晒行为、城市化和膳食维生素D摄入有限等可促成维生素D缺乏，CD炎症和营养吸收不良可加重该状态。Asia Pacific Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition（APSPGHAN）建议CD诊断时检测血清维生素D并对缺乏或摄入不足者补充，也建议新诊断PIBD儿童有条件时行DXA；本队列多数新诊断CD儿童已行DXA。本队列亚理想BMD患病率与中东相近、高于美国加拿大瑞典，低BMD与瑞典和意大利相似；Paganelli et al（Italy）报告的低BMD比例与本研究相近，其队列平均维生素D水平接近本队列中位水平；Kherati et al（United Kingdom）和Rudra et al（USA）报告较低低BMD患病率，后者中位维生素D水平较高，维生素D可能解释部分差异。糖皮质激素可促成BMD降低，但本队列多数DXA在诊断时完成，反映治疗初治状态，故未进一步分析治疗对BMD的影响。Schmidt et al显示男性更易低BMD，而Khan et al和Isa et al未发现性别显著关联；本队列女性诊断时低BMD风险升高，可能与女孩青春期较早、约12.5岁达骨量累积速度峰值、较男孩早约1.5年，以及本治疗初治队列诊断中位年龄较轻且与女性骨量累积期重合有关。生长状态与BMD显著相关，本研究中严重生长迟缓独立关联低BMD，身高年龄Z评分独立预测BMD Z评分；Saadah et al、Nobile et al和Rudra et al也观察到身高Z评分降低与低BMD Z评分相关。本队列活动性疾病为BMD降低显著因素，诊断时重度wPCDAI增加亚理想BMD风险；Paganelli et al和Pichler et al显示PCDAI与BMD负相关。ESR在本分析不显著，与Nobile et al不同；本单因素分析中CRP和粪便钙卫蛋白与BMD Z评分显著相关，粪便钙卫蛋白此前较少常规纳入儿童CD BMD相关分析。诊断时维生素D水平与BMD正相关，但因样本量较小未纳入多因素；Khan et al发现低血清维生素D与低BMD显著相关，Saadah et al在多因素模型中将其确定为BMD显著预测因素。研究人员认为应将肌肉骨骼评估纳入马来西亚儿童CD诊断时临床管理路径；在DXA不能立即获得的资源有限环境中，身高年龄或BMI年龄Z评分等简单人体测量指标可作为分诊工具，优先安排高危儿童检查和治疗。研究优势为首个东南亚儿童CD BMD降低患病率研究，提供马来西亚被研究不足人群的疾病负担和相关因素信息，采用基于最新推荐和证据的BMD降低定义。局限性包括回顾性设计、部分变量因样本量不足未纳入多因素、地区儿童CD患病率较低致总体样本量有限、部分关联置信区间较宽、效应量解释需谨慎、独立预测因素外推性有限并需更大多中心前瞻性研究验证、探索性分析未行多重比较校正以避免过多II类错误、维生素D缺乏高发且未能纳入多因素模型可能造成残余混杂。
研究结论部分翻译：总之，当前研究为东南亚首项此类研究。研究人员观察到马来西亚CD儿童BMD降低患病率高，三分之二存在亚理想BMD，三分之一符合低BMD标准。严重生长迟缓和女性性别独立预测低骨密度（BMD Z评分≤?2），而较高疾病活动（wPCDAI）和较低身高年龄Z评分在线性回归模型中与较低BMD Z评分独立相关。在临床环境中，身高年龄Z评分等人体测量指标可作为成本效益较高的分诊工具，在资源受限环境中优先安排患者接受影像检查。未来研究应聚焦于在更大型东南亚队列中确定这些并发症的患病率并验证所提出的筛查切点；建议开展纵向研究评估干预策略改善BMD的有效性。应及时将肌肉骨骼健康筛查纳入PIBD临床指南，以降低发病率并改善儿童生长结局。
