血清Sclerostin水平作为腹主动脉瘤与外周动脉粥样硬化生物标志物的性别分层评估：单中心横断面研究

《Medical Sciences》：Serum Sclerostin Level as a Biomarker of Aortic Aneurysm and Peripheral Atherosclerosis

　　

引言：描述外周动脉疾病（peripheral artery disease, PAD）、颈动脉疾病（carotid artery disease, CD）和动脉瘤中循环硬骨素（sclerostin, SCL）水平的数据不一致。研究人员旨在评估血清SCL水平作为腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）、PAD和CD生物标志物的表现。对象与方法：研究人员开展了一项单中心横断面研究，采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）评估不同动脉粥样硬化表型中的血清SCL水平。研究人员从医疗记录中检索了年龄、当前吸烟状态、合并症、用药、血脂谱和血清肌酐水平的信息。结果：59例AAA患者（女性22.0%）的平均年龄为75.4 ± 6.9岁，163例CD或PAD患者（女性56.2%）的平均年龄为71.5 ± 8.0岁。男性AAA患者的SCL升高（0.90 ± 0.26 vs. 0.80 ± 0.26 ng/mL，p < 0.05）。研究人员计算了基于Youden指数的预测AAA的切点为0.73 ng/mL（受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）：0.62；95%置信区间（confidence interval, CI）：0.51–0.72；敏感性：79.5%；特异性：43.1%）。在男性中，单因素分析显示，血清SCL水平每增加1 ng/mL与AAA发生风险升高相关，比值比（odds ratio, OR）= 4.753（95% CI：1.103–20.486）。在无AAA的女性中，无论是否合并CD，合并与不合并PAD者的SCL水平均无显著差异；而在男性中，合并PAD和CD者的SCL水平高于无CD者（0.92 ± 0.33 vs. 0.74 ± 0.20 ng/mL，p < 0.05）。在多因素分析中，血清SCL水平与估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）呈负相关。结论：血清SCL水平在大血管（AAA和CD）动脉粥样硬化男性中升高；然而，该切点特异性低及其与肾功能的关系，使其不能用于动脉粥样硬化男性的AAA筛查。此外，SCL水平与动脉粥样硬化的定位关系较弱。

动脉粥样硬化是一种发病机制复杂的慢性炎症性疾病，可促进斑块形成和主动脉重塑，进而导致动脉瘤形成。Wnt信号通路参与动脉粥样硬化发生发展的各阶段。硬骨素（sclerostin, SCL）是经典Wnt信号通路的可溶性抑制剂，由骨细胞分泌，抑制骨形成和血管钙化，并通过结合LRP5受体干扰经典Wnt通路。既往研究提示SCL参与动脉粥样硬化及相关疾病，如缺血性心脏病（ischemic heart disease, IHD）、脑缺血、外周动脉疾病（peripheral artery disease, PAD）、血管钙化和动脉瘤发生；但循环SCL在PAD、颈动脉疾病（carotid artery disease, CD）和动脉瘤中的数据并不一致。同时，循环SCL主要来源于成熟骨细胞，男性因骨矿物质总量较高而水平较高；肾功能下降时SCL清除减少，水平升高。基于这些不一致证据，研究人员旨在评估血清SCL水平与动脉瘤及其他动脉粥样硬化相关心血管疾病的关系，并评价其作为腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）、PAD和CD生物标志物的表现。

研究人员开展了一项单中心、横断面研究，样本来自2018年10月至2020年12月波兰Cz?stochowa的Combi-Med门诊，纳入经影像学（Doppler ultrasound、CT angiography）确认的连续动脉粥样硬化患者（AAA、PAD或CD），均为Caucasian，无截肢和皮肤溃疡，由血管病门诊管理。排除标准包括慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）且eGFR < 45 mL/min/1.73 m²、肝硬化、吸收不良性胃肠病、痴呆不能知情及明显感染。除常规诊断外，仅评估标准实验室检查后剩余血清样本中的生物标志物；血清SCL采用ELISA测定。统计分析使用STATISTICA 13.0 PL和R 4.4.0，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve, ROC）与Youden指数确定切点，并行1000次内部bootstrap验证；采用线性与logistic回归及方差膨胀因子（variance inflation factor, VIF）评估因素和多重共线性。

3.1 血清SCL水平在AAA亚组中的比较（Serum SCL Levels in the AAA Subgroups）：研究人员比较AAA与非AAA男女患者。男性AAA患者较非AAA男性年龄更大、高血压和IHD更常见、PAD更少，且血清SCL更高（0.90 ± 0.26 vs. 0.80 ± 0.26 ng/mL，p < 0.05）。女性AAA患者高血压更常见，CD和PAD更少；AAA与非AAA女性之间SCL无差异。研究仅纳入13例女性AAA患者。

3.2 SCL作为男性AAA标志物（SCL as a Marker of AAA in Men）：通过ROC与Youden指数，研究人员得出男性预测AAA的血清SCL切点为0.73 ng/mL（AUC：0.62；95% CI：0.51–0.72；p < 0.05），敏感性79.5%（95% CI：64.7–90.2%），特异性43.1%（95% CI：31.4–55.3%），阳性预测值（positive predictive value, PPV）46.1%（95% CI：34.1–66.9%），阴性预测值（negative predictive value, NPV）77.5%（95% CI：61.9–84.9%），正确分类比例56.7%（95% CI：50.0–61.1%）。该切点区分能力有限。

3.3 非AAA亚组血清SCL水平（Serum SCL Levels in the Non-AAA Subgroup）：在非AAA组中，女性有无PAD者SCL无显著差异，且不受IHD或CD影响；男性有无PAD者SCL亦无显著差异（0.93 ± 0.35 vs. 0.76 ± 0.23 ng/mL，p = 0.11），但PAD + CD亚组显著高于无CD者（0.92 ± 0.33 vs. 0.74 ± 0.20 ng/mL，p < 0.05）。合并男女的单因素分析显示，血清SCL与男性、同型半胱氨酸水平及eGFR < 60 mL/min/1.73 m²相关；多因素分析仅男性（β = 0.17，standard error = 0.0419，95% CI：0.252–0.087；p < 0.001）和eGFR < 60 mL/min/1.73 m²（β = 0.17，standard error = 0.0451，95% CI：0.081–0.259；p < 0.001）相关。

3.4 血清硬骨素作为AAA发生标志物（Serum Sclerostin as a Marker of AAA Occurrence）：男性单因素分析中，高血压、高龄、血清SCL升高和IHD与AAA风险增加相关；糖尿病、CD和肾功能不全无统计学意义。血清SCL每增加1 ng/mL，AAA发生风险的OR = 4.753（95% CI：1.103–20.486）。多因素模型中，仅高血压为AAA独立且显著预测因素；校正协变量后，SCL升高和IHD失去预测意义。研究人员未强制将年龄和eGFR纳入模型，因平均VIF为12.84，年龄VIF为32.37，eGFR VIF为13.69，提示明显多重共线性。

讨论部分总结：作者认为，男性AAA患者血清SCL升高可能反映AAA发展中的低效反调节机制；但ROC分析AUC仅0.62，切点来自同一相对小样本且无外部验证，虽有bootstrap，仍应视为探索性而非临床验证的诊断切点。无AAA亚组中，SCL与IHD、PAD关系不明显；仅男性合并CD时较高，女性无类似关系。作者将此与Krishna等报道的AAA中SCL下调和Wnt/β-catenin通路激活相对比，并指出SCL作为动脉粥样硬化定位标志物的价值较弱。年龄、男性性别和肾功能是潜在混杂因素。抗SCL抗体romosozumab相关ARCH试验显示绝经后骨质疏松女性严重心血管事件（尤其心肌梗死和卒中）频率较高，而FRAME和BRIDG试验未显示romosozumab与安慰剂的心血管风险差异。研究限制包括横断面设计、未评估骨量、AAA女性样本少（仅13例）、未评估甲状旁腺激素、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）及斑块厚度和钙化；优势为年龄同质性和经影像学诊断的临床明显动脉粥样硬化。

研究结论翻译：血清SCL水平在AAA男性中升高；然而，该切点特异性低、血清SCL升高缺乏独立预测价值及其与肾功能相关，使其不能用于动脉粥样硬化男性的AAA筛查。此外，SCL水平与动脉粥样硬化的定位关系较弱。