秘鲁前包装警示标签政策背景下2019至2021年间儿童对特定包装食品与饮料摄入量的变化：一项纵向队列研究

《Nutrients》：Changes in Children’s Dietary Intake of Selected Packaged Products Between 2019 and 2021 in the Context of Peru’s Front-of-Package Warning Label Policy: A Longitudinal Cohort Study

　　

摘要 背景/目的：本研究旨在描述2019至2021年间，在秘鲁实施前包装警示标签（Front-of-Package Warning Label, FOPWL）政策的背景下，儿童对若干通常含有高糖、高钠或高饱和脂肪（HFSS）成分的包装食品与饮料类别膳食摄入量的变化。 方法：研究在秘鲁利马四个区开展了一项纵向面板分析。基线数据于2019年通过面对面访谈收集，随访数据于2021年通过电话访谈收集。摄入量采用半定量食物频率问卷（Food Frequency Questionnaire, FFQ）评估，并换算为每日摄入量。能量及营养素估算值（总糖、饱和脂肪酸、钠）依据各研究时段对应的产品标签信息得出。2019至2021年间的变化采用McNemar检验及分位数回归进行分析；所有分析均在Stata v.17软件中完成。 结果：基线共纳入1283名3至5岁儿童的母亲，其中1032名完成了随访（占80.4%）。2019至2021年间，部分类别的消费流行率有所下降，包括早餐谷物及能量棒（由78%降至63%，p < 0.001）和甜点（由50%降至32%，p < 0.001），而其他类别则有所上升。每位消费者每日从食品和饮料中摄入的能量中位数由487.3千卡降至373.2千卡（p < 0.001）。每日总糖摄入量中位数由45.1克降至31.4克，钠摄入量由469.4毫克降至399.4毫克（两者p值均 < 0.001）；饱和脂肪酸摄入量呈小幅下降（由8.4克降至7.0克，p < 0.001）。 结论：在参与研究的儿童中，来自所选HFSS包装产品的估算能量和营养素摄入量总体呈下降趋势，尽管各品类间的变化不尽相同。这些发现记录了FOPWL实施背景下的时间性变化，但无法将政策的贡献与其他同期因素区分开来。

秘鲁前包装警示标签政策背景下2019至2021年间儿童包装食品与饮料摄入量变化研究的专业解读

一、研究背景与问题

全球范围内，非传染性疾病（Non-communicable Diseases, NCDs）如肥胖、2型糖尿病和心血管疾病的发病率持续上升，这一趋势与不良膳食模式密切相关，尤其是超加工食品（Ultra-Processed Foods, UPF）消费量的不断增长。超加工食品是主要由精制原料、食品添加剂和防腐剂构成的工业配方产品，通常缺乏完整或最低限度加工的食品成分。这类产品口感宜人且多为即食食品，其可得性和需求持续增长。泛美卫生组织（Pan American Health Organization, PAHO）的数据显示，2000至2013年间拉丁美洲的超加工食品销量增长了26%，其中秘鲁的人均日销量增幅最大，从2009年的179千卡/人/日增至2014年的207千卡/人/日。

在高收入国家，超加工食品占每日总能量摄入的一半以上，例如美国和英国；在韩国等国家则约占30%。尽管在多数拉美国家，最低限度加工食品和加工食品仍是膳食结构的重要组成部分，但超加工食品的消费量正在快速增长。例如，哥伦比亚超加工食品供能占比从2005年的15.9%升至2015年的19.2%；巴西和智利则分别报告了19.7%（2017-2018年）和28.6%（2010年）的贡献率。这些差异表明拉美各国正处在不同的营养转型阶段。

为应对这一问题，自厄瓜多尔2014年率先实施前包装标签政策、智利2016年推出首个八角形警示标签系统以来，多个拉美国家相继采取了类似的国家政策。秘鲁于2013年颁布第30021号法律《促进儿童和青少年健康饮食法》，规定使用前包装警示标签（FOPWLs）告知消费者产品中总糖、饱和脂肪、钠和反式脂肪是否超过阈值。FOPWL由印在包装正面的黑色八角形白色文字警示标识构成。该政策分阶段实施：第一阶段于2019年6月实施，第二阶段于2021年9月实施更严格的营养素阈值。鉴于该法律旨在保护儿童这一对不健康包装食品营销和可得性尤为脆弱的群体，监测这些实施阶段中的膳食摄入变化对于记录随时间的变化、支持未来政策评估以及制定减少非传染性疾病负担的预防策略至关重要。然而，此前关于膳食摄入变化，特别是来自纵向研究的证据仍然有限。

二、研究目的与意义

本研究旨在描述2019至2021年间，在FOPWL实施背景下，秘鲁儿童对若干通常包含高糖、高钠或高饱和脂肪（HFSS）成分的包装食品和饮料类别膳食摄入量的变化。研究数据来自2019年纳入的3至5岁儿童纵向队列，并在2021年儿童约5至8岁时进行了随访。该研究为政策实施背景下的膳食变化提供了罕见的纵向证据，为决策者了解健康饮食政策及同期社会变化背景下消费如何演变提供了参考。

三、主要研究方法

研究人员采用纵向面板分析设计，从秘鲁利马四个城市区（洛斯奥利沃斯、圣马丁德波雷斯、圣胡安德米拉弗洛雷斯和圣地亚哥德苏尔科）抽取有3至5岁儿童的家庭。基线数据于2019年4至6月通过面对面的家庭访谈收集，由训练有素的营养师实施；随访数据于2021年5至9月通过电话访谈收集。研究共纳入1283名母亲，其中1032名（80.4%）完成了随访。膳食摄入采用自行开发的半定量食物频率问卷（FFQ）评估，涵盖14个饮料类别和17个食品类别，本次分析聚焦于其中7个饮料类别和11个食品类别。FFQ的效度在118名母亲的独立样本中通过与三次非连续24小时膳食回顾的比较进行了评估。能量和营养素摄入量（总糖、饱和脂肪酸、钠）依据超市拍摄的产品标签营养信息构建的食物成分表进行估算，2019年数据用于第一波，2020至2021年拍摄的数据用于第二波。统计分析采用McNemar检验评估消费流行率的变化，采用分位数回归（Stata qreg2命令）评估2019至2021年间每日摄入量、能量和营养素摄入量的中位数差异，标准误按儿童标识聚类以考虑儿童内相关性。

四、研究结果

4.1 HFSS包装产品的消费情况

在FFQ的独立评估中，与24小时膳食回顾的相关性在不同食品和饮料类别间存在差异，总体呈低至中等水平。碳酸饮料和运动饮料、配方奶粉和补充剂以及零食的相关性较高。在消费流行率方面，2019至2021年间，牛奶消费比例从55.5%上升至61.1%（p = 0.003）。早餐谷物和能量棒的消费比例从78.4%降至62.9%（p < 0.001），甜点从49.7%降至31.8%（p < 0.001）。乳制品饮料（90.9%至88.1%，p = 0.019）、配方奶粉和补充剂（16.3%至12.6%，p = 0.006）、咸味饼干（67.6%至61.0%，p < 0.001）以及糖果和咀嚼型糖果（67.6%至62.1%，p = 0.004）也出现小幅下降。巧克力糖果的消费比例从58.7%上升至65.1%（p < 0.001），即食汤从15.2%升至19.2%（p = 0.004），加工肉类从76.9%升至80.7%（p = 0.018）。

4.2 每日摄入量（按体积）

在2019和2021年两个时间点均消费相应类别的儿童中，总体饮料摄入量保持稳定（1425.7毫升对比1432.6毫升，p = 0.850）。然而，水的消费量增加（718.2毫升至900.0毫升，p < 0.001），而乳制品饮料的消费量下降（157.5毫升至126.0毫升，p < 0.001）。总体食品摄入量随时间下降，其中乳制品甜点的降幅最大（17.8克至10.6克，p < 0.001）。然而，即食汤的摄入量显著增加（24.0克至36.0克，p = 0.030）。按社会经济水平分层后，变化的方向和幅度在各组间基本一致。

4.3 每日能量摄入

在消费者中，分位数回归显示2019至2021年间来自HFSS包装产品的能量摄入有所减少。每位消费者每日从评估的HFSS包装产品中摄入的卡路里中位数从2019年的487.3千卡降至2021年的373.2千卡（p < 0.001）。乳制品饮料（?20.8千卡，p < 0.001）、乳制品甜点（?9.9千卡，p < 0.001）和果汁饮料及风味水果饮料（?1.4千卡，p < 0.001）的能量摄入显著下降。相反，甜味糕点及烘焙产品（+10.3千卡，p < 0.001）、即食汤（+7.5千卡，p = 0.027）、加工肉类（+3.9千卡，p = 0.022）和巧克力糖果（+1.7千卡，p = 0.028）的能量摄入有所增加。

4.4 每日总糖、钠和饱和脂肪酸摄入量

总糖摄入量中位数从2019年的45.1克/日降至2021年的31.4克/日（p < 0.001）。钠摄入量也呈适度下降（469.4毫克/日对比399.4毫克/日，p < 0.001）。饱和脂肪酸摄入量总体中位数从8.4克降至7.0克（p < 0.001）。乳制品饮料和乳制品甜点的钠摄入量显著下降，而即食汤和加工肉类的钠摄入量有所增加。

五、讨论与结论

研究记录了2019至2021年间，即秘鲁FOPWL政策第一阶段实施期间，儿童对所选HFSS包装产品消费的变化。总体而言，来自评估的包装产品的能量、总糖、钠和饱和脂肪酸的估算摄入量在两个研究波次之间有所下降。总糖的下降可能部分对应于游离糖摄入的减少，特别是来自含添加糖的饮料类别，这可能代表朝着世界卫生组织关于游离糖占每日能量摄入低于5%的条件性建议的有利变化。然而，这些估算无法直接与建议进行比较，因为研究仅测量了来自所选HFSS包装产品的总糖和钠，排除了其他膳食来源，也未评估总能量摄入。

研究结果与智利队列研究的发现方向一致，但政策设计和实施存在差异：智利在实施警示标签的同时还实施了全面的儿童定向营销限制，而秘鲁的配套措施范围更为有限。值得注意的是，尽管部分HFSS包装产品的消费者比例有所下降，但即食汤、巧克力糖果和加工肉类等类别的消费者数量却有所增加，提示可能存在替代效应。

研究存在若干局限性：膳食摄入由母亲通过FFQ报告，可能存在回忆偏倚和社会期望偏倚；FFQ与24小时膳食回顾的相关性低至中等；营养素摄入量使用食品类别的平均值而非产品特定信息进行估算；数据收集方法在两次波次间不同（面对面对比电话访谈）；随访期间恰逢COVID-19疫情，儿童居家隔离可能影响膳食摄入；失访与母亲教育程度相关，可能引入选择偏倚；鉴于观察性设计，无法对政策影响做出因果推断。

研究结论指出，这项前后对照研究提供了2019至2021年间利马儿童在秘鲁FOPWL实施背景下对所选HFSS包装产品消费变化的纵向证据。能量、糖、钠和饱和脂肪酸摄入量出现适度下降，多个包装食品和饮料类别的消费量也有所减少，但鉴于研究设计和同期发生的更广泛背景变化，这些变化不能归因于特定的监管措施。然而，部分类别的持续高摄入和增长表明变化并非在所有评估的食品类别中均匀一致。消费持续或增长的类别应优先纳入监测和进一步研究，以确定产品替代、可得性、价格、消费者偏好和对FOPWL响应性的作用，然后再制定补充干预措施。未来评估应评估整体膳食，纳入其他年龄组，并采用重复测量的长期随访，以确定膳食变化是否持续、是否超出所评估的包装产品类别，或在政策实施的后续年份中如何演变。