《Journal of Clinical Anesthesia》：Intraoperative hypotension and postoperative acute kidney injury: Evidence and controversies
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•术后急性肾损伤（AKI）的风险随着术中低血压的严重程度和持续时间的增加而上升。•关于设定更高或个性化血压目标的随机试验并未发现对AKI有保护作用。•观察结果与干预措施之间的差异可能反映了混杂因素或干预措施本身的失败。•绝对阈值、AKI的定义以及患者的风险因素共同解释了这些不同的
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术后急性肾损伤（AKI）的风险随着术中低血压的严重程度和持续时间的增加而上升。
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关于设定更高或个性化血压目标的随机试验并未发现对AKI有保护作用。
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观察结果与干预措施之间的差异可能反映了混杂因素或干预措施本身的失败。
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绝对阈值、AKI的定义以及患者的风险因素共同解释了这些不同的研究结果。
引言
术后急性肾损伤（AKI）是大多数非心脏手术常见的并发症，并且其影响远远超出了术后初期阶段。在一项针对10,000多名患者的前瞻性国际队列研究中，根据《肾脏疾病：改善全球结局》（KDIGO）标准定义的AKI发生在18.4%的患者中[1]。其中三分之一的病例持续时间超过了48小时，且这些患者入住重症监护病房的死亡率更高[1]。共识性定义将手术后7天内发生的AKI称为术后AKI，这种状况与后续的慢性肾病、心血管事件和死亡风险相关[2]。大规模腹部手术术后发生AKI的比例尤其高，这一点在系统评价中得到了证实[3]。
术中低血压（IOH）在麻醉过程中很常见。在一项针对中度至高风险非心脏手术的多中心队列研究中，88%的患者至少经历过一次平均动脉压（MAP）低于65 mmHg的情况[4]。报告的发病率因使用的定义不同而有所差异，在一项早期分析中，不同阈值的估计率范围从5%到99%不等[5]。肾脏依赖于足够的灌注压，正常情况下，肾脏血流量可以通过自身调节机制在较宽的MAP范围内保持稳定[6]。当MAP低于这个范围时，肾脏的氧气供应可能会减少，从而导致肾小管损伤[7]。
术中低血压与术后AKI之间的关系曾经被认为是一种明确的关联，但如今已成为一个尚未解决的临床问题。大量观察性研究一致显示了两者之间的剂量-反应关系，然而关于血压管理的随机试验未能证明相应的肾脏保护效果。本文旨在探讨这一观察结果与干预措施之间差异的原因，以及暴露量量化、AKI定义和患者风险分层如何影响这种理解。本文的主要证据基础是成人非心脏手术；心脏手术作为机制对比参考，有助于解释相关现象，但并不用于支持关于非心脏手术的结论。本文不会重复之前对观察性证据的综合分析，而是重点关注为何在随机试验中难以将可靠的观察性剂量-反应关系转化为实际的肾脏保护效应，以及哪些暴露指标、结果定义和人群特征导致了这种差异。
本综述基于结构化的文献检索。在PubMed/MEDLINE和Embase数据库中进行了两次补充性搜索（最终搜索日期为2026年12月29日）。表1中总结的观察性证据是通过以下检索语句获得的：（“术中低血压”或“平均动脉压”或“低血压”）AND（“急性肾损伤”或AKI或“术后AKI”或“肾损伤”）。表2中总结的干预性和汇总证据是通过以下检索语句获得的：（“术中低血压”或“血压管理”或“血压目标*”或“个性化血压”或“目标导向治疗”或“血管加压药*”）AND（“急性肾损伤”或AKI或“肾损伤”）AND（“随机对照试验”或RCT或“荟萃分析”或“系统评价”）。此外还通过筛查检索到的文章的参考文献列表和相关综述来识别更多研究。选择的研究需与术中低血压与AKI的关系或血压管理干预措施相关。由于本文属于叙述性综述，因此没有进行正式的偏倚风险评估或PRISMA流程图分析。
章节摘要
从固定阈值到时间加权暴露
早期的研究使用固定的收缩压或MAP阈值来定义术中低血压，未考虑低血压的持续时间。这种方法得到的关联结果方向一致，但难以在不同队列之间进行比较。一项针对非心脏手术的大型单中心分析表明，当MAP低于55 mmHg时，AKI的风险开始增加，且随着低血压持续时间的延长（从1分钟增加到20分钟以上），风险进一步增加（OR值分别为1.18，95% CI 1.06–1.31；OR值分别为1.51，95% CI 1.24–1.84）[8]。
随机试验中的个性化血压目标和血管加压策略
提高MAP目标的随机对照试验（RCT）得出了混合的结果，未显示出一致的肾脏保护效果。INPRESS试验将高风险腹部手术患者随机分配到不同的收缩压目标组或标准管理组[33]。该试验报告指出，虽然AKI未被作为独立的主要结局指标，但患者器官功能障碍的综合指标有所改善[33]。另一项针对老年高血压患者的随机试验也发现了类似的结果
绝对阈值与相对阈值及风险分层
绝对MAP阈值与相对于基线的相对下降（即相对于个体自身基线的低血压）具有同等的信息价值，且两者之间没有额外的临床差异或交互作用。一项大型队列研究发现，MAP低于65 mmHg或相对于基线下降20%均与肾损伤相关[44]。相对定义并不优于绝对定义，且两者之间没有重要的临床交互作用
结论
术后AKI会导致长期后果，包括发展为晚期慢性肾病[58]。根据现有证据，可以得出两个结论，但这些结论都受到上述方法学和因果关系的限制。首先，避免长时间的低血压仍然是一个合理的管理原则，特别是当MAP低于60 mmHg时；在高风险患者中，MAP甚至可能低于65 mmHg，因为此时风险会显著增加
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CRediT作者贡献声明
Zha Yi-feng： 负责初稿撰写、方法学设计、数据收集和数据分析。Lu Meng-yu： 负责初稿撰写、方法学设计、数据收集和数据分析。Bao Rui： 负责审稿与编辑、数据收集和数据分析。Bian Jin-jun： 负责审稿与编辑、数据收集和数据分析、概念构思。Wang Jia-feng： 负责审稿与编辑、数据收集和数据分析、概念构思。
资金来源
本文未接受任何外部资助，作者也未声明任何利益冲突。
利益冲突声明
作者声明不存在可能影响本文研究的已知财务利益冲突或个人关系。
Yi-feng Zha | Meng-yu Lu | Rui Bao | Jin-jun Bian | Jia-feng Wang
