《Scientific Reports》：Incision orientation and scar formation in the shoulder area: a prospective multicenter study
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专业术语翻译摘要：肩部最佳皮肤切口方向仍存在争议：教科书指南推荐水平切口，而术中捏皮试验提示直立方向更优，且在Langer线、Kraissl线等张力线概念乃至更近期理论之间尚无共识。在这项前瞻性多中心比较研究中，研究人员采用部分随机化和盲法摄影评估，对来自德国
专业术语翻译摘要：肩部最佳皮肤切口方向仍存在争议：教科书指南推荐水平切口，而术中捏皮试验提示直立方向更优，且在Langer线、Kraissl线等张力线概念乃至更近期理论之间尚无共识。在这项前瞻性多中心比较研究中，研究人员采用部分随机化和盲法摄影评估，对来自德国三个中心（2020–2022年）38例患者的44处肩部切除部位，比较了水平、直立和斜行切口后的瘢痕形成情况，并在第3周和第6周使用患者与观察者瘢痕评估量表（Patient and Observer Scar Assessment Scale，POSAS）进行评估。对于主要终点——第6周观察者报告的总体POSAS评分，各切口方向之间未观察到显著差异。在探索性分析中，直立切口在第6周时被患者和观察者评为最优之一，并在厚度、弹性和血管分布方面随时间显示出显著改善，而斜行切口在色素沉着方面显示出显著改善；水平切口未见改善。亚区域分析显示，在外侧与内侧亚区域比较中，直立切口的硬度和厚度评分较高，而斜行切口的总体评分较差。由于主要终点无显著差异，这些探索性发现应被视为产生假设的结果，将直立切口定位为早期瘢痕改善的有前景候选方案，有待在更大规模、检验效能充分的研究中加以证实。
论文解读文章
研究背景与问题：皮肤切口方向的选择直接影响瘢痕质量、伤口愈合及美观与功能结局。经典皮肤张力线概念，如Langer线和Kraissl线，长期指导手术切口设计，二者在肩部区域大体一致。然而，Borges提出的松弛皮肤张力线（Relaxed Skin Tension Lines，RSTL）概念及其推荐的捏皮试验（pinch test）在肩部给出了与传统教科书截然不同的建议：教科书推荐沿肩部轮廓的水平切口，而捏皮试验显示最低张力方向为头尾走向的直立切口。此外，近年提出的生物动力学切除皮肤张力线（Biodynamic Excisional Skin Tension Lines，BEST）和主折叠线（main folding lines）概念则倾向于斜行切口。各张力线理论之间的不一致，尤其在肩部这一解剖复杂区域，导致临床上缺乏明确的切口方向共识。为客观比较不同切口方向对肩部早期瘢痕形成的影响，研究人员设计并开展了一项前瞻性多中心研究。
研究设计与方法：该研究为2020至2022年间在德国三个皮肤外科中心（曼海姆大学医学中心皮肤科、慕尼黑Artemed专科诊所皮肤外科与皮肤科、汉堡Tabea医院静脉与皮肤外科中心）开展的多中心、前瞻性、开放性、部分随机化对照试验，并对客观图像评估设盲。共纳入38例患者的44处肩部皮肤肿瘤切除部位，其中曼海姆中心贡献28处，慕尼黑和汉堡中心各8处。切口方向包括基于教科书建议的水平切口（13处）、基于捏皮试验的直立切口（17处）以及基于BEST和主折叠线原理的斜行切口（14处）。在可行时通过抽签方式随机分配切口方向，若预计张力过大则允许术者覆盖随机结果。所有缺损均采用双层缝合（深部真皮缝合加连续皮肤缝合）。随访在第3周和第6周进行，使用患者与观察者瘢痕评估量表（POSAS）2.0版评估瘢痕。此外，由一名设盲研究者基于匿名化、裁剪后的标准摄影图像进行图像POSAS评估，仅评估血管分布、色素沉着、表面不规则性和总体评分。主要终点为第6周观察者报告的总体POSAS评分。统计方法包括单因素方差分析或秩和方差分析、Dunn事后检验、Mann-Whitney秩和检验以及Wilcoxon配对符号秩检验。
主要研究结果：
1. 总体POSAS评分比较：在第3周和第6周，不同切口方向之间的总体POSAS评分均无统计学显著差异。第6周观察者报告中，直立和斜行切口评分最佳（中位数2），水平切口最差（中位数3）；主要终点两两比较的Hodges-Lehmann中位数差异均为0，95%置信区间较宽。直立切口是唯一同时被患者和观察者评为最优的切口方向。
2. 内侧与外侧肩部亚区域比较：第6周时，患者报告外侧亚区域的直立切口在硬度和厚度方面显著差于内侧亚区域，斜行切口在外侧亚区域的总体评分显著差于内侧。观察者报告显示，外侧亚区域水平切口的厚度评分显著高于内侧水平切口，且其表面不规则性显著高于内侧直立切口。
3. 纵向分析（3周至6周）：患者报告的POSAS评分随时间无显著变化。观察者报告显示，直立切口的厚度和弹性评分在6周时较3周显著改善（配对Wilcoxon检验，p=0.0020和p=0.0078）；6周直立切口的厚度评分显著优于3周斜行切口。设盲研究者评估显示，直立切口的血管分布评分在6周时较3周显著改善（p=0.0142）；斜行切口的色素沉着评分在6周时较3周显著改善（p=0.0098），且6周斜行切口色素沉着显著优于3周水平切口。
结论与意义：尽管主要终点未显示切口方向间的显著差异，探索性分析一致提示直立切口在早期瘢痕改善方面具有潜在优势，包括厚度、弹性和血管分布的显著改善，并同时获得患者和观察者的较好评价。斜行切口亦在色素沉着方面表现出良好趋势，而水平切口未显示明显改善。这些发现将直立切口定位为有前景的假设生成候选方案，提示在肩部这一张力变化复杂的区域，基于捏皮试验的直立切口可能优于传统教科书推荐，但仍需更大样本量、更长随访期和充分检验效能的研究加以证实。该研究强调肩部切口规划需综合解剖、患者感知和瘢痕质量等多维度因素，以实现早期结局优化。
