《Bone Marrow Transplantation》：The role of palliative and supportive care in haematopoietic cell transplantation and cellular therapy. Recommendations from the EBMT practice harmonisation and guidelines committee
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造血细胞移植（HCT）和细胞治疗（CT），包括嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗，为血液系统恶性肿瘤患者提供治愈潜力，但伴随显著的身体、心理、社会和存在性负担。尽管越来越多证据表明，早期整合姑息和支持性照护（PSC）可改善生活质量（QoL）、症状控制、沟通和决策
造血细胞移植（HCT）和细胞治疗（CT），包括嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗，为血液系统恶性肿瘤患者提供治愈潜力，但伴随显著的身体、心理、社会和存在性负担。尽管越来越多证据表明，早期整合姑息和支持性照护（PSC）可改善生活质量（QoL）、症状控制、沟通和决策，其实施仍不均衡且常被延迟。该EBMT实践协调与指南文件通过结构化专家共识过程制定。一个由具备成人及儿童HCT、CT和姑息照护专业知识的临床医生组成的国际多学科专家组开展了针对性文献回顾和讨论，以形成务实、非分级推荐。推荐涉及HCT和CT连续照护中的关键领域，包括症状管理、心理痛苦、移植物抗宿主病（GvHD）、复发、临终（EoL）照护、预立照护计划（ACP）、照护者支持、健康不平等以及医疗卫生专业人员（HCP）因素。证据支持早期、整合式姑息照护以减少症状负担、改善QoL并促进复杂决策。文中提出实用转诊触发因素、纳入患者报告结局（PROs）以及平行计划，以促进及时和公平可及。姑息和支持性照护应系统整合于HCT和CT全程。这些EBMT推荐为支持整体、以人为本的照护和协调临床实践提供框架。
研究背景与问题：造血细胞移植（HCT）和细胞治疗（CT），包括嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗，对多种血液系统恶性肿瘤及非恶性疾病具有已确立且潜在治愈作用，但强化预处理、长期住院、治疗相关毒性和不可预测的临床恶化，给患者和家庭带来显著身体、心理、社会和存在性负担。治愈至姑息连续照护中的转变常呈非线性，部分治疗失败或严重并发症患者可突然进入临终（EoL）阶段，留给临终计划的时间有限。尽管早期整合姑息和支持性照护（PSC）可改善症状控制、心理福祉、决策以及患者和照护者满意度，临床机会仍常被错过，部分原因是对姑息照护（PC）角色认识不确定，导致照护碎片化、期望不现实和沟通不佳。世界卫生组织（WHO）将PC定义为通过预防和缓解痛苦（包括身体、心理社会和精神需求）来改善面临严重疾病患者及家庭的生活质量（QoL）；PC不再仅保留于临终阶段，而日益被视为HCT和CT全程照护的组成部分。该EBMT实践协调与指南文件即在此背景下，采用专家共识方法，旨在明确PSC在HCT和CT中的作用，提出务实、循证、非分级推荐和临床相关转诊触发因素，以促进及时整合和整体、以患者为中心的照护。重要意义在于为协调临床实践、支持全程照护和促进公平可及提供框架。
关键技术方法：该文为EBMT实践协调与指南委员会专家共识指南。国际多学科专家组由成人及儿童HCT、CT和姑息照护领域的护士与医生组成；经初步范围检索确定症状管理、移植物抗宿主病、复发、预立照护计划、健康不平等、照护者支持及医疗卫生专业人员态度与能力等主题；各亚组开展针对性文献检索并单独审阅证据；专家组六次在线会议后于2025年9月举行为期两天面对面共识工作坊；初稿引导讨论并形成非分级共识推荐，缺乏HCT/CT特异数据时参考肿瘤学和PC文献；稿件由患者代表和外部专家审阅。该文未涉及患者样本队列来源。
研究结果：
1. 造血细胞移植与细胞治疗中姑息照护及症状管理的作用：基于症状负担描述、随机试验和文献证据，HCT和CT患者常出现疼痛、黏膜炎、疲乏、胃肠道症状和睡眠障碍，CT还可出现不可预测的细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。随机试验显示早期住院PC可减轻HCT后QoL下降，并在移植后六个月持续改善QoL、情绪、应对和福祉；基线QoL最差和症状负担最高者获益最大。结论是应以需求为基础转诊，整合PSC以改善症状控制、心理痛苦和决策，同时注意镇痛药安全使用。儿童HCT中QoL同样受损，早期PC整合可能通过处理症状和心理社会需求、支持沟通和决策改善QoL。
2. 造血细胞移植与细胞治疗后复发：复发后预后通常较差、治疗选择有限，并伴高症状负担、心理痛苦和治愈潜力下降；治疗常个体化，可在PC同时给予免疫治疗等疾病导向治疗。儿童异基因HCT后复发B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）因有效CT可改善结局，但复发治疗毒性和症状负担增加。结论是PC应与疾病导向治疗并行，关注症状和QoL。
3. 移植物抗宿主病：严重移植物抗宿主病（GvHD）可使治疗目标由治愈转向PC，并带来显著身体和心理负担；文献综述显示多达三分之一患者QoL受损，疾病严重度是主要决定因素。常规美国国立卫生研究院（NIH）共识标准不能完全反映功能影响，患者报告结局（PROs）更能反映患者体验的疾病负担和心理社会痛苦；部分PROs已在慢性GvHD（cGVHD）验证，急性GvHD工具仍有限。移植失败需谨慎管理免疫抑制以平衡毒性和后续治疗；晚期或接近临终时可考虑免疫抑制降阶梯或撤除以控制症状和GvHD相关并发症，并需伦理考量。中重度cGVHD多药共用常见，提示整合PC以优化症状管理、合理化治疗和支持患者家庭。
4. 预立照护计划、照护目标与沟通：预立照护计划（ACP）被定义为支持成人在任何年龄或健康阶段理解和分享个人价值、生活目标和未来医疗偏好的过程；Delphi研究指出定义缺乏共识阻碍进展，并提出ACP应确保人们在严重和慢性疾病期间获得与其价值、目标和偏好一致的医疗照护，并可包括选择和准备可信赖者在其失去决策能力时作医疗决定。血液恶性肿瘤患者较少接受PC且常较实体瘤更晚获得服务，导致更积极和较低质量临终照护；患者重视共享决策和预后信息，但HCT和CT中讨论常延迟。预后不确定使ACP复杂，但开放讨论也可能培育希望；ACP常被误认为等同临终照护，障碍包括预后不确定导致过度治疗以及未处理文化、精神和宗教偏好；系统综述发现认识有限、经济限制、信仰和家庭参与等影响ACP参与。CAR-T路径中早期PC整合可行且有益，可支持症状管理、沟通、ACP和照护转换协调；儿科肿瘤中PC改善QoL、症状控制和家庭支持并减少住院，早期ACP和PC对话使照护与患者目标一致、支持家庭并改善丧亲结局；严重疾病对话虽不同于ACP，可减少临终积极治疗、增加专科PC转诊并增加在家中或姑息机构而非重症监护病房（ICU）死亡。结论是ACP应采用平行计划——抱最好希望并作最坏准备——以诚实、共情沟通和信任为基础，并清晰记录和定期复核。
5. 健康不平等与姑息照护可及性：PSC可改善HCT和CT患者QoL、症状管理和情绪应对，但可及性不平等；种族、社会经济地位和其他社会决定因素相关差异与HCT使用减少、结局较差和PC可及受限相关；少数族裔、基线QoL较低和症状负担较高者可能从早期PC整合获益更多。服务可及性差异持续驱动患者体验不平等；全球社会经济和地缘政治差异阻碍PC可及，资源有限地区存在人力资源短缺、基础设施不足和卫生系统优先度有限，血液学未满足PC需求还因服务认识有限和缺乏输血支持而加剧。解决不平等需要国际合作、政策改革和教育与基础设施投资；临床试验中种族和族裔少数群体代表性不足限制公平可及和推广；单语言患者信息和教育材料进一步限制可及性，需文化适应和翻译。公平可及PC需要社区参与医疗决策、研究和服务的实施，纳入文化价值和偏好可提高可接受性、减少污名和改善参与；将PC整合入初级和社区服务是改善可及和推进全民健康覆盖的可持续公平路径；远程医疗可减少可及障碍，但其效果可能受培训需求和数字素养限制；远程医疗提供的早期PC在改善QoL和症状负担方面与面对面照护相当，可作为减轻差异的策略；数字健康技术和虚拟现实干预等新兴方法可能进一步支持HCT和CT患者需求。
6. 支持照护者：HCT过程给非正式照护者带来显著挑战，影响其身体、心理和经济福祉；照护者常经历高压力和情绪负担，并伴孤立和身份丧失，这些需求显著且持续，强调早期和持续支持的重要性。儿科中父母还面临对健康兄弟姐妹的不足感，临终决策中可能采取以生存为导向的方式，之后对既往决定和孩子痛苦产生怀疑。早期PC整合为患者和家庭提供全面支持；照护者孤独与焦虑、抑郁等心理痛苦增加相关，交通、住宿和食物等自付费用导致的经济负担仍是主要问题。全面教育项目、结构化照护计划和开放、富有同情心的沟通对准备照护转换和共享决策、提高韧性及减少痛苦至关重要。
7. 造血细胞移植、细胞治疗和姑息照护专业人员的态度：研究显示HCT和CT相关医疗卫生专业人员（HCP）总体对PC持积极态度，但整合仍不一致；PC医生调查发现关键障碍包括对PC的误解和缺乏共享照护模式，尽管对更早整合有强烈兴趣；儿科中多数HCT专业人员报告可获得专科PC服务，但转诊率仍低；总体而言，多学科团队态度广泛支持但实践差异持续。HCP在整合PC时面临挑战，影响照护质量和团队协作；当治愈性治疗失败或转向PC时，可能经历道德痛苦和情绪负担。早期PC整合获广泛支持，但因预后不确定、文化因素、治愈导向和缺乏明确转诊触发因素而常延迟；“姑息照护”一词常与临终、恐惧和失去希望相关，负面影响转诊决定；移植和血液学专业人员可能对患者照护有归属感，导致不愿引入PC团队。跨学科团队合作改善工作流程、照护质量和员工参与，移植、营养、护理和PC团队有效协作至关重要；但整合常受缺乏方案、PC服务可及有限和姑息方法培训不足限制。血液恶性肿瘤和儿科肿瘤因独特疾病轨迹和治疗模式需要量身定制的姑息方法，要求PC团队理解以成为有效伙伴。
8. 实施考虑：整合PSC的实施应适配本地资源、专业实践范围和医疗系统；症状评估、沟通和识别未满足需求等基本PSC原则应嵌入HCT和CT团队，复杂或难治需求患者应优先获得专科PSC输入；转诊路径应明确筛查、转诊启动、记录、随访以及PSC最初被拒绝时再参与的责任。中心应评估机构准备度，包括专科PSC可及性、员工培训、多学科协作以及住院、门诊和社区环境间的连续性机制；潜在障碍包括专科PSC可及有限、员工培训不足、专业责任不清、照护路径碎片化以及HCP和患者对PC认知差异；缓解策略可包括本地适配转诊路径、员工教育、共享照护模式、远程医疗和加强与社区服务联系。质量改进应包括监测转诊率、可及及时性、PSC使用、照护偏好记录和PROs；并提出可适配本地组织和资源情境的务实实施路径框架。
讨论与结论：讨论部分强调实施整合PSC需结合本地资源、专业范围和医疗系统，基本PSC原则应嵌入HCT和CT团队，复杂需求者优先专科PSC，并明确筛查、转诊、记录、随访和再参与责任；中心需评估准备度并采用本地适配路径、教育、共享照护、远程医疗和社区联动等缓解策略，以转诊率、及时性、PSC使用、偏好记录和PROs监测质量改进。研究结论译文如下：该EBMT实践协调与指南文件提供关于PSC在HCT和CT中作用的共识推荐，支持HCP提供整体、以患者为中心的照护。推荐强调症状管理和QoL，而非将PC等同于临终照护。这需要文化和组织转变，包括教育临床医生、患者和照护者，将PC重新定位为患者全程照护的组成部分。早期整合PC可降低症状负担和心理痛苦并改善QoL。主动ACP和照护连续性支持以患者为中心的决策和跨治疗阶段更平稳过渡。HCT和CT专科医生应早期整合PC并在照护路径中持续维持，采用平行计划方法。然而，各国组织和报销差异可能限制可及性。为促进公平，JACIE等认证项目应包括整合PSC标准。关键转诊触发因素已总结以指导临床实践和支持服务评价。进一步研究PSC在HCT和CT中的作用对于确保高质量照护至关重要。优先领域包括评估平行计划、ACP、PROs、结构化PC培训、经验证的转诊触发因素、远程医疗模式以及HCT/CT与PC团队之间的协调照护路径等关键干预。未来研究应纳入患者和照护者观点，尤其是服务不足人群，以指导PSC干预的设计、实施和评价。
