序贯利多卡因与脂质体布比卡因用于腘窝坐骨神经阻滞在足踝手术中的效果：一项随机对照试验

《Drug Design, Development and Therapy》：Sequential Lidocaine and Liposomal Bupivacaine for Popliteal Sciatic Nerve Block in Foot and Ankle Surgery: A Randomized Controlled Trial

　　

摘要 背景 在足踝手术中，腘窝坐骨神经阻滞（PSNB）后的延长镇痛可能伴随运动功能恢复延迟。序贯使用利多卡因与脂质体布比卡因（LB）的效果，尤其是对早期运动功能的影响，仍不明确。 方法 80例接受足踝手术的成人被随机分配至术前给予1.5%利多卡因（20 mL）继以术后给予0.665% LB（20 mL）组，或术前给予0.5%罗哌卡因（20 mL）组。受试者和结局评估者设盲；阻滞操作者未设盲。对于共同主要比较，采用0–10视觉模拟量表在24小时评估静息痛，并在3小时采用改良Bromage评分评估运动功能。 结果 在完整病例分析中，纳入37例利多卡因-LB组和38例罗哌卡因组受试者。24小时静息痛中位数（IQR）分别为0（0–2）与1（0–3）（差值，?1；95% CI，?3至0；P<0.001）；该差异低于预设的1.5分临床重要性阈值。3小时运动评分为1（1–1）与0（0–0）（差值，1；95% CI，1至1；P<0.001），达到研究定义的1分阈值。探索性比较显示利多卡因-LB组在后期疼痛、24小时补救镇痛和恢复质量以及术后恶心呕吐方面更优。记录到一例可疑局麻药全身毒性事件——术前利多卡因注射后15分钟出现轻度耳鸣；未给予特殊治疗。 结论 与单次注射罗哌卡因相比，序贯利多卡因-LB与更好的早期运动评分和统计学上更低的24小时静息痛相关。疼痛差异未达到预设的临床重要性阈值。功能获益和相对安全性仍未确定。更大规模的多中心试验应评估活动能力和安全性，以及额外阻滞的成本和可行性。

序贯利多卡因与脂质体布比卡因用于腘窝坐骨神经阻滞在足踝手术中的效果：一项随机对照试验的解读

1. 研究背景与问题提出

足踝手术后疼痛可影响患者的舒适度和活动能力。在加速康复外科路径中，多模式镇痛支持术后早期下地活动。超声引导下的区域麻醉，包括腘窝坐骨神经阻滞（PSNB），被用于减少术后疼痛和阿片类药物需求。标准长效局麻药如罗哌卡因和布比卡因在单次注射PSNB中可提供有效镇痛，但也可能延长运动阻滞，造成临床上的重要权衡：更长的镇痛时间可能伴随更慢的运动功能恢复，从而限制下地活动和延迟功能康复。脂质体布比卡因（LB）旨在提供缓释镇痛并可能减少阿片类药物使用，但其起效延迟和早期释放动力学限制了其作为快速、密集手术麻醉的单一药物的适用性。因此，将LB整合入足踝手术区域镇痛方案的最佳方式仍不明确。一种序贯的药理学桥接策略可能解决这一权衡：术前使用快速起效、短效的局麻药提供手术麻醉，术后使用长效脂质体制剂以延长术后镇痛。术前利多卡因可能在其药物清除后使运动功能恢复，而术后LB可能在炎性疼痛期提供后期的镇痛阶段。本随机临床试验评估了与单次注射罗哌卡因相比，利多卡因-LB桥接策略是否能改善两个共同主要结局：24小时静息痛和3小时运动功能。

2. 研究设计与方法

这是一项于2025年2月1日至7月31日进行的随机对照试验，经上海第六人民医院临床研究伦理委员会批准（伦理号2024-228-[1]），并在中国临床试验注册中心前瞻性注册（ChiCTR2500096269）。所有参与者均提供书面知情同意书。纳入标准为年龄18至70岁、美国麻醉医师协会体格状态I或II级、计划在全身麻醉联合PSNB下接受择期足踝手术的成人。排除标准包括对LB、利多卡因或罗哌卡因过敏、喉罩通气禁忌症、局部皮肤感染或凝血功能障碍、体重指数>40 kg/m²、已有下肢感觉障碍、神经系统或精神疾病、神经肌肉疾病、严重全身性疾病或肝肾功能不全、拒绝区域神经阻滞，以及预期手术时间超过2小时。

采用1:1分配序列，由一名主治麻醉医师（W.N.）按入组顺序打开密封的不透明信封并准备研究药物。利多卡因-LB组在麻醉苏醒前接受第二次PSNB；罗哌卡因组不接受假操作。参与者不知晓第二次干预，但阻滞操作者和辅助程序及PACU工作人员无法设盲。结局评估者和收集术后及随访数据的研究人员不知晓分组情况。

对于序贯方案，患者在术前接受20 mL 1.5%利多卡因（300 mg）PSNB，并在术后、苏醒前接受20 mL 0.665% LB（133 mg；江苏恒瑞医药股份有限公司）PSNB。两次注射间隔至少20分钟且未混合。对照组为术前单次注射20 mL 0.5%罗哌卡因（100 mg）PSNB。全身麻醉采用丙泊酚和舒芬太尼诱导，七氟烷维持。术后镇痛标准化为静脉注射对乙酰氨基酚、氟比洛芬酯和曲马多，必要时给予肌注双氯芬酸钠作为补救镇痛。

共同主要结局为术后24小时静息痛（采用0–10视觉模拟量表[VAS]）和术后3小时足部运动功能（采用改良Bromage评分，范围0–3：0=无运动，1=有限运动无阻力，2=保留运动无阻力，3=正常运动）。预设的疼痛临床意义阈值为1.5分，运动阈值为1分。次要结局包括不同时间点的静息和运动痛、运动评分、阻滞起效和感觉消退时间、补救镇痛药使用、恢复质量（QoR-15评分）和患者满意度，以及术后不良事件。

样本量计算基于Bonferroni校正的双侧α=0.025和80%把握度，每组需33例（疼痛）和28例（运动），最终增至每组40例以应对脱落。统计分析采用SPSS 22.0和GraphPad Prism 8.0，仅纳入完整病例，未进行缺失数据敏感性分析。正态分布变量用独立t检验，非正态分布变量用Mann-Whitney U检验，分类变量用χ²检验或Fisher精确检验。

3. 研究结果

患者特征：共筛选108例患者，28例被排除（12例不符合条件，16例拒绝参与）。80例被随机分配，每组40例。因出院导致主要结局数据不完整，利多卡因-LB组排除3例，罗哌卡因组排除2例，最终完整病例分析分别纳入37例和38例。

主要结局：在24小时，利多卡因-LB组的静息VAS疼痛评分低于罗哌卡因组（中位数[IQR]，0 [0–2] vs 1 [0–3]；中位差，?1 [95% CI，?3至0]；P<0.001）。该差异具有统计学显著性，但低于预设的1.5分临床重要性阈值。在3小时，利多卡因-LB组的改良Bromage评分高于罗哌卡因组（1 [1–1] vs 0 [0–0]；中位差，1 [95% CI，1至1]；P<0.001），达到了研究定义的运动替代指标阈值。

次要结局：术后即刻，两组静息和运动诱发疼痛分布存在差异（P<0.001），但两组中位数和中位差均为0。利多卡因-LB组在24小时和72小时的静息和运动痛均更低（P<0.001）。利多卡因-LB组在0、6小时（P<0.001）和12小时（P=0.01）的运动评分更优，但在24小时和72小时无统计学差异。利多卡因-LB组的感觉阻滞消退时间更长（均值[SD]，39.0 [12.0] vs 15.3 [9.6]小时；均值差，23.7小时 [95% CI，18.7至28.7]；P<0.001）。

在最初24小时内，两组补救镇痛药使用分布存在差异（P=0.04）：利多卡因-LB组16/37例（43%）无需补救，而罗哌卡因组为5/38例（13%）。在24小时，利多卡因-LB组的QoR-15评分更高（均值[SD]，121.8 [13.4] vs 113.8 [12.8]；均值差，8.0 [95% CI，2.0至14.0]；P=0.01），但48小时无统计学差异。满意度评分也倾向于利多卡因-LB组（8.8 [1.2] vs 8.1 [1.5]；均值差，0.7 [95% CI，0.1至1.3]；P=0.03）。术后恶心呕吐（PONV）在利多卡因-LB组发生率为8/37例（21.6%），罗哌卡因组为19/38例（50.0%；RR，0.43 [95% CI，0.22至0.86]；P=0.01）。一例患者在术前利多卡因阻滞后15分钟出现轻度耳鸣，被记录为可疑局麻药全身毒性（LAST）事件，未予特殊治疗。

4. 讨论与结论

讨论：与单次注射罗哌卡因相比，序贯利多卡因-LB与更高的早期运动评分和更低的24小时静息痛相关。1分的疼痛差异虽具统计学显著性，但低于预设的1.5分临床重要性阈值。3小时的运动差异达到了研究定义阈值，但该序数评分并未确立活动能力的改善。较低的后期疼痛评分和更长的感觉阻滞消退时间与LB在足踝手术中的持续镇痛效应一致。然而，由于缺乏利多卡因单独组或匹配第二次操作的对照组，本方案比较无法分离LB的增量效应。随着初始利多卡因阻滞消退，运动功能可能恢复，同时LB维持术后镇痛。患者报告的恢复方面，24小时更高的QoR-15和满意度评分提供了早期获益的探索性证据，但48小时无统计学差异，且未证明活动能力改善或持续的功能恢复。较低的PONV发生率需谨慎解读，因为未建立阿片类药物节省机制。关于EXPAREL（脂质体布比卡因），美国处方信息警告与利多卡因局部共用可能导致布比卡因从脂质体中立即释放，并指定至少间隔20分钟。本研究使用了恒瑞制剂，参考产品指南不能确定该制剂或序列的安全性。第二次超声引导阻滞需要额外的时间、人员和资源，其成本和资源使用未被测量。研究存在多项局限性：单中心小样本、主要为拇囊炎切除术患者、排除了5例随机化参与者而未进行缺失数据敏感性分析、操作者未设盲且无假操作、次要分析未校正多重性、运动功能为序数替代指标、未评估直接活动能力、长期功能和住院时间等。

结论：在择期足踝手术后，与单次注射罗哌卡因相比，序贯利多卡因-LB与更好的3小时运动评分和统计学上更低的24小时静息痛相关。疼痛差异未达到预设的临床重要性阈值。活动能力改善和相对安全性仍未确定；更大规模的多中心试验应测量功能结局和危害，以及第二次操作的成本和可行性。