《International Journal of Molecular Sciences》：Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Chronic Plantar Fasciitis Compared with Other Conventional Treatments (Corticosteroids and Shockwave Therapy): A Systematic Review
足底筋膜炎是一种足底筋膜的退行性疾病，其特征为胶原纤维变性、基质（细胞外基质）蛋白增加、局灶性成纤维细胞增殖及血管化增强；病程持续≥3个月即视为慢性，约影响总人口的10%。本综述比较了富血小板血浆（PRP，一种自体来源的生长因子制剂）、皮质类固醇（CS）注射（通过抗炎机制发挥作用）以及体外冲击波疗法（ESWT，通过机械转导发挥作用）的疗效。研究方案在开放科学框架（OSF）注册库中进行了回顾性注册，检索了PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science、Cochrane Library和Dialnet数据库中2020年1月至2026年9月发表的关于PRP与CS和/或ESWT治疗成人慢性足底筋膜炎的对比研究。筛选由两名评审人员独立进行。由于各研究在结局量表、时间点和报告方式上存在异质性，不适合进行定量合并，因此研究人员按比较对象和随访期对结果进行了叙述性综合。共纳入22项原始研究（1915例患者）：其中20项比较了PRP与CS，2项比较了PRP与ESWT。短期（≤6周）PRP与CS的比较结果不一致，部分研究支持CS。自约3个月起，多数研究报告PRP组疼痛（视觉模拟量表）更低、功能（美国骨科足踝协会评分（AOFAS）、足踝功能测量量表（FAAM）、足功能指数（FFI））更佳，且超声测量的足底筋膜厚度减少更显著；3项研究发现两组无差异或支持CS。2项比较PRP与ESWT的研究结果不一。现有证据提示，PRP在中期至长期疼痛和功能改善方面可能优于CS注射，而短期结果不一致。PRP与ESWT比较的证据尚不足以得出结论。根据推荐评估、发展和评价分级（GRADE），长期疼痛和足底筋膜厚度证据质量为低，其余结局及与ESWT比较的证据质量为极低。
论文主体内容总结
1. 引言
足底筋膜是起自跟骨结节、分为内侧束、中央束和外侧束的致密规则排列的结缔组织结构，其中中央束最大、最厚且最坚韧。该筋膜主要由沿近端-远端方向排列的I型胶原纤维构成；在纤维束改变方向处，III型胶原和富含透明质酸的疏松结缔组织使纤维束得以滑动。筋膜内含有游离神经末梢及Ruffini小体和Pacini小体，赋予其本体感觉功能。尽管筋膜周围存在筋膜周围血管丛，但其属于低血管化结构，距近端附着点1–2 cm处存在灌注最低的临界区，使其易于发生退行性疾病。
在功能上，足底筋膜支撑并维持内侧纵弓，参与两种生物力学机制。在绞盘机制中，足趾（尤其是拇趾）背伸使筋膜缠绕近节趾骨，缩短其起点与止点之间的距离，抬高足弓并增强足部刚性以助力推进。此外，筋膜还充当弹性弹簧：站立期足部负荷时足弓受压、足部延长，筋膜被拉伸并储存弹性势能，足部卸载时释放大部分能量以辅助蹬离。
足底筋膜炎指足底筋膜的病变，表现为胶原纤维变性、基质蛋白分泌增加、局灶性成纤维细胞增殖及血管化增强；症状持续≥3个月即视为慢性。当受累组织显示极少或无炎症细胞、以进行性退行性过程为主时，该病被称为足底筋膜变性病。组织病理学研究未在慢性病例中显示明确的炎症过程，而是退行性改变，这催生了更宽泛的术语"足底筋膜病变"，并对单纯抗炎治疗的合理性提出质疑。
足底筋膜病变是门诊诊疗中最常见的足跟痛病因，约影响总人口的10%，全球约7.9亿人，45–64岁为发病高峰，跑步者中患病率高达17.5%，并带来显著的经济负担。其病因是多因素的，归因于筋膜的重复性微创伤，内在因素（女性、年龄、体质指数>25 kg/m2、扁平足或高弓足、腓肠肌-比目鱼肌缩短、下肢不等长、跟垫萎缩、踝背伸减少、距下关节旋前增加及胫骨或股骨扭转增加）和外在因素（鞋具、活动水平、创伤和地面特性）均可促进其发生。临床上表现为静态后运动障碍：筋膜起点处跟骨内侧下方的锐痛，出现在晨起第一步或休息后，行走后减轻，但长时间站立或过度活动后可能加重。诊断主要依靠临床，通过被动伸趾时压迫筋膜起点诱发疼痛来确认。当诊断不确定或疼痛持续4–6个月时，建议进行影像学检查；超声是最有效且最具成本效益的检查，支持性发现包括足底筋膜厚度（PFT）>4 mm、低回声区、筋膜周围积液及纤维状模式消失。
该病有多种治疗方法。局部皮质类固醇（CS）注射是最常用的方法之一：合成糖皮质激素通过抗炎作用提供快速疼痛缓解，但其使用与跟垫萎缩和足底筋膜断裂等并发症相关。体外冲击波疗法（ESWT）通过传递短时高能声学脉冲，经机械转导在组织中诱导生物学效应。其作用机制尚未完全阐明，已提出四个阶段——物理阶段（细胞外空化、膜通透性增加和电离）、物理化学阶段（自由基扩散）、化学阶段（细胞内反应和分子改变）和生物学阶段——最终产生抗炎、镇痛和新生血管效应，增加生长因子释放并刺激组织再生。
富血小板血浆（PRP）是一种自体生物疗法：从患者自身静脉血中采集，加入抗凝剂后经一次或两次离心将血小板浓缩于血浆组分中，随后可经化学（如氯化钙或凝血酶）或物理方式激活，或以非激活形式注射入软组织。经适当制备后，其血小板浓度可达健康个体基线值（150,000–400,000血小板/μL）的五倍。血小板α颗粒释放细胞因子和生长因子——如转化生长因子β（TGF-β）、血小板衍生生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、胰岛素样生长因子1（IGF-1）、肝细胞生长因子（HGF）和基质细胞衍生因子1α（SDF-1α）——这些因子调控细胞增殖与分化、趋化、胶原稳态和血管生成。因此，其主要作用包括调节炎症、加速软组织再生与修复以及刺激血管生成。
然而，PRP的制备和激活尚无标准化方案，且既往多数荟萃分析仅涉及单一比较，如PRP对比CS或CS对比其他干预，而近期比较PRP与ESWT或多种方式的荟萃分析仅合并了随机试验。本综述的新颖之处在于以最新对比研究（2020–2026年，其中9项发表于2025–2026年）更新了上述证据，并在单一基于PRISMA的综合中同时纳入PRP与CS及ESWT的比较，重点关注疼痛、功能和超声PFT随时间的反应轨迹，以期为每种治疗提供适应证。因此，本系统综述旨在比较PRP与CS及ESWT在慢性足底筋膜炎中短期、中期和长期疼痛、功能及PFT方面的疗效。
2. 方法
2.1 方案、注册与伦理
本系统综述按照PRISMA 2020声明进行实施和报告。研究方案在更新检索、筛选和数据提取之前在OSF注册库中进行了回顾性注册。由于本研究是对既往已发表数据的系统综述，不涉及从人类受试者或动物中收集新数据，因此无需伦理批准。
2.2 纳入标准
根据PICOS框架定义纳入标准。纳入标准包括：人群为临床诊断为慢性足底筋膜病变（症状≥3个月）的成人（≥18岁），伴或不伴既往保守治疗；干预为自体PRP局部注射，不限制备方法、注射次数或引导方式；对照为局部CS注射和/或ESWT；结局以疼痛（VAS）为主要结局，功能（AOFAS、FFI、FAAM）、PFT、不良事件或复发为次要结局；研究设计为随机对照试验（RCT，主要分析）或具有同期对照的非随机对照研究（单独分析）；全文发表于2020年1月至检索日期。排除标准包括：其他原因所致足跟痛、急性病例或既往接受过足底筋膜手术；PRP非干预措施之一，或PRP与对照组未接受的另一主动联合干预联用；无合格对照；单臂研究、病例系列、病例报告、叙述性综述和系统综述、信件、社论、会议摘要以及动物或尸体研究。检索获得的系统综述和荟萃分析未纳入综合，仅用于在第3.5节中提供背景。
2.3 信息来源与检索策略
于2026年9月20–21日检索了五个数据库：PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science核心合集、Cochrane Library和Dialnet，检索2020年1月至检索日期发表的文献。检索式采用基于PICOS的结构，结合受控词表（MeSH）和自由文本词，涵盖疾病、PRP和对照（CS和ESWT）；各数据库的完整检索式及确切检索日期见补充表S1和注册方案。检索限于2020年1月以来的研究，以更新既往系统综述和荟萃分析所综合的证据，后者纳入了更早的试验。因此，本综述应视为近期证据的更新而非所有已发表试验的全面综合，其发现与既往综述在第3.5节中进行了比较。
2.4 研究筛选
文献导入Zotero并进行去重。两名评审人员使用Rayyan独立、盲法进行标题和摘要筛选，此前对50条随机选择的记录进行了校准预试验。任一评审人员选中的记录进入全文评估；分歧通过讨论解决，必要时由第三名评审人员裁定。共识别355条记录：PubMed/MEDLINE 74条、Scopus 100条、Web of Science核心合集103条、Cochrane Library 69条、Dialnet 9条。去除148条重复后，207条记录经标题和摘要筛选，其中117条被排除。90篇全文经资格评估，68篇被排除，包括2篇带荟萃分析的系统综述，因不符合预设设计标准而未纳入综合，仅在第3.5节中考虑。其余66篇因干预不当（27篇）、对照不当（19篇）、人群不当（13篇）或定量结局数据不足（7篇）被排除。最终纳入22项原始研究。
2.5 数据提取与综合
使用标准化表格提取研究设计、样本量、比较、结局指标、随访时间点及结果（原始作者报告的均值、标准差和p值）。由于各研究使用不同的结局量表和随访时间点，8项研究仅以摘要形式报告结果而无均值和标准差，且PRP、CS和ESWT方案差异较大，因此未进行定量荟萃分析。结果按比较对象（PRP vs. CS；PRP vs. ESWT）、结局（疼痛、功能、PFT和不良事件）和随访期进行叙述性综合，随访期定义为短期（≤6周）、中期（>6周至<6个月，通常为3个月）和长期（≥6个月）。
2.6 证据质量
使用GRADE方法对每个比较、结局和随访期的证据质量进行评级，并针对无单一合并效应估计的综合进行了调整。以RCT为主的证据体初始为高质量，基于非随机研究的证据体初始为低质量，并因偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚而降级。证据质量分为高、中、低和极低，并以证据总结表呈现。
3. 结果与讨论
3.1 纳入研究的特征
22项纳入研究包括13项RCT和9项非随机对比研究，共1915例患者（每项研究32–230例）。20项研究（1788例患者）比较了PRP与CS，2项（127例患者）比较了PRP与ESWT。所有22项研究均使用视觉模拟量表（VAS）评估疼痛；13项使用AOFAS评分评估功能，4项使用FFI，3项使用FAAM；4项评估PFT。随访期为15天至2年，22项研究中有19项最终随访为6个月（24周）。
关于慢性病程标准（≥3个月），12项研究满足该标准。7项研究使用更短的阈值：足跟痛超过4周或6周、症状超过2个月，或保守治疗失败至少2个月或6周。3项研究未说明标准。PRP方案在采血量、离心方法（单次、双次或三次离心）、获得或注射体积（2–5 mL）、注射次数（一次或三次）和影像引导（超声或触诊引导）方面存在差异，3项研究未报告PRP制备方法。仅1项研究报告了相对基线的血小板浓度，均未报告白细胞含量或激活方式。多数CS方案使用甲泼尼龙，多为40–80 mg，1项研究使用曲安奈德。
3.2 PRP对比CS
3.2.1 疼痛
短期（≤6周）结果不一致。部分研究发现CS在6周和12周疼痛更低，另有研究在15天时未发现差异，还有研究报告PRP在2周和4周疼痛更低。自1个月起，多数研究支持PRP。Kumar K.等人在1个月、3个月和6个月观察到PRP组VAS评分更低；Sathyendra等人在1至6个月报告PRP组缓解显著更大；Shah等人在12周发现PRP组疼痛更低；Kamala和Hanumantharaya报告PRP自6周起显著缓解，并在3个月和6个月维持，改善程度显著大于CS组。在6个月（24周）时，多项研究报告PRP组VAS评分更低，包括Khurana等人、Prakash和Kumar、Sharma R.等人、Yadav等人以及Priyam等人（该亚组最大样本，230例患者）。Vellingiri等人也报告PRP在6个月时具有优势。另有8项仅以摘要形式报告的研究描述了早期CS优势后PRP在中期至长期占优的模式。
3.2.2 功能
功能结局呈现相同模式。Khurana等人报告6个月AOFAS评分PRP组为95.09±4.60，CS组为85.96±5.34。Prakash和Kumar的研究中，PRP自12周起超越CS，6个月时差异扩大。Sharma R.等人发现6个月AOFAS为86.04±7.45对81.23±9.60，Shah等人在12周报告PRP组FAAM显著更高。
3.2.3 足底筋膜厚度
PFT在PRP组较CS组下降更显著。Prakash和Kumar报告PRP组从5.76±0.65 mm降至3.32±0.44 mm，CS组从5.65±0.62 mm降至3.73±0.65 mm；Sharma R.等人在6个月时PRP组PFT更低。
3.2.4 满意度与不良事件
Priyam等人报告PRP组患者满意度为85%，CS组为65%。Vellingiri等人观察到PRP组2例患者出现并发症（浅表感染），CS组10例（5例浅表感染、3例皮肤色素脱失、2例脂肪垫萎缩）。
3.2.5 不一致结果
并非所有研究均支持PRP优势。Tabrizi等人在肥胖患者中发现CS组结果显著更好，Kumar N.发现各随访点两组无显著差异。
3.3 PRP对比ESWT
Pandey等人进行了一项72例患者的RCT，比较ESWT与PRP，使用VAS、AOFAS和超声PFT，随访第15、30和90天。基线VAS具有可比性。第15天ESWT组疼痛更低；第30天两组相当；第90天PRP组疼痛明显更低，PFT和AOFAS呈现类似模式。Alessio-Mazzola等人进行了一项55例患者（24例运动员）的回顾性研究，最短随访2年，发现超声引导PRP与聚焦ESWT在VAS和FFI方面无显著差异，但ESWT组失败率更高（无统计学意义）且需要更多随访次数，PRP治疗的运动员重返运动显著更快。
3.4 证据质量
根据GRADE，PRP对比CS的长期疼痛和PFT证据质量为低，短期和中期疼痛、功能及不良事件为极低。PRP对比ESWT的证据质量为极低。偏倚风险因非随机和回顾性设计、小样本及仅以摘要形式报告结果而被评为严重。不精确性因无法计算合并估计且样本较小而被评为严重。间接性未评为严重，尽管多项研究无法确认≥3个月的慢性病程标准。因小样本阳性研究占主导而怀疑存在发表偏倚。
3.5 结果解释及与既往综述的比较
在PRP与CS的比较中（22项研究中的20项支持），观察到一致的时间依赖性模式：自约3个月起，多数研究报告PRP组疼痛更低、功能更佳且PFT减少更显著。短期结果不一致：部分研究支持CS，2项研究在15天时未发现差异，2项研究自2周起支持PRP。PRP与ESWT比较的证据明显更有限，仅依赖2项结果混合的原始研究。两种证据基础不等同，PRP与ESWT的结论应视为初步。
这些发现可能与每种治疗的不同作用机制有关，尽管纳入研究未评估这些机制。CS通过抗炎机制发挥作用，这可能解释了部分研究中观察到的早期镇痛效果；然而，组织病理学研究未在慢性足底筋膜病变中显示明确的炎症过程，而是退行性改变，这可能解释了其获益不能持续的原因。PRP则递送刺激细胞增殖、胶原稳态和血管生成的生长因子，为较慢但更持久的效果提供了生物学依据。然而，纳入研究均未直接评估组织修复：所测量的结构结局为超声PFT，PRP组观察到的PFT更大程度减少应解释为影像学发现而非组织修复的证据。
这些发现与既往系统综述和荟萃分析大体一致。Fei等人得出结论，PRP在中期随访中缓解疼痛和改善足踝功能方面优于CS，短期无显著功能差异。Seth等人报告PRP在3个月和6个月VAS评分优于CS，而AOFAS评分差异仅在6个月出现；他们还发现ESWT在6个月优于CS。Aleid等人在599例患者中得出结论，PRP在改善功能方面有前景，可能比CS提供更大的疼痛缓解，且CS的功能获益不能随时间维持。Pe?a-Martínez等人在1109例患者中发现，CS注射在减少PFT或缓解疼痛方面未提供优于其他常见干预的结果。
关于ESWT，Pandey等人观察到ESWT在第15天的早期优势，这可能反映其镇痛效果，随后PRP在第90天占优，而Alessio-Mazzola等人的回顾性研究在最短2年内未发现主要总体结局指标存在显著差异，尽管PRP治疗的运动员重返运动显著更早。两项未纳入本综合的RCT荟萃分析提供了额外背景。Daher等人（6项RCT；214例PRP和218例ESWT患者）发现PRP在VAS和PFT方面有统计学上更大的改善，尽管疼痛差异未达到临床显著性。Herber等人（21项RCT；1356例患者）发现PRP的VAS改善显著大于ESWT；PRP在AOFAS评分上比CS改善更多，但未超过ESWT，且在FFI或PFT减少方面PRP、CS和ESWT之间无显著差异。这一最后发现与原始研究及Daher等人的结果形成对比，因此PFT结果应谨慎解释。
不一致结果也值得评论。Tabrizi等人报告的CS优势在肥胖患者中观察到，而体质指数>25 kg/m2是足底筋膜病变的公认危险因素；体重是否改变PRP反应值得专门研究。在安全性方面，PRP报告的局部并发症少于CS，与CS注射后描述的脂肪垫萎缩和筋膜断裂一致。
一个重要考虑是PRP并非统一干预。血小板浓度、白细胞含量（富白细胞或贫白细胞PRP）、注射体积、激活方法、注射次数和间隔、制备方法及超声引导的使用在各方案间差异很大，本综述未分析这些特征。因此，研究结果不能归因于特定PRP制剂或给药方案，这限制了其直接临床应用性。
鉴于上述注意事项和低证据质量，PRP可考虑用于保守治疗失败且寻求持续中期至长期改善的慢性足底筋膜病变患者。ESWT相对于PRP的地位无法根据现有证据确定。
3.6 局限性与建议
本综述存在若干局限性。纳入研究在PRP制备和给药、CS药物和剂量及ESWT参数方面存在差异，许多研究未详细报告这些特征；各研究在样本量、结局量表和随访时间点方面存在异质性，无法进行定量合并；未使用验证工具进行正式的研究层面偏倚风险评估，偏倚风险仅在GRADE评级中考虑；缺乏合并也排除了森林图和异质性及发表偏倚的统计评估；仅2项原始研究比较了PRP与ESWT，其中1项为回顾性研究；8项研究仅以摘要形式描述；检索限于2020年以来的研究，早期试验未纳入综合，研究结果补充而非取代早期综述；22项研究中有10项无法确认≥3个月的慢性病程标准，尽管排除它们不会改变PRP与CS长期发现的方向；证据质量为低或极低；方案为回顾性注册。
对未来研究的建议包括：需要充分把握度、多中心、前瞻性注册、盲法结局评估和意向性分析的前瞻性RCT，特别是PRP与ESWT的比较；研究应仅纳入症状至少3个月的患者并报告平均症状持续时间和既往治疗；PRP应详细描述——采血量、离心方案、血小板浓度、白细胞含量、激活、注射体积、注射次数和间隔及影像引导——同时报告CS药物和剂量及ESWT设备、能量通量密度、脉冲数和次数；应使用核心结局集，包括VAS、验证的足功能评分和超声PFT，在预定时间点（6周、3、6和12个月）报告均值和标准差以利于未来荟萃分析；最后，可能反应不同的亚组（如肥胖患者和运动员）值得专门评估，成本效益和长期复发亦然。
4. 结论
对于PRP对比CS（20项研究，其中12项为RCT），PRP自约3个月起与更低疼痛、更好功能和超声足底筋膜厚度更大程度减少相关，而短期（≤6周）结果不一致，部分研究支持CS。对于PRP对比ESWT（2项研究，1项为回顾性），证据不足以得出结论。由于长期疼痛和足底筋膜厚度证据质量为低，其余结局为极低，且PRP方案差异较大，这些发现应谨慎解释，并需在标准化方案和长期随访的精心设计试验中加以确认。
