《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：Which Motor Branch to Use? Targeted Muscle Reinnervation for Digital Neuromas: An Anatomical Study
编辑推荐：
背景：指神经损伤后出现的症状性神经瘤常导致持续性疼痛和手部功能障碍。靶向肌肉神经再支配（TMR）通过将再生轴突引导至运动神经分支，是一种颇具前景的治疗方法，但其在手部的成功应用依赖于精确的解剖学知识以及对可牺牲运动靶点的识别。本研究旨在识别并描述手部运动神经分
背景：指神经损伤后出现的症状性神经瘤常导致持续性疼痛和手部功能障碍。靶向肌肉神经再支配（TMR）通过将再生轴突引导至运动神经分支，是一种颇具前景的治疗方法，但其在手部的成功应用依赖于精确的解剖学知识以及对可牺牲运动靶点的识别。本研究旨在识别并描述手部运动神经分支的特征，以指导TMR靶点的优化选择。
方法：研究人员解剖了26只上肢标本，绘制了正中神经和尺神经至鱼际肌、小鱼际肌及蚓状肌的运动神经分支图谱。记录了各分支的解剖走行、长度和直径，并对解剖变异进行了分类。对每个分支的一致性和可牺牲性进行评估，以确定其是否适合作为TMR靶点。
结果：鱼际肌神经支配呈现三种主要分布模式。拇对掌肌（OP）和拇短屈肌（FPB）的运动分支稳定存在且被认为是可牺牲的，而拇短展肌（APB）分支因其在拇指对掌中的关键作用而予以保留。尽管蚓状肌神经支配模式存在一定变异性，但第2-3指蚓状肌的分支可被稳定识别并适合作为TMR靶点。小鱼际肌神经支配呈现两种主要模式，其中小指屈肌（FDM）和小指展肌（ADM）分支被一致识别为靶点。
结论：本研究提供了手部运动神经分支的指别化解剖学信息，可用于指导TMR。对于第1-3指，OP和FPB分支以及第2-3指蚓状肌分支似乎是较有前景的选择；对于第4-5指，FDM和ADM分支是有效的靶点。
论文解读
一、研究背景与意义
指神经损伤或截指术后形成的症状性神经瘤是手外科临床中一个不容忽视的问题，患者常表现为疼痛、感觉异常、感觉减退、冷耐受不良以及神经瘤部位Tinel征阳性。统计数据显示，约18%的指截肢患者和14%的指神经修复术后患者会出现痛性神经瘤。这些症状严重限制手部功能，影响日常生活活动和职业能力。
传统的手术治疗方式主要包括牵引性神经切除术或将神经残端埋入肌肉或骨骼中。这些方法被视为被动性技术，因为它们未能解决神经再生的内在驱动力，也未为神经的有序再生提供通路。研究表明，被动性技术常导致症状持续或复发，牵引性神经切除术后高达15%的指截肢患者出现疼痛复发，25%的患者因再次复发而需要二次手术。
靶向肌肉神经再支配（TMR）作为一种主动性手术技术应运而生。其原理是在切除神经瘤后，将神经近端吻合至邻近肌肉的可牺牲运动分支，使近端神经的轴突能够再生进入运动神经分支，从而提供功能性靶点并降低症状性神经瘤复发的风险。TMR在四肢症状性神经瘤的治疗中已显示出良好疗效，但其在手部的应用面临独特挑战：手部运动分支数量有限，牺牲任一运动分支都可能造成功能性缺损。因此，成功实施手部TMR需要精确掌握邻近运动神经分支的位置以及哪些分支可以安全牺牲的解剖学知识。既往研究主要关注内在肌运动分支作为TMR靶点，而本研究则将鱼际肌和小鱼际肌的运动分支也纳入考量，并特别强调可通过掌侧入路到达的浅表运动分支，以避免深部解剖分离。
二、主要技术方法
本研究为解剖学研究，使用了26只人体上肢标本，标本来源于荷兰法律批准的国家遗体捐献项目，由鹿特丹伊拉斯谟医学中心解剖学系提供。研究人员通过腕管松解术入路解剖正中神经及其至鱼际肌（拇短屈肌FPB、拇短展肌APB、拇对掌肌OP）和蚓状肌的运动分支；通过Guyon管松解术入路解剖尺神经及其至小鱼际肌（小指屈肌FDM、小指展肌ADM、小指对掌肌ODM）的运动分支。尺神经深支的解剖范围延伸至覆盖其上的小鱼际腱弓远端2cm。各运动分支均追踪至运动进入点（MEP），使用数字游标卡尺测量自屈肌支持带（FR）或豌豆骨（P）远侧缘至分支发出点的距离、分支自发出点至MEP的长度以及分支在发出点和MEP处的直径。所有解剖变异均被分类记录，结果以均数和标准差表示。
三、研究结果
鱼际肌的神经支配：正中神经至鱼际肌的神经支配呈现三种主要分布模式。多数标本中，一个主鱼际干支配全部三块鱼际肌（Type 1，12/26，46%）或仅支配OP和APB（Type 2，10/26，39%）。当FPB运动分支不发自主鱼际干时，其从更远侧发出，与拇指桡侧指神经平行走行。最少见的模式为三条鱼际运动分支分别从正中神经桡侧发出（Type 3，4/26，15%）。主鱼际干在86%的标本中于FR远侧缘水平发出。主鱼际干内，OP分支至MEP平均长度14mm，直径1.0mm；APB分支平均长度12mm，直径0.9mm；FPB分支平均长度13mm，直径0.8mm。当分支单独发出时，OP分支自FR远侧平均4mm处发出，APB分支平均13mm处发出，FPB分支平均18mm处发出。
小鱼际肌的神经支配：尺神经至小鱼际肌的神经支配呈现两种主要模式。多数标本中存在一个主小鱼际干支配ADM和FDM（Type 1，18/26，69%），该干恒定支配ADM（18/18，100%），部分情况下也支配FDM（7/18，39%）。在全部26例标本中，尺神经深支均发出运动分支支配FDM和ODM；31%的标本中深支还额外发出ADM分支。主小鱼际干在豌豆骨远侧缘水平发出，其ADM分支至MEP平均长度14mm，直径1.1mm；FDM分支平均长度13mm，直径1.0mm。深支发出的FDM分支位于小鱼际腱弓附近，自豌豆骨远侧平均11mm处发出。
蚓状肌的神经支配：第2指蚓状肌运动分支在全部标本（26/26，100%）中均自正中神经发出，其中85%发自食指桡侧指神经，平均自FR远侧23mm处发出，长度11mm，直径0.9mm。第3指蚓状肌运动分支在81%的标本中自正中神经发出，91%位于第二指总神经分叉近侧。第4指蚓状肌运动分支仅50%自正中神经发出，其余由尺神经深支支配。第5指蚓状肌运动分支在65%的标本中自尺神经浅感觉支发出。
四、讨论与结论
基于解剖学数据，研究人员针对每个手指的症状性神经瘤提出了TMR靶点推荐。对于第1指神经瘤，OP和FPB运动分支是合适靶点：OP分支解剖走行恒定但位置较深，FPB分支位置浅表易于显露但解剖变异性较大。APB分支因在拇指对掌中的关键作用而不可牺牲。对于第2指神经瘤，除OP和FPB分支外，第2指蚓状肌运动分支因在全部标本中恒定存在且直径达0.9mm而成为可靠选择。对于第3指神经瘤，第2或3指蚓状肌分支因位置邻近而可能更优，但需注意这些分支随指深屈肌腱运动而移动的潜在影响。对于第4-5指神经瘤，FDM分支（自尺神经深支发出，全部标本中存在）和ADM分支（自主小鱼际干发出，69%存在）是可靠靶点，两者位置邻近便于术中灵活选择。ADM分支的牺牲通常不会导致功能丧失，因其常接受双重神经支配且功能可由FDM代偿。
本研究的局限性在于缺乏功能预后数据，掌侧吻合部位可能面临机械性疼痛风险，且未纳入骨间背侧肌等替代靶点。研究人员建议术中尽可能将吻合口置于深部以降低机械刺激风险。未来需通过术前术后肌群功能检测来验证各分支牺牲后的实际功能影响，并通过临床研究验证手部TMR的有效性。
研究结论：TMR在症状性神经瘤的治疗中已显示出有效性。在手部，第1-3指症状性神经瘤的推荐TMR靶点为鱼际区的OP和FPB运动分支以及第2-3指蚓状肌运动分支；第4-5指症状性神经瘤的优选靶点为尺神经深支发出的FDM分支和主小鱼际干发出的ADM分支。精确掌握这些运动分支的解剖位置和变异情况对于识别靶点并确定哪些分支可安全牺牲至关重要。
