《Scientific Reports》：Morphological and permeability changes of the intestine in patients nourished exclusively with parenteral nutrition: a systematic review and meta-analysis
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背景：尽管动物模型证据提示全肠外营养（TPN）可诱导肠黏膜改变，但其对人类的影响尚未明确。为分析TPN相关的人肠黏膜形态学和通透性改变，研究人员按照系统评价和Meta分析首选报告条目（PRISMA）推荐开展了一项系统评价。检索MEDLINE和Embase数据库
背景：尽管动物模型证据提示全肠外营养（TPN）可诱导肠黏膜改变，但其对人类的影响尚未明确。为分析TPN相关的人肠黏膜形态学和通透性改变，研究人员按照系统评价和Meta分析首选报告条目（PRISMA）推荐开展了一项系统评价。检索MEDLINE和Embase数据库自建库至2025年5月，纳入任何疾病接受TPN的成人文献，不限定营养对照。结局指标为肠道形态学和通透性评估。由于设计特征存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分析以综合证据。共识别1071项研究，纳入20项（形态学10项，通透性13项）。合成分析显示TPN后绒毛高度、隐窝深度或黏膜厚度随时间无显著短期变化。与健康志愿者或消化不良患者相比，接受TPN患者的绒毛高度（均数差：-87.51 μm [95%置信区间（CI）：-106.56，-68.46]）和隐窝深度（均数差：-44.48 μm [95%CI：-77.62，-11.34]）显著较低。与基线值相比，TPN期间乳果糖/甘露醇（L/M）比值显著升高（均数差：0.04 [95%CI：0.02，0.07]）；与肠内饮食相比，TPN的L/M比值亦显著较高（均数差：0.03 [95%CI：0.02，0.05]）。总体证据强度为低至中等。临床状态可能影响形态学结局中发现的不一致。观察到通透性改变与TPN之间可能存在关联；但手术和炎症亦可能起作用。这些发现的临床意义以及TPN持续时间和组成的影响仍不明确。PROSPERO注册号CRD42022265814。
研究背景、问题与目的：营养治疗中，肠内营养（EN）和肠外营养（PN）用于防治营养不良及其临床后果。PN适用于口服摄入和EN存在禁忌或不足时，但长期禁食和完全PN与肠黏膜改变相关。动物模型显示，完全PN可增加肠上皮细胞凋亡及肠绒毛和隐窝萎缩，并可能损害肠上皮屏障功能、增加肠道通透性。TPN可能破坏肠道稳态和功能，参与全身炎症反应、降低口服或EN再引入耐受性，并与PN相关肝病相关。然而，动物模型证据能否外推至人类尚不明确。研究人员因此假设TPN期间肠道休息可能与人类胃肠黏膜形态和通透性改变相关，并开展系统评价，评估接受完全PN成人患者肠黏膜形态和通透性，以及口服或肠内饮食再引入时的变化。
关键技术与方法（约230字）：研究人员按PRISMA推荐开展系统评价，方案注册于PROSPERO（CRD42022265814）。检索MEDLINE（PubMed）和Embase（Ovid）自建库至2025年5月31日，纳入英文和西班牙文已发表临床研究，并追溯参考文献。纳入年龄>17岁、完全经肠外途径营养且评估肠黏膜形态和/或双糖试验肠道通透性的成人研究；排除未提供TPN信息及重复发表。由两名研究者独立筛选、提取资料，第三名研究者解决分歧。采用Joanna Briggs Institute清单评估方法学质量，采用GRADE评估证据强度。形态学指标包括黏膜厚度、绒毛高度、微绒毛高度、隐窝深度；通透性指标为尿L/M和/或乳果糖/鼠李糖（L/R）比值。采用随机效应模型进行Meta分析，使用Review Manager V.5.4，评估异质性并开展亚组和敏感性分析。研究样本来源于数据库检索及参考文献追溯的已发表临床研究。
研究结果：共识别1066篇数据库文献和5篇参考文献追溯文献，排除重复253篇，经两阶段筛选最终纳入20项研究，其中10项评估肠黏膜形态，13项评估肠黏膜通透性。纳入研究设计特征异质，样本量较小，随访时间有限。
肠道形态学
全肠外营养期间纵向变化：基于5项报告TPN期间肠黏膜形态随时间变化的研究，个别研究显示绒毛高度、黏膜厚度或微绒毛高度显著下降，但隐窝深度均未显示显著下降。Meta分析显示，TPN期间绒毛高度、隐窝深度和黏膜厚度随时间无显著变化；微绒毛高度因数据不足未能定量合成。
全肠外营养与其他营养方式比较：基于6项比较TPN组与非TPN组的研究，部分研究显示TPN患者绒毛高度和隐窝深度低于消化不良个体。Meta分析显示，与健康志愿者和未接受TPN的消化不良患者相比，TPN患者绒毛高度和隐窝深度显著较低；黏膜厚度和微绒毛高度因数据不足未能定量合成。
口服或肠内营养再引入期间纵向变化：基于3项研究，口服营养或EN再引入后，部分研究显示绒毛高度显著增加，一项研究显示隐窝深度显著增加；一项研究显示EN再引入后黏膜厚度显著增加而微绒毛高度无显著变化，另一项研究未显示黏膜厚度或微绒毛高度显著变化。
亚组分析：按患者类型（手术或非手术）或TPN持续时间（≤10天或>10天）进行形态学亚组分析不可行，原因包括每亚组常仅一项研究、两项研究中一项数据无法合并，或同一队列人群高度异质。
敏感性分析：形态学结果稳健性较差，对排除个别研究敏感；排除高偏倚风险研究后仍呈相同模式。研究设计异质性、结果不一致、质量评估较低及稳健性差提示形态学 findings 证据强度低。
肠道通透性
全肠外营养期间纵向变化：基于12项评估TPN期间肠道通透性的研究，5项显示尿L/M比值显著升高。Meta分析显示，与营养支持前基线值相比，TPN期间尿L/M比值显著升高；一项危重患者研究未显示尿L/R比值显著变化，因数据不足未行定量合成。
全肠外营养与其他营养方式比较：基于7项比较TPN与非TPN组的研究，6项比较TPN与EN或健康对照的尿L/M比值，其中4项显示TPN组显著较高，一项在第4天和第8天显著较高而第14天不显著。Meta分析显示，与肠内饮食相比，TPN患者尿L/M比值显著较高；一项研究显示危重患者TPN组尿L/R比值显著高于EN组，因数据不足未行定量合成。
口服或肠内营养再引入期间纵向变化：基于2项研究，一项未发现EN再引入后平均尿L/M比值显著变化；另一项发现术后TPN逐步转换为EN时平均尿L/M比值显著下降，但仅部分评估患者达到PN脱离。
亚组分析：手术患者（均接受TPN<10天）尿L/M比值合并估计较术前基线显著升高；非手术患者亚组较基线无显著升高，且该亚组TPN持续时间均>10天（范围12–21天），未再按持续时间分层。比较TPN与EN时，手术患者（2项，TPN<10天）和非手术患者（2项，TPN 14天）的尿L/M比值合并估计均显著较高。
敏感性分析：通透性结果在敏感性分析中保持相近，提示结果较稳健；排除高偏倚风险研究后模式相同。比较研究数量少、研究异质、样本量小、部分观察不一致且质量由低至高偏倚风险不等，提示比较和饮食再引入证据强度低、TPN随时间效应证据强度中等。
偏倚风险分析：纳入研究中13项为高偏倚风险，5项为中等偏倚风险，2项为低偏倚风险。
讨论总结：该系统评价总结成人TPN患者肠黏膜形态和通透性改变证据。形态学方面，尽管部分单项研究报告显著差异，定量合成显示短期TPN期间形态学结局随时间无显著变化；TPN患者绒毛高度和隐窝深度显著低于健康志愿者和未接受TPN的消化不良患者。单项研究结果存在分歧，短期TPN可能不引起黏膜萎缩，而评估数月TPN和长期禁食的研究更倾向观察到形态改变；动物模型短期肠内禁食后萎缩结果不能直接外推。TPN与非TPN组差异不能排除基线异质性、患者表型、临床状态或肠腔营养物质存在等因素影响，也不能排除形态学差异源于患者病理生理状态而非TPN内在效应；口服营养或EN对维持肠道完整性和功能的潜在优势亦应考虑。通透性方面，TPN期间L/M比值升高提示通透性改变与TPN可能存在关联，但原始数据多来自异质研究并可能受混杂因素影响。手术患者TPN<10天亚组L/M比值较术前基线显著升高，非手术亚组未观察到此变化；但TPN与EN比较时，手术和非手术亚组TPN患者L/M比值均显著较高，提示手术、TPN与肠道通透性增加之间可能存在关联，EN可能减轻该变化；危重疾病或胰腺炎等全身炎症状态也可能与早期通透性增加相关。双糖试验可提供校正肠转运或肾功能等肠外混杂因素的连续变量，方法学一致性尚可。近期研究关注上皮完整性和细菌易位的血清生物标志物及PN脂质组成，但按PN组成亚组分析因异质性和数据缺乏不可行。研究优势为首次系统评价和Meta分析探讨成人TPN肠黏膜形态和通透性改变全部现有证据；主要局限为研究间显著异质、样本量小、随访短、证据低至中等、未区分TPN特征、通透性文献限于双糖试验、随访短限制短期结论、TPN持续时间变异限制亚组分析且变量混杂。
研究结论（原文结论翻译）：本系统评价全面评估成人接受TPN肠黏膜形态和通透性改变的现有证据。总体证据强度为低至中等。未观察到肠黏膜形态随时间发生短期变化，但TPN与非TPN组间绒毛高度和隐窝深度存在差异。肠道通透性方面，观察到TPN期间尿L/M比值随时间增加，且尿L/M比值较EN更高。尽管研究结果提示TPN与肠黏膜形态和通透性改变之间可能存在关联，但该效应可能受手术或炎症等其他临床状况混杂。值得注意的是，缺乏报告长期TPN使用后形态学和通透性评估数据的研究。需要进一步高质量研究确定形态学和通透性改变是否具有临床意义，例如在TPN后引入EN或口服饮食时，并阐明TPN持续时间和组成可能的影响。
