P-GRISS综合干预方案对重症监护病房医疗相关感染和脓毒症管理的影响：一项回顾性前后对照研究

《Antibiotics》：Intestinal Colonization by Carbapenem-Resistant Gram-Negative Bacteria Harboring Carbapenemase and/or AmpC β-Lactamase Genes in Hospitalized Dogs and Cats in Brazil

　　

医疗相关感染（Healthcare-Associated Infections，HAIs）是入住重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）的危重患者发病率和死亡率的主要原因之一。多重耐药（multidrug-resistant，MDR）、广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）和全耐药（totally drug-resistant，TDR）微生物的不断蔓延，使得脓毒症和脓毒性休克的临床管理日益复杂。目的：研究人员开展了一项非对照的回顾性前后对照研究，比较了在实施P-GRISS方案（Prevention and Rapid Management of Infections and Sepsis，感染与脓毒症预防和快速管理）前后入住ICU的患者情况；该方案基于四项综合策略：环境预防、微生物组修复、快速床旁分子诊断和早期目标导向抗菌治疗。方法：研究人员于2015年1月1日至2019年3月31日在意大利索拉医院麻醉与重症监护病房进行了一项回顾性研究。结果：引入先进的空气净化系统后，医疗相关鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）感染减少了64%，假单胞菌（Pseudomonas）感染减少了76%，且在观察期间未报告葡萄球菌（Staphylococcus）或艰难梭菌（Clostridioides difficile）的交叉传播病例。使用FilmArray分子平台可在约一小时内完成病原体鉴定，有助于早期启动目标导向治疗。脓毒症相关死亡率（基于全部ICU入住人群计算，包括ICU外死亡）从13.5%降至7.0%（p < 0.004）。结论：P-GRISS综合方案的实施与HAIs的减少相关。然而，环境净化、快速诊断、微生物组修复和抗菌药物优化的相对贡献无法从本研究中确定。

医疗相关感染（healthcare-associated infections，HAIs）是入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）危重患者发病和死亡的主要原因之一。意大利的多重耐药（multidrug-resistant，MDR）菌感染率居欧洲之首，ICU内HAI发生率高达20.65%，相关死亡率达42%。过去医院感染以葡萄球菌和肠球菌等革兰阳性菌为主，但近年来革兰阴性耐药菌，如耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（KPC）、鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）、铜绿假单胞菌等，成为新的威胁，并出现广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）甚至全耐药（totally drug-resistant，TDR）表型。传统微生物培养需3～5天，阳性率仅60%～65%，常导致经验性广谱抗生素使用过度而目标治疗延误，脓毒症可快速进展为脓毒性休克和多器官功能衰竭。因此，需要建立一种从环境预防、微生态维护、快速诊断到目标治疗一体化的综合管理策略。

基于上述背景，研究人员开展了一项名为“感染与脓毒症预防和快速管理”（Prevention and Rapid Management of Infections and Sepsis，P-GRISS）的非对照回顾性前后对照研究。研究在意大利索拉医院麻醉与重症监护病房进行，纳入了2015年1月1日至2019年3月31日收治的733例成人ICU患者，其中P-GRISS实施前（2015-2017）362例、实施后（2017-2019）371例。研究目的是评估该综合方案对HAIs和脓毒症临床结局的影响。结果显示，实施P-GRISS后，HAI患者比例从29.8%（108/362）降至4.3%（16/371），脓毒症相关死亡率由13.5%降至7.0%（p<0.001），ICU住院时长和广谱抗生素使用时间均显著缩短。该研究提示，多模态综合干预可能有助于降低HAI负担并改善脓毒症管理，但尚不能确定各独立组分的作用。

研究人员采用的主要关键技术方法如下：该研究为回顾性队列设计，样本来源于意大利索拉医院ICU，共733例患者（对照组362例，P-GRISS组371例）。干预措施包括：在每张床位安装HEPA过滤联合TiO₂-UVC光催化空气净化装置；使用FilmArray多重PCR平台（可同时鉴定45种微生物及抗菌药物耐药基因）对呼吸道、血液、尿、粪便和脑脊液等样本进行床旁快速检测；对患者每8小时给予含多种益生菌株的制剂，以维护肠道及呼吸道黏膜微生态；根据快速病原学结果尽早启动目标导向抗菌、抗病毒或抗真菌治疗。HAI的诊断依据美国CDC/NHSN标准，并由ICU、感染病和微生物学专家组成的团队审核。统计分析采用t检验、卡方或Fisher精确检验，并通过多元logistic回归校正年龄、性别、APACHE II评分、Charlson指数和机械通气时长。

2.1 实施前微生物流行病学（Pre-P-GRISS Microbiological Epidemiology）
通过比较两组期间的微生物分离数据，研究人员发现ICU微生物生态发生了显著变迁。P-GRISS实施前（2015–2017年），最常见分离菌为葡萄球菌属（51%）、大肠埃希菌（35%）、假单胞菌属（8%）和肺炎克雷伯菌（6%），未检出鲍曼不动杆菌。而实施后（2017–2019年），鲍曼不动杆菌跃居首位（45%），肺炎克雷伯菌增至16%，葡萄球菌降至14%，大肠埃希菌和假单胞菌各占9%，并出现了XDR和TDR表型。该结果提示ICU内革兰阴性耐药菌正逐步取代革兰阳性菌成为优势病原体。

2.2 P-GRISS方案实施后的结果（Results After the P-GRISS Protocol）
安装HEPA过滤和TiO₂-UVC光催化系统后，研究人员观察到外源性HAI显著减少：鲍曼不动杆菌HAI降低64%，假单胞菌HAI降低76%；未再发生葡萄球菌HAI、艰难梭菌（Clostridioides difficile）HAI以及患者间交叉传播。HAI总发生率从29.8%降至4.3%。临床感染类型中，呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见，其次为中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）、导管相关尿路感染（CAUTI）等。这表明环境空气净化可能有效降低了ICU内空气源性外源感染的风险。

2.3 快速分子诊断（Rapid Molecular Diagnostics）
利用FilmArray分子平台，研究人员将病原体鉴定时间缩短至约1小时（中位68.7分钟）。呼吸道、尿路和手术部位样本在采样后约60分钟即可获结果，并在采样后约90分钟内启动目标治疗；血流感染样本在8–16小时（中位约12小时）获得结果，进而指导抗菌方案调整。这为重症感染的早诊早治提供了关键技术支撑。

2.4 临床结局（Clinical Outcomes）
在临床结局方面，脓毒症相关死亡率由13.5%降至7.0%（p<0.001）；ICU平均住院时间从14.2±6.8天缩短至11.5±5.9天（p=0.01）；广谱抗生素使用时间从9.8±3.2天降至6.4±2.8天（平均差异?3.4天，95% CI ?3.71至?3.09，Cohen's d=1.13，p<0.001）。说明P-GRISS方案与患者生存改善、住院时长缩短和抗菌药物优化相关。

2.5 多因素分析（Multivariate Analysis）
多元logistic回归分析在校正年龄、性别、APACHE II评分、Charlson指数和机械通气时长后显示，P-GRISS后组发生HAI的风险显著低于前组（OR 0.21，95% CI 0.12–0.37，p<0.001）。该结果提示P-GRISS方案是HAI风险降低的独立相关因素。

讨论部分指出，P-GRISS的成效可能源于环境净化降低了空气微生物负荷，FilmArray快速诊断使目标治疗及时启动，以及益生菌维护微生态抑制病原菌定植。尽管存在这些潜在机制，但研究人员强调本研究的局限性：回顾性单中心设计、缺乏同期随机对照、时间趋势和其他感染控制措施的混杂、事件数较少、无法区分定植与感染、未监测方案依从性、未进行完整成本效益分析等。因此，观察到的HAI和死亡率下降应与P-GRISS方案相关联，而非简单的因果归因。

研究结论翻译如下：P-GRISS方案的多学科方法在降低危重患者HAI风险和优化脓毒症管理方面显示出良好前景。然而，净化、快速诊断、微生物组修复和抗菌药物优化的相对贡献无法从本研究中确定。需要开展前瞻性对照研究来证实这些初步发现。