《Journal of Evaluation in Clinical Practice》：What Happens to the General Practitioner When the Pharmacist Tests for Strep Throat? A Systematic Review of Community Pharmacy Sore Throat Services and Their Consequences for General Practice
摘要
高收入国家的社区药师采用临床评分和快速抗原检测（rapid antigen detection testing）评估咽喉痛，然而从初级保健组织视角出发，此类服务对全科医生（general practitioner, GP）工作负荷、处方行为及安全性的影响尚未得到系统评价。研究人员检索了PubMed、CINAHL、Scopus、Web of Science及Cochrane Library数据库中2006年至2026年2月15日期间发表的关于药房主导的咽喉痛服务及其对全科医生使用影响的原始研究。采用JBI患病率研究关键评估清单（JBI Critical Appraisal Checklist for Prevalence Studies）评估单臂及描述性研究的偏倚风险，采用ROBINS-I工具评估比较性队列研究；采用GRADE系统评估证据确定性。本评价遵循PRISMA 2020及SWiM指南，并在开放科学框架（Open Science Framework, osf.io/tx9y8）上注册。共纳入9项研究（5个国家；超过100,000次咨询），包括1项具有关联数据的比较性队列研究（n = 72,736）、1项中断时间序列研究（n = 27,441）及7项描述性服务评价研究。在比较性研究中，药房在首次咨询时的抗生素提供率为21%，而全科医疗为39%（调整后比值比[adjusted odds ratio, AOR]为0.30，95%置信区间[confidence interval, CI] 0.27–0.32）。各研究中，91%–97%的咨询在药房内完成管理，无需转诊至全科医生。扁桃体周围脓肿发生率在两个场景间相似（0.31% vs. 0.41%；差异无统计学显著性）。抗生素处方及非转诊结局的证据确定性为低，再咨询及安全性结局的证据确定性为极低。异质性排除了荟萃分析的可能性；研究结果按照SWiM指南进行叙述性综合。现有证据提示，药房服务可能减少抗生素处方，并在无需转诊的情况下管理大多数就诊。然而，这一效应究竟反映的是任务再分配，还是同样可部署于全科医疗的快速抗原检测技术，仍未得到解决。此外，药房与全科医疗所管理的人群不具有可比性，因此药房较低的处方率可能部分反映病例组合差异。
评价注册： 开放科学框架（https://osf.io/tx9y8）。
1 引言
急性咽喉痛是全科医生接诊的最常见原因之一，也是初级保健中不必要抗生素处方最主要的来源之一。尽管绝大多数病例为病毒感染，全科医疗中咽炎的抗生素处方率仍然居高不下，在许多高收入国家介于40%至超过60%之间，远超A组链球菌10%–30%的感染流行率。对全科医生而言，每一次咽喉痛咨询虽然单独来看时间短暂，但累积起来却构成沉重负担，消耗了本可用于更复杂临床工作的预约容量，同时加剧了更广泛的抗菌药物耐药性问题。
临床指南推荐将抗生素限制用于确诊或高度疑似链球菌感染的患者，采用经过验证的临床预测规则（如Centor或McIsaac评分），并在条件允许时使用快速抗原检测。荟萃分析已确认快速检测对A组链球菌具有足够的敏感性和高特异性，观察性数据提示在初级保健中系统使用快速检测可能减少不必要的抗生素处方。然而，在大多数医疗体系中，快速检测并未在全科医疗中常规开展，咽喉痛的临床评估主要依赖临床判断。
这一检测-治疗范式并未获得普遍认可，咽喉痛指南的评价研究记录了国际间重大分歧。该范式预设识别和治疗A组链球菌感染具有临床价值，然而抗生素在无并发症咽喉痛中的个体获益有限，仅限于第3天咽喉疼痛的减轻，对发热无影响，而预防风湿热和化脓性并发症的依据主要来自1960年之前的试验及一项1951年的高偏倚风险研究。基于此，比利时、苏格兰以及法国全科医学教师学院科学委员会（CNGE）的指南建议，对于无严重疾病风险的患者，不检测也不治疗无并发症咽喉痛，仅在明确的危险情境下使用抗生素。在这一限制性策略下，比利时2010年至2019年间儿童抗生素处方有所下降，而未出现侵袭性链球菌疾病不成比例的上升。因此，适当的目标究竟是更准确地检测还是更少地检测，仍然存在争议，而这直接决定了如何解读基于检测的药房服务所实现的处方减少。
在此背景下，社区药师主导的咽喉痛检测-治疗服务已在多个高收入国家出现。这些服务在差异化的监管框架下提供结构化临床评分、即时快速抗原检测以及方案化的抗生素供应或转诊，从英国的患者群体指令（patient group direction, PGD）到美国的协作实践协议（collaborative practice agreement, CPA），再到加拿大部分省份的独立处方权。这一演变反映了初级保健中任务再分配的更广泛国际趋势，在劳动力压力和患者期望变化的背景下，医生、护士和药师的各自角色正在被重新审视。
从全科医生的视角来看，核心问题并非药师能否执行快速检测，而是当大量咽喉痛就诊被从诊室分流至药房时，咨询工作负荷、处方模式、转诊流向和患者安全将发生何种变化。重要的是，社区药房服务通常针对经过预筛选的、症状特异性的就诊，而全科医疗处理的是未分化的主诉，面临更广泛的诊断不确定性。药房服务在多大程度上替代而非选择性过滤低复杂性就诊，仍不清楚。这一区分对于解读全科医疗工作负荷的表观减少至关重要。更广泛地说，药房咽喉痛服务对全科医疗的后果尚未得到系统性研究。现有综述侧重于抗菌药物管理或药房服务可行性，未将分析重心放在对全科医疗的后果上。本系统评价的目的因此是评估社区药师主导的咽喉痛服务对全科医生咨询率和抗生素处方的影响，并从初级保健组织的角度描述其安全性和可接受性。
2 方法
2.1 注册与报告
本评价遵循PRISMA 2020和SWiM报告指南，并在开放科学框架上前瞻性注册。
2.2 纳入标准
研究人员纳入了评估社区药房主导的咽喉痛服务的定量研究，这些服务涉及临床评估（伴或不伴经过验证的预测规则）、快速抗原检测和方案化管理。主要结局为对全科医生使用的影响：估计的咨询减少量、转诊、再咨询和替代指标。次要结局包括抗生素处方率、指南依从性、化脓性并发症、患者满意度和可及性。无论比较类型如何，研究均符合纳入条件：具有同期全科医疗组的研究、使用反事实自我报告估计的研究，以及报告全科医生使用数据的单臂服务评价。排除质性研究、叙述性综述、无原始临床数据的成本模型，以及未单独报告咽炎数据的混合感染研究。
2.3 检索策略
研究人员检索了PubMed、CINAHL、Scopus、Web of Science和Cochrane Library数据库，时间范围为2006年至2026年2月15日。检索结合了三个概念组：社区药房/药师（场景）、咽喉痛/咽炎/扁桃体炎/链球菌感染（疾病）和快速抗原或即时检测（技术）。未使用比较组或结局术语作为检索过滤器，以避免降低敏感性。对纳入研究和相关综述的参考文献列表进行了手工检索。
2.4 研究选择与数据提取
两位评审者（L. S.和C. Z.）独立筛选标题、摘要和全文。分歧通过共识或由第三位评审者（M. Fischer）仲裁解决。使用标准化的16表提取表格独立提取数据。共识别出12处提取差异：8处通过共识解决，4处由仲裁解决。
2.5 偏倚风险与证据确定性
偏倚风险评估采用与各研究设计相匹配的两种工具。JBI患病率数据研究报告清单应用于八项单臂和描述性研究，ROBINS-I保留用于唯一的比较性队列研究。两种工具均按研究和按结局应用。证据确定性采用GRADE系统按结局跨证据体评估。
2.6 综合
叙述性综合按结局进行结构化，研究按方法学稳健性排序。对于主要结局（对全科医生咨询的影响），未进行荟萃分析，因为仅一项研究提供了具有调整估计值的同期全科医生比较组，且各研究的结局定义和测量方法差异过大，无法进行定量合并。按照SWiM指南，研究按结局预先分组，并在各结局内按方法学稳健性排序。为评估叙述性结论的稳健性，每项结局应用了两项预先指定的敏感性限制。
3 结果
3.1 研究选择
检索从五个数据库识别出196条记录。去除88条重复后，108条唯一记录经标题和摘要筛选，其中73条被排除。35篇报告获取全文；一篇报告（Koski 2023）经多次尝试仍无法获取。其余34篇报告经资格评估，25篇被排除：14篇因研究类型不符合（质性研究、叙述性综述、社论或经济模型），2篇因发表细节不足（会议摘要或海报），8篇因内容不符合资格标准，1篇因方法学质量。最终纳入9项研究。
3.2 研究特征
九项纳入研究（2016–2025）分别在威尔士（四项）、英格兰（两项）、法国（一项）、美国（一项）和加拿大（一项）开展，涵盖超过100,000次患者咨询。研究设计包括一项具有个体水平数据关联的回顾性比较性队列（n = 72,736）、一项具有中断时间序列分析的横断面研究（n = 27,441）以及七项描述性研究，规模从大范围常规数据横断面分析（n = 11,304）到小型可行性评价（n = 59）不等。所有研究均评价了涉及某种临床评估结合快速抗原检测的社区药房服务，但在临床评分工具、抗生素供应模式和医疗体系背景方面存在显著差异。重要的是，仅一项研究包含具有关联个体水平数据的同期全科医疗比较组。
3.3 偏倚风险
对于八项单臂和描述性研究，总体偏倚风险在两项大型威尔士常规数据研究中为低，四项为中等，一项为中高，一项为高。对于比较性队列，总体偏倚风险为中等。所有研究的主要偏倚来源包括因缺乏对照组导致的混杂、自我报告结局、随访流失率高以及付费服务中参与者的自我选择。
3.4 对全科医生咨询的后果（主要结局）
3.4.1 无需全科医生转诊而完成的咨询
报告此指标的八项研究中，91%–97%的咽喉痛发作在药房内完全管理，无需转诊至全科医生。在比较性队列（n = 72,736）中，建模估计即使在最坏情况假设下，每100名药房患者可减少69次全科医生咨询。在一项试点研究中，邻近全科诊所的咽喉痛咨询率在服务引入后从每1000名注册患者0.71降至0.36，这是本评价中唯一直接测量全科医生咨询量变化的数据，但来自单一诊所在5个月内的观察。反事实自我报告提示72%–93%的药房使用者原本会联系其全科医生，但该范围应谨慎解读。GRADE确定性：低。稳健性评估：将解读限制于比较性研究本身，效应方向未改变；限制于低至中等偏倚风险的研究，确认91%的就诊无需转诊即可管理。结论评估为稳定。
3.4.2 从药房转诊至全科医疗
五项研究报告了药师至全科医生转诊率，范围从6.9%至15.3%（包括在药师不供应抗生素模式下对阳性快速检测的系统性转诊）。在威尔士侵袭性A组链球菌暴发期间，每周咨询量增加约1700次，转诊仍保持在10%以下。症状持续7天或以上的转诊率（14.6%）显著高于较短病程，提示适当的分诊升级。转诊至非工作时间全科医疗（0.5%）和急诊科（0.1%）的情况罕见。值得注意的是，药师检测并紧急转诊了两例会厌炎病例，确认药房路径内的安全网能够识别需要立即医疗关注的就诊。
3.4.3 与全科医生的再咨询
五项研究报告了再咨询率，根据定义、时间框架和测量方法的不同而有显著差异（GRADE确定性：极低）。自我报告率从7天时的3.5%到10–14天时的12.3%不等。在比较性队列中，从关联管理数据测量的再咨询在药房组（28天内21%）高于全科医疗组（7.4%；调整后比值比3.8，95% CI 3.5–4.1）。然而，作者明确承认该差异可能因编码模糊而被高估：同日药房至全科医生接触无法分解，且19%的再咨询药房患者是作为临床路径的一部分由药师转诊的。关键在于，尽管测量的再咨询较高，药房组28天抗生素率仍显著较低（28% vs. 40%；调整后比值比0.44，0.41–0.47）。
3.4.4 稳健性评估
该结论评估为不稳定。唯一的比较性估计（AOR 3.8）可能因编码伪影而被夸大，限制性分析无法解决较高再咨询究竟反映临床失败、计划转诊还是管理编码的问题。
3.4.5 谁使用药房而非全科医生？
多项研究记录了药房服务不成比例地覆盖了全科医疗可及性有限的人群：美国43%的药房使用者没有固定的初级保健提供者，44%在办公时间以外就诊；在威尔士，药房使用者比全科医疗咨询者更集中于社会经济剥夺群体（最剥夺五分位数中54% vs. 43%）。在16个月期间，由全科医生转诊至药房的使用者比例从70%降至49%，而自我转诊相应增加，提示该服务正在逐步绕过全科医生作为初始接触点。在一项采用私人付费模式的英格兰研究中，使用者主要来自最不剥夺地区（55.5%），64.6%在症状出现后至少等待72小时才就诊，与以公共资金资助的威尔士服务中剥夺群体占主导形成鲜明对比。这些模式表明，药房服务服务的不仅是原本会咨询全科医生的患者，还包括那些原本可能延迟就医或前往急诊科的有未满足需求的患者，且筹资模式在很大程度上决定了哪些人群受益。
3.5 抗生素处方
全部九项研究均报告了抗生素数据（GRADE确定性：低）。药房处方率在咽喉痛咨询的9.8%至24%之间，而全科医疗中不使用快速检测的场景为39%–60%。在比较性研究中，抗生素提供的调整后比值比在首次咨询时为0.30（0.27–0.32），在28天内为0.44（0.41–0.47）。临床评分与抗生素供应之间观察到剂量-反应关系：FeverPAIN评分2分时抗生素提供率为11.4%，而5分时为65.3%。值得注意的是，评分2–3分——诊断不确定性最大的区间——占所有抗生素疗程供应的42.7%。加拿大跨省比较显示，药师处方权对阳性快速检测的抗生素提供有显著影响：阿尔伯塔省（药师处方）为73.8%，而要求医生转诊的省份为40.5%。在威尔士侵袭性A组链球菌暴发期间，药房服务在需求压力下维持了适当的处方行为，每100次快速检测抗生素疗程立即减少13.9。使用经过验证的评分时指南依从性较高：96%–100%的快速检测阳性患者接受了抗生素，而快速检测阴性的患者几乎未从药房获得抗生素。一项未使用经过验证的临床预测规则的研究显示，10.4%的快速检测阴性患者在1周内接受了抗生素，强调了结构化临床评估的重要性。一项比较威尔士快速检测路径与英格兰仅FeverPAIN路径的自然实验发现，英格兰的抗生素供应率（69%）显著高于威尔士（24%），表明在治疗阳性策略内，快速检测比单独临床评分供应的抗生素更少。
3.6 稳健性评估
效应方向在两项限制下均保持稳定。比较性研究确认抗生素提供的比值比降低70%（AOR 0.30），低至中等偏倚风险的研究确认21%–24%的处方率并呈现跨FeverPAIN评分的剂量-反应关系。该结局被评估为最稳健的结局。然而，效应方向的一致性并不能消除病例组合混杂，因为每项研究均将自我选择的药房使用者与全科医疗人群进行比较。
3.7 临床安全性
两项研究提供了化脓性并发症数据（GRADE确定性：极低）。在比较性队列中，扁桃体周围脓肿在药房患者中发生率为0.31%（20/6495），全科医疗患者为0.41%（274/66,241）（调整后比值比0.68，0.43–1.1，无统计学显著性）。在试点研究中，服务引入后人群水平扁桃体周围脓肿发病率未增加，并保持在4年基线的95%置信区间内。两例会厌炎病例被检测并适当转诊。没有研究系统收集不良事件。对全科医生而言，这些数据令人安心，但不足以排除临床上重要的安全性差异。
3.8 患者满意度、成本与可及性
三项纳入研究使用未经验证的工具报告了满意度（GRADE确定性：极低）。所有研究中满意度均超过80%，93%–99%的受访者愿意再次使用该服务。不满意集中在加拿大无法直接处方的省份，需要随后就诊全科医生。在唯一一项成本-效用分析中，药房服务在成人中占优势（成本更低，结局相当），在儿童中具有成本效益，在￡20,000每质量调整生命年阈值下具有92%–94%的成本效益概率。
4 讨论
4.1 研究结果总结
本系统评价据研究人员所知是首个从全科医疗后果视角综合药房咽喉痛服务证据的研究。现有证据提示，在这些服务存在的地方，它们在不转诊全科医生的情况下管理了大部分咽喉痛咨询，同时与显著较低的抗生素处方率相关。然而，这一解读的强度受到以下观察的限制：九项研究中仅有一项提供了同期全科医疗比较，且所有关键结局的证据确定性为低至极低。
药房记录的较低抗生素提供主要归因于系统使用快速抗原检测，这是一项在大多数国家全科医疗中尚未常规可用的技术。这一解读需要两项限定。首先，两个场景服务的人群不可比，因此差异不能单独归因于检测路径。其次，对比威尔士快速检测路径与英格兰仅FeverPAIN路径的自然实验仅表明，在治疗检测阳性或高评分患者的策略内，快速检测比临床评分供应的抗生素更少；这并未确立检测是更可取的抗菌药物管理方法。比利时、苏格兰和CNGE推荐的在无并发症就诊中完全放弃检测的限制性策略通过不同途径达到低处方率，而针对这样的基线，检测-治疗服务可能使处方保持不变甚至通过将自限性疾病医疗化而增加处方。药房证据因此说明了某一范式的后果，而非解决了应占主导的范式问题。如果接受检测-治疗范式，为全科医生配备相同的快速检测和方案将有望缩小处方差距；如果采用限制性范式，更关键的问题是无并发症就诊是否应被检测，无论是在药房还是在全科医疗。
两个场景管理的人群不太可能可交换，这限制了处方差异的任何因果解读。分配至药房或全科医疗并非随机。就诊于药房的患者可能是更轻度、更低急性度的群体，链球菌感染的检测前概率更低，而更严重、更复杂或更高风险的就诊更可能到达或被转至全科医疗。与此一致，比较性队列中全科医疗患者的合并症负担（36%）和既往抗生素使用（46%）高于药房使用者。调整后比值比仅解释了测量的协变量；指数就诊的严重程度和检测前概率在很大程度上未被测量，会使比较偏向药房。药房记录的较低抗生素提供因此可能部分或全部反映病例组合差异而非药房路径或快速检测的因果效应。这是适应证混杂，无法通过当前可用的观察性设计解决。
从全科医生劳动力视角看，现有数据提示减少咨询需求的潜力。每100名药房患者减少69次全科医生咨询的保守建模估计将在冬季月份转化为大量释放的容量，而冬季恰是全科医疗压力最大的时期。药房服务不成比例地服务剥夺人群和非工作时间就诊者的观察提示它们也可能有助于减少急性初级保健可及性方面的不平等。然而，这些估计必须谨慎解读：大多数来自自我报告的反事实问题或转诊率，而非来自全科医生咨询量的观察变化。
这些发现还提示药房服务可能不仅将患者从全科医疗分流，还捕获了原本会保持未满足或被转至紧急护理的需求部分。对全科医生而言，这一区分很重要：观察到的药房至全科医生转诊率下降可能既反映低复杂性就诊的替代，也反映先前未满足需求的吸收，对工作负荷规划、健康公平和咨询量数据解读具有不同含义。
药房管理后观察到的较高再咨询率值得细致解读。如结果部分所述，19%的再咨询药房患者是作为临床路径的一部分由药师转诊的，这意味着这些接触的相当部分代表计划随访而非临床失败。此外，同日药房至全科医生接触无法在管理编码中分解，可能夸大了药房再咨询率。关键观察是尽管测量的再咨询较高，药房组28天抗生素率仍显著较低，表明整体护理轨迹并未因再咨询而受损。
更广泛地说，全科医生在初级保健中履行的监管功能远超出个体咽喉痛发作的管理，包括跨提供者协调、纵向随访和未分化就诊中诊断不确定性的管理。这些维度在现有药房咽喉痛服务评价中基本缺失，这些评价主要聚焦于即时临床结局如抗生素率、转诊和并发症。因此，当前证据可能低估了当药房服务承担急性咽喉痛的首诊管理时，全科医疗功能被再分配——而非简单替代——的程度。
4.2 与现有文献的比较
既往出版物从抗菌药物管理、服务可行性或分析质量角度审视了基于药房的即时检测，但均未明确将分析重心放在对全科医生的后果上。一项全科医生观点的质性证据综合发现，药师融入全科医疗在患者结局和实践容量方面被积极看待，但对工作负荷再分配和角色边界的担忧持续存在，与本评价中再咨询数据的模糊性产生共鸣。研究结果也与初级保健任务再分配的更广泛证据一致，护士主导替代研究显示轻微急性疾病的临床结局相当且具有减少医生工作负荷的潜力，药师处方支持已被证明在常规实践中释放大量全科医生容量。初级保健技能组合的演变概念框架提供了有用的视角：如果药房服务管理大部分无并发症咽喉痛就诊而无需转诊全科医生，全科医生的角色可能日益转向管理更可能具有真正临床复杂性的转诊或再咨询患者。这将与全科医疗向初级保健网络内协调和监督演变的更广泛趋势一致，尽管必须承认这一解读超出了当前证据基础能够稳健证明的范围。
4.3 局限性
必须承认若干重要局限性。首先，九项研究中仅有一项提供了具有关联个体水平数据的同期全科医疗比较。大多数证据来自单臂服务评价，其中对全科医生使用的影响是从转诊率、自我报告反事实问题或生态比较中间接推断的。这从根本上限制了因果推断，并反映在GRADE评估中。在单一比较性队列中，非随机分配也引发适应证混杂：更轻度就诊自我选择至药房，测量的协变量不太可能捕获严重程度的全部差异，因此部分或全部处方差异可能归因于病例组合而非药房路径。其次，对于主要结局，干预模式的异质性——不同的临床评分、抗生素供应机制、医疗体系和筹资模式——排除了荟萃分析。
第三，再咨询测量在各研究中在定义、时间框架（7–28天）和方法（自我报告、电话随访、关联管理数据）方面不一致，为这一重要结局产生了不一致的证据基础。第四，安全性数据仅限于化脓性并发症，且不足以检测临床上重要的差异：扁桃体周围脓肿比值比周围的置信区间（0.43–1.1）过宽，无法得出结论。第五，九项研究中有四项来自单一威尔士研究组，在不同时间点评价同一国家服务，试点与较大描述性分析之间存在部分时间重叠。这种集中意味着威尔士研究间结果的趋同反映了一个国家项目内部的队列一致性，而非不同医疗情境中的独立复制，限制了发现的外部效度并反映在GRADE间接性评估中。
预先指定的SWiM稳健性评估表明，两个主要结局（无需转诊完成的咨询和抗生素处方）的叙述性结论在单独限制于比较性研究以及限制于低至中等偏倚风险研究时均保持稳定。相反，再咨询结局评估为不稳定，安全性、满意度和公平性结局因低偏倚风险研究数据不足而无法进行有意义的限制。
第六，多项研究由行业资助或由药房连锁员工开展，引入潜在利益冲突。最后，混合年龄人群（从5或6岁起）和异质性医疗情境限制了发现对任何单一情境的适用性。
更根本的是，现有证据基础的一个关键局限性是大多数研究并非为评价对全科医疗的后果而设计。咨询率、工作负荷分布或纵向护理连续性等结局通常是间接推断而非作为主要终点测量。这反映了初级保健研究中的一个更广泛缺口，即任务再分配的服务评价往往在专业孤岛内进行，而非跨完整患者路径进行。另一个局限性在于各研究间“全科医疗咨询”构成的异质性：管理数据往往无法区分计划转诊、安全网随访和因临床恶化而发生的非计划再咨询，限制了将全科医疗利用作为单一结局的可解读性。未来研究应明确从全科医疗视角设计，将咨询量、处方模式和护理连续性的直接测量作为共同主要结局。
5 结论
使用经过验证的临床评分和快速抗原检测的社区药房咽喉痛服务似乎与显著低于全科医疗的抗生素处方相关，并在无需转诊全科医生的情况下管理超过90%的就诊。然而，这些发现主要来自威尔士的一个国家项目，对其他医疗体系的普适性需要直接评价。现有安全性数据令人安心但效能不足。对全科医生而言，此类服务可能减少高容量、大多自限性疾病状况的咨询负担，同时保留转诊路径。这究竟反映真正的跨专业任务再分配，还是引入了一项在全科医疗中仍未被充分利用的诊断技术，仍不确定。任何处方比较进一步受到场景间病例组合差异以及关于无并发症咽喉痛是否应被检测的未解决分歧的限制。具有同期全科医疗对照、标准化结局定义和充分随访的随机或准实验研究现在是更广泛实施被假设前的明确下一步。
