结构化多学科照护模式下SGLT2抑制剂治疗期间腰高比（WHtR）的纵向改善：一项前瞻性真实世界队列研究

《Metabolites》：Longitudinal Improvement in Waist-to-Height Ratio During SGLT-2 Inhibitor Therapy Within a Structured Multidisciplinary Care Model: A Prospective Real-World Cohort Study

　　

背景/目的：腰高比（waist-to-height ratio，WHtR）是中心性肥胖的敏感标志物。本研究在结构化、由医师支持的多学科照护模式中，考察启动钠–葡萄糖协同转运蛋白2（sodium–glucose cotransporter-2，SGLT₂）抑制剂治疗的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者WHtR的纵向轨迹。方法：本前瞻性观察性队列研究纳入140例启动SGLT₂抑制剂治疗的T2DM成人，在糖尿病门诊由医师、糖尿病护士和营养师随访。于基线、第3个月和第6个月评估人体测量和生物电阻抗测量、体力活动及饮食依从性。纵向变化采用重复测量方差分析（repeated-measures ANOVA）及Bonferroni校正事后检验分析，线性混合效应模型（linear mixed-effects model）评估与WHtR随时间相关的因素。结果：平均年龄54.08 ± 11.40岁，49.3%为女性。WHtR从基线0.665 ± 0.101降至第3个月0.635 ± 0.096和第6个月0.629 ± 0.096（p < 0.001）。体重（87.68 ± 18.68至84.18 ± 17.01 kg）、体质指数（body mass index，BMI）、腰围、臀围和颈围均显著下降（p < 0.001），而体力活动和地中海饮食依从性增加（p < 0.001）。在混合效应模型中，多变量校正后，第3个月（β = ?0.029）和第6个月（β = ?0.035）WHtR仍显著低于基线（均p < 0.001）。女性与更高的WHtR水平相关（β = 0.095，p < 0.001），而WHtR的下降幅度无性别差异（p = 0.167）。结论：在结构化多学科糖尿病照护模式下启动SGLT₂抑制剂治疗与6个月内中心性肥胖显著降低相关，最显著体现为WHtR。这些发现支持WHtR作为监测T2DM患者治疗反应的简单工具；由于平均WHtR仍高于0.5，它也可能有助于识别需要进一步干预的患者。

研究背景与目的：2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）并非单纯慢性高血糖，而是以胰岛素抵抗、代谢异常和心血管代谢风险升高为特征的复杂代谢性疾病；合并肥胖可增加共病负担。现有证据提示，腹部脂肪堆积与胰岛素抵抗、心血管疾病、不良代谢结局和慢性低度炎症的关联强于总体重，因此评估并针对腹部肥胖是综合糖尿病管理的重要部分。腰高比（waist-to-height ratio，WHtR）是简便、实用、临床可及的人体测量指标，用于评估腹部脂肪及相关代谢风险；相较单纯体质指数（body mass index，BMI）和腰围（waist circumference，WC），WHtR与心脏代谢风险关联更强，尤其在T2DM患者中可能更有意义。钠–葡萄糖协同转运蛋白2（sodium–glucose cotransporter-2，SGLT₂）抑制剂因心血管和肾脏保护作用成为糖尿病治疗关键组成，并通过增加尿糖排泄、负能量平衡、热量丢失和体成分改变促进减重；但其减重幅度小于尿糖丢失预测，主要因代偿性能量摄入增加。结构化生活方式干预仍是T2DM管理基石，可在常规照护中产生显著减重。将结构化随访与SGLT₂抑制剂治疗结合是否与中心性肥胖（central obesity）更大改善相关，尚未充分研究。本研究旨在考察启动SGLT₂抑制剂治疗的T2DM患者WHtR变化，并探索医师支持的结构化生活方式干预是否可能增强SGLT₂抑制剂对腹部肥胖的效果。

研究人员开展单中心、前瞻性、观察性队列研究，纳入140例完成基线、第3和第6个月随访的T2DM成人，观察结构化多学科照护模式下启动SGLT₂抑制剂后WHtR纵向轨迹。结论为：该模式下启动SGLT₂抑制剂与6个月内中心性肥胖显著降低相关，最显著体现为WHtR；平均WHtR仍高于0.5，提示仍属高风险并可能识别需进一步干预者。该研究支持WHtR作为T2DM治疗反应监测的简单工具，并称其为文献中首批明确考察SGLT₂抑制剂治疗期间WHtR纵向变化的研究之一。

关键技术方法：单中心前瞻性观察队列，样本来源于University of Health Sciences Sultan 2, Abdülhamid Han Training and Research Hospital内科门诊，伦理批准后连续纳入拟启动SGLT₂抑制剂的成人T2DM患者，随访6个月。由医师、糖尿病护士和营养师在基线、第3和第6个月随访；评估人体测量、生物电阻抗、国际体力活动问卷简表（International Physical Activity Questionnaire-Short Form，IPAQ-SF）、地中海饮食依从性筛查量表（Mediterranean Diet Adherence Screener，MEDAS）及实验室指标。统计采用重复测量方差分析（repeated-measures ANOVA）/Friedman检验、Bonferroni事后比较和线性混合效应模型（随机截距；模型1主效应，模型2性别×时间交互；校正年龄、糖尿病病程、基线估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）和基线糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c））；用G*Power估算样本量。

研究结果：（1）研究人群与用药特征：描述性统计显示140例完成随访者中女性69例（49.3%）、男性71例（50.7%），平均年龄54.08 ± 11.40岁，平均糖尿病病程10.05 ± 8.26年；高血压59.3%、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）32.9%、慢性冠脉综合征8.6%、心力衰竭5.0%；尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）中位数8.57（5.19–24.64）mg/g；SGLT₂抑制剂药物持有比例（proportion of days covered，PDC）均值92.83%，未观察到糖尿病酮症酸中毒、Fournier坏疽或导致住院的严重不良事件。（2）代谢与人体测量参数变化：重复测量及事后比较显示WHtR从0.665 ± 0.101降至第3个月0.635 ± 0.096和第6个月0.629 ± 0.096（p < 0.001）；体重、BMI、腰围、臀围、颈围均显著下降（p < 0.001）；肌肉量从52.37 ± 9.66 kg降至51.62 ± 9.16 kg（p = 0.006），内脏脂肪水平从13.42 ± 5.29降至12.54 ± 5.08（p < 0.001）；IPAQ和MEDAS评分显著升高（p < 0.001）。（3）血糖、血脂与肾脏参数变化：空腹血糖和HbA1c下降（均p < 0.001），总胆固醇下降、高密度脂蛋白胆固醇升高，低密度脂蛋白胆固醇仅第3个月低于基线；尿蛋白/肌酐比值（urine protein-to-creatinine ratio，UPCR）下降（p < 0.001），eGFR第6个月高于基线（85.82 ± 24.81 vs. 78.75 ± 29.66 mL/min/1.73 m²，p = 0.002）。（4）线性混合效应模型：校正后WHtR第3个月（β = ?0.029）和第6个月（β = ?0.035）显著低于基线（均p < 0.001）；女性与更高WHtR水平相关（β = 0.095，p < 0.001）；年龄、糖尿病病程、基线eGFR、基线HbA1c不显著；性别×时间交互不显著（p = 0.167）。（5）WHtR两两比较：基线至第3个月差0.030（p < 0.001），基线至第6个月差0.037（p < 0.001），第3至第6个月差0.007（p = 0.007）。

讨论部分总结：研究人员认为，该队列在结构化多学科照护下启动SGLT₂抑制剂后WHtR显著且逐步下降，并伴体力活动和饮食依从性改善；体重、腰围和生物电阻抗所得内脏脂肪水平的数值变化大于未整合结构化生活方式支持的既往试验，但单臂设计不能确定独立药物效应或药物–生活方式交互，该比较仅为描述性和假设生成。讨论比较了WHtR与BMI/WC在T2DM及微血管并发症预测中的证据，并提及Tseng、Yang et al.、Wang et al.等；与Han et al.、SGLT₂抑制剂荟萃分析、Sinclair et al.、Xu et al.、Elkind-Hirsch et al.及Cai et al.的结果方向一致。肌肉量小幅下降因效应量小且缺乏肌肉功能评估应谨慎解释；生物电阻抗受水合影响。体力活动和MEDAS变化与用药同时发生，可能位于照护模式与人体测量变化之间，故未纳入模型，其独立贡献不能确定。女性WHtR水平更高但下降无性别差异；年龄、病程、基线eGFR和基线HbA1c与WHtR无关。局限包括6个月随访、单中心观察设计、残余混杂、未比较不同SGLT₂抑制剂及剂量、性别差异可能把握度不足、生物电阻抗非直接影像、未测静息能量消耗/客观体力活动/定量膳食摄入、失访及排除严重并发症限制泛化；未来需更长随访、双能X线吸收测定法（DEXA）、功能与患者报告结局等研究。

研究结论部分翻译：总之，研究人员的发现表明，在结构化多学科糖尿病照护模式（包括医师、糖尿病护士和营养师定期随访）下启动SGLT₂抑制剂治疗，与6个月内中心性肥胖的统计学显著降低相关，最显著体现为WHtR和WC的改善，尽管研究结束时平均WHtR仍高于既定的高风险阈值。作为首批在结构化多学科随访项目中考察SGLT₂抑制剂治疗期间WHtR纵向变化的研究之一，该研究支持将WHtR作为常规糖尿病照护中监测中心性肥胖变化的简单实用工具。