艾司氯胺酮作为罗哌卡因神经周围佐剂用于老年髋部骨折手术患者髋关节囊周围神经组（PENG）阻滞的早期恢复质量与镇痛：一项倾向评分匹配回顾性队列研究

《Drug Design, Development and Therapy》：Esketamine as a Perineural Adjuvant to Ropivacaine for Pericapsular Nerve Group (PENG) Block in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Surgery: A Propensity Score-Matched Retrospective Cohort Study

　　

目的：随着全球老龄化，髋部骨折发生率不断增加。研究人员评估了艾司氯胺酮作为罗哌卡因神经周围佐剂用于髋关节囊周围神经组（PENG，pericapsular nerve group）阻滞对老年髋部骨折手术患者早期恢复质量和镇痛的影响。患者与方法：在这项回顾性队列研究（2024年7月至2025年5月）中，纳入252例在全身麻醉下接受髋部骨折手术的老年患者。根据是否使用佐剂，将患者分配至对照组或艾司氯胺酮组。倾向评分匹配产生86对。主要结局为多个术后时间点的15项恢复质量量表（QoR-15，Quality of Recovery-15）评分；次要结局包括感觉阻滞持续时间、睡眠质量、疼痛评分和不良事件。结果：在24和48小时，艾司氯胺酮组QoR-15评分更高（中位差分别为9 [95% CI, 7–11]和4 [95% CI, 2–6]）。感觉阻滞延长（16.51 ± 1.30 vs 10.91 ± 1.26小时；P <0.001）。第1天，睡眠质量和视觉模拟量表（VAS，Visual Analog Scale）疼痛评分改善（均P <0.001），但两项差异均未超过人群特异性最小临床重要差异（MCID，minimal clinically important difference）。首次下床时间更短，术中丙泊酚和瑞芬太尼用量更低（均P <0.001）。衰弱、年龄、焦虑和较高年龄校正Charlson合并症指数（aCCI，age-adjusted Charlson Comorbidity Index）预测不利恢复轨迹。结论：在老年髋部骨折手术患者中，罗哌卡因加入艾司氯胺酮用于髋关节囊周围神经组（PENG，pericapsular nerve group）阻滞改善了24小时恢复质量（QoR-15超过MCID；48小时评分更高但低于MCID），延长感觉阻滞，缩短首次下床时间，并减少术中麻醉药和阿片类药物用量。睡眠和镇痛仅在24小时改善，但未超过人群特异性MCID。在样本量限制内未检测到不良事件差异。在对照组的探索性潜在轨迹分析中，衰弱、年龄、焦虑和较高aCCI预测恢复不良。关键词：艾司氯胺酮；髋部骨折；老年患者；髋关节囊周围神经组（PENG）阻滞

研究背景：髋部骨折是老年人群常见且严重的创伤，随着全球老龄化其发病率持续上升。高龄常合并心血管、呼吸、肾脏等多系统退行性共病，麻醉和手术风险较高；髋部骨折所致剧烈疼痛又影响术后恢复、住院时间和长期生活质量。区域阻滞可提供靶向镇痛、减少阿片类药物并维持循环稳定。髋关节囊周围神经组（PENG，pericapsular nerve group）阻滞可选择性阻滞支配前髋关节囊的关节支，同时保留股四头肌运动功能，有利于加速康复外科（ERAS，enhanced recovery after surgery）。但单次罗哌卡因注射仅提供6–12小时镇痛，而髋部骨折术后疼痛高峰常在24–48小时，存在镇痛空窗并需阿片类药物补救；老年患者对阿片诱导的谵妄、呼吸抑制和肠梗阻尤为易感。艾司氯胺酮为高亲和力N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA，N-methyl-D-aspartate）受体拮抗剂，亚麻醉剂量具有镇痛作用；其作为神经周围佐剂在臂丛和膝关节阻滞中显示可缩短起效、延长镇痛并减少慢性疼痛，但在老年髋部骨折手术PENG阻滞中的作用尚未见研究。已有老年髋部研究仅关注静脉艾司氯胺酮，神经周围艾司氯胺酮作为PENG阻滞佐剂对恢复质量的作用未知。因此，研究人员开展倾向评分匹配回顾性队列研究，评估其对早期恢复质量和镇痛的影响，并作探索性恢复轨迹分析。

研究方法概述：样本来源于徐州仁慈医院2024年7月至2025年5月连续收治的老年患者，纳入252例在全身麻醉联合PENG阻滞下接受髋部骨折手术者，按是否在罗哌卡因中加入艾司氯胺酮分组，采用1:1倾向评分匹配（卡钳0.2倍logit倾向评分标准差）得到86对。主要结局为QoR-15，次要结局包括感觉阻滞持续时间、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI，Pittsburgh Sleep Quality Index）、VAS疼痛评分和不良事件。统计采用广义估计方程（GEE，generalized estimating equations）、Kaplan–Meier与Cox模型、组基轨迹模型（GBTM，group-based trajectory modeling）及贝叶斯信息准则（BIC，Bayesian Information Criterion）选类、单因素和多因素logistic回归、三个敏感性分析模型及最小可检测效应分析。

研究结果：基线特征：经倾向评分匹配后得到86对，匹配后全部协变量标准化均数差（SMD）≤0.1，提示组间基线均衡。临床特征：两组手术类型、血流动力学、手术时间、麻醉诱导及阻滞操作时间、血管活性药支持、液体复苏和失血量相当（均P >0.05）；艾司氯胺酮组术中丙泊酚和瑞芬太尼总用量较低（丙泊酚：189.22 ± 27.64 mg vs 198.44 ± 28.11 mg，P = 0.031；瑞芬太尼：0.393 ± 0.129 mg vs 0.434 ± 0.134 mg，P = 0.037）。术后各时间点恢复质量：GEE显示组别和时间主效应显著（均P <0.001），组别×时间交互不显著；24小时QoR-15中位差9 [95% CI, 7–11]，秩双列相关（r_rb）0.704 [95% CI, 0.531–0.877]，超过MCID 6.0分；48小时中位差4 [95% CI, 2–6]，r_rb 0.355 [95% CI, 0.215–0.495]，仍显著但未超过MCID；72小时中位差1 [95% CI, ?1 to 3]，P = 0.110。24小时身体舒适、心理支持、疼痛和情绪状态优于对照（均P <0.001），身体独立性无差异（P = 0.148）；48小时身体舒适、心理支持和情绪状态仍显著，疼痛及身体独立性无差异；72小时各维度均无差异。感觉阻滞持续时间：艾司氯胺酮组感觉阻滞显著延长（16.51 ± 1.30 vs 10.91 ± 1.26小时，均差5.60小时，P <0.001）；Kaplan–Meier曲线分离（Log rank P <0.001），Cox模型风险比（HR）0.19（95% CI, 0.127–0.286），即阻滞消退风险降低81%。术后睡眠质量与疼痛：24小时PSQI较低（中位4 [IQR, 4–6] vs 8 [IQR, 6–10]，P <0.001），组间差4分，未超过老年髋部骨折患者约4.4分MCID；VAS较低（中位5 [IQR, 4–6] vs 6 [IQR, 5–6]，P <0.001），组间差1分，低于急性术后疼痛1.2–1.6分MCID；48和72小时PSQI与VAS均无显著差异。其他术后结局：48小时内舒芬太尼用量较低（62.34 ± 15.87 μg vs 82.56 ± 19.42 μg，均差20.22 μg，P <0.001）；首次下床时间较短（8.03 ± 2.18 vs 10.11 ± 2.76小时，均差2.08小时，P <0.001）；住院时间无差异（P = 0.650）。不良事件：术后恶心呕吐（PONV，postoperative nausea and vomiting）、高血压、低血压、感染、发热、尿潴留及神经精神不良事件发生率组间均无差异（均P >0.05）。潜在轨迹建模与术后恢复质量轨迹的多变量logistic回归：在对照组中，GBTM识别出有利恢复和不利恢复两条轨迹；单因素筛出年龄、性别、aCCI、既往手术史、术前焦虑、术前睡眠质量和衰弱，多因素分析显示衰弱（OR 5.43；95% CI, 1.05–28.04；P = 0.043）、术前焦虑（OR 3.85；95% CI, 1.01–14.77；P = 0.048）、年龄（OR 1.36；95% CI, 1.14–1.63；P <0.001）和较高aCCI（OR 1.93；95% CI, 1.04–3.58；P = 0.037）为不利恢复轨迹独立预测因素。模型稳健性敏感性分析：24小时艾司氯胺酮显著改善QoR-15（β = 8.50；P <0.001）、PSQI（β = 4.00；P <0.001）和VAS（β = 1.00；P <0.001），模型2和模型3结果一致；48小时QoR-15获益持续（β = 5.00；P <0.001），而PSQI和VAS改善不显著；模型3调整后粗估效应向匹配估计靠近且置信区间重叠，不支持明显残余混杂。

讨论部分总结：作者认为本研究提供初步证据，提示罗哌卡因加入艾司氯胺酮用于PENG阻滞可能改善老年髋部骨折术后24小时恢复，主要信号为短期恢复质量及相关早期结局获益，48小时减弱。24小时QoR-15超过MCID，48小时仍高但低于MCID；24小时睡眠和镇痛虽统计学改善，临床幅度有限。作者讨论提出局部与全身机制：神经周围艾司氯胺酮可能通过阻断外周神经轴突NMDA受体及可能抑制电压门控钠通道增强感觉阻滞；部分药物吸收入血后抑制中枢敏化，术中瑞芬太尼用量减少为其间接指标；全身吸收还可能调节睡眠–觉醒环路并通过镇痛、抗抑郁、抗炎和昼夜节律调节等途径改善睡眠。但作者明确指出未测血浆艾司氯胺酮浓度且无静脉活性对照，该机制应视为假设。安全性方面，术后并发症低且组间无差异，无意外严重不良事件或提示神经损伤的神经不良事件；长期神经安全性数据仍有限。作者指出PENG阻滞保留股四头肌力量有利于早期活动，艾司氯胺酮使感觉阻滞平均延长5.60小时，首次下床缩短2.08小时，48小时舒芬太尼减少20.22 μg，住院时间无差异，需 adequately powered 随机试验确认后方可纳入ERAS路径；PENG阻滞延长时间与Xiang et al报告的约6小时延长接近。轨迹分析所识别的衰弱、高龄、术前焦虑和较高aCCI与既往文献一致，属验证性发现；未作交互分析，高危患者是否更多获益尚不清楚。局限性包括回顾性单中心设计、无先验样本量计算、无随机和盲法、可能存在残余混杂、次要结局把握度有限、不能排除罕见不良事件、轨迹模型外推受限，以及匹配排除80例中两组年龄、BMI和aCCI存在差异，匹配队列可能仅代表原人群一部分。

研究结论（翻译）：在这项倾向评分匹配的老年髋部骨折手术队列中，罗哌卡因加入艾司氯胺酮用于PENG阻滞与更好的24小时恢复质量（QoR-15组间差异超过MCID）、感觉阻滞延长、首次下床时间缩短以及术中麻醉药和阿片类药物用量降低相关。48小时QoR-15评分更高但低于MCID；24小时睡眠质量和镇痛也偏向艾司氯胺酮，但两项差异均未超过人群特异性MCID。在样本量限制内未检测到不良事件差异。探索性轨迹分析中，衰弱、高龄、术前焦虑和较高aCCI预测对照组恢复不良。这些发现需在双盲随机试验中确认后方可整合入ERAS路径。