《Life》：Renal Outcomes After Surgery for Acute Type A Aortic Dissection: Association of Intraoperative Cerebral Near-Infrared Spectroscopy with Acute Kidney Injury
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背景：急性肾损伤（AKI）是急性A型主动脉夹层（ATAAD）修复术后常见并发症。研究人员探讨了术中脑近红外光谱（NIRS）是否与术后AKI相关。方法：这项回顾性单中心研究纳入2015年至2023年间接受低温循环停搏（HCA）下开放性急性主动脉夹层修复术的288
背景：急性肾损伤（AKI）是急性A型主动脉夹层（ATAAD）修复术后常见并发症。研究人员探讨了术中脑近红外光谱（NIRS）是否与术后AKI相关。方法：这项回顾性单中心研究纳入2015年至2023年间接受低温循环停搏（HCA）下开放性急性主动脉夹层修复术的288例成人患者，主要为ATAAD，另包括7例非A非B型夹层。研究人员在五个预设时间点记录双侧脑NIRS。AKI采用基于改良肌酐/肾脏替代治疗（RRT）的KDIGO标准定义。多变量logistic回归纳入体外循环（CPB）时长、DeBakey I型及解剖学肾动脉受累；额外调整分析考察基线NIRS。结果：181例患者（62.8%）发生AKI，其中3期94例（32.6%）。发生AKI的患者在CPB前（69% vs. 73%，p = 0.020）及CPB结束前5分钟（72% vs. 75%，p = 0.004）左侧NIRS较低。多变量分析（n = 273）中，CPB时长（OR 1.016/分钟，95% CI 1.009–1.022，p < 0.001）、肾动脉受累（OR 2.041/每额外动脉，95% CI 1.167–3.569，p = 0.012）及CPB结束前左侧NIRS（OR 0.965/%，95% CI 0.938–0.992，p = 0.011）与AKI相关。基线调整后NIRS关联减弱（OR 0.976，95% CI 0.946–1.006，p = 0.117）。院内死亡率在AKI患者中更高（27.6% vs. 7.5%，p < 0.001）。结论：近三分之二接受ATAAD修复术的患者发生AKI。调整体外循环时长和肾动脉受累后，CPB结束前较低的左侧脑NIRS与AKI相关，但基线调整后关联减弱。这一探索性发现需前瞻性验证。
论文解读
研究背景与目的
急性A型主动脉夹层（ATAAD）是一种危及生命的外科急症，开放手术修复联合低温循环停搏（HCA）是标准治疗方案，但围手术期死亡率较高。急性肾损伤（AKI）是术后常见且影响预后的重要并发症，文献报道发生率介于41%至70%以上。术后AKI显著延长重症监护室（ICU）住院时间、增加肾脏替代治疗（RRT）需求、卒中风险及死亡率。AKI的病因呈多因素性，包括术前肾灌注不良、长时间体外循环（CPB）以及围手术期血流动力学和炎症紊乱。脑近红外光谱（NIRS）常规用于主动脉手术中监测脑氧合，已有研究报道心脏手术中组织氧饱和度与术后AKI存在关联，提示脑NIRS可能反映与肾损伤相关的生理因素。然而，脑NIRS能否在既定临床和解剖因素之外提供术后肾脏风险信息，尤其在急性主动脉夹层修复患者中，尚不明确。本研究旨在探讨预设术中时间点脑NIRS测量值与HCA下急性主动脉夹层修复术后AKI的关联。
研究方法概述
这是一项回顾性单中心研究，筛选了2015年1月至2023年12月期间在一家三级大学医院接受HCA下开放性急性主动脉夹层修复术的307例成人患者，排除术后24小时内死亡者及术前依赖透析的终末期肾病患者后，最终分析队列包含288例患者。队列以ATAAD为主，另包括7例（2.4%）非A非B型夹层。研究人员从机构电子病历和灌注数据库提取临床、解剖、手术及结局数据。术中采用双侧选择性顺行脑灌注，使用INVOS 5100C或7100设备持续监测双侧额叶脑氧饱和度，在五个预设时间点记录数值：CPB开始前5分钟（MP1）、HCA前1分钟（MP2）、HCA期间记录的最小值（MP3）、HCA后1分钟（MP4）及CPB结束前5分钟（MP5）。AKI采用改良肌酐/RRT为基础的KDIGO标准定义（不含尿量标准），主要结局为术后AKI。统计分析采用多变量logistic回归，纳入CPB时长、DeBakey I型及肾动脉受累（0–2支动脉），并进行基线调整的敏感性分析及探索性生存分析。
研究结果
研究人群及术前特征：共纳入288例患者，中位年龄61岁，35.4%为女性。181例（62.8%）发生AKI，其中1期48例（16.7%）、2期39例（13.5%）、3期94例（32.6%）。AKI患者BMI更高（27.7 vs. 26.0 kg/m2，p = 0.008）、GERAADA评分更高（24.3% vs. 16.1%，p < 0.001）、白细胞计数更高（12.4 vs. 10.8 ×103/μL，p = 0.006），DeBakey I型更常见（74.6% vs. 56.1%，p = 0.002）。右肾动脉受累（19.3% vs. 6.5%，p = 0.003）和左肾动脉受累（39.2% vs. 21.5%，p = 0.002）在AKI组更常见。AKI发生率从无肾动脉受累的54.1%升至单侧受累的72.9%和双侧受累的90.0%（总体分布p < 0.001）。
手术特征：AKI患者CPB时长（198 vs. 168分钟）、阻断时长（103 vs. 90分钟）、HCA时长（43 vs. 37分钟）和再灌注时长（77 vs. 63分钟）均更长（所有p < 0.001）。AKI组峰值乳酸更高（56 vs. 44 mg/dL，p < 0.001），CPB期间尿量更低。最低直肠温度在两组间无显著差异（p = 0.611）。
脑NIRS测量：发生AKI的患者在MP1（69% vs. 73%，p = 0.020）和MP5（72% vs. 75%，p = 0.004）时左侧NIRS较低。按无AKI、AKI 1–2期和3期分组比较，左侧NIRS在MP1（p = 0.006）、MP3（p = 0.003）和MP5（p = 0.014）存在差异，右侧测量无显著差异。衍生NIRS指标及去饱和/恢复阈值与AKI无显著关联。
术后结局：84例（29.2%）患者需要急性术后RRT，均为3期AKI。AKI患者ICU住院时间（10 vs. 5天）和总住院时间（21 vs. 13天）更长，围手术期卒中（39.8% vs. 18.7%）和院内死亡率（27.6% vs. 7.5%）更高（所有p < 0.001）。
AKI相关因素分析：单变量分析显示BMI、DeBakey I型、GERAADA评分、白细胞计数、术前乳酸、冠状动脉及肾动脉受累、CPB时长和HCA时长与AKI相关。主模型（n = 273）中，CPB时长（校正OR 1.016/分钟，95% CI 1.009–1.022，p < 0.001）、肾动脉受累（校正OR 2.041/每额外动脉，95% CI 1.167–3.569，p = 0.012）和左侧MP5 NIRS（校正OR 0.965/%，95% CI 0.938–0.992，p = 0.011）与AKI独立相关。基线调整后MP5关联减弱（校正OR 0.976，95% CI 0.946–1.006，p = 0.117），而CPB时长和肾动脉受累仍与AKI相关。敏感性分析显示右侧MP5 NIRS及MP1–MP5变化无关联，双侧平均MP5 NIRS在基线调整后关联减弱。
探索性生存分析：中位随访193天，记录83例死亡。Kaplan–Meier生存曲线显示AKI与非AKI患者存在显著差异（log-rank p < 0.001）。与无AKI相比，2期（p = 0.008）和3期（p < 0.001）AKI患者生存率较低，1期AKI无显著差异（p = 0.286）。
讨论与结论
讨论部分指出，AKI发生率及临床负担与既往急性主动脉夹层修复研究一致，但队列间比较取决于手术复杂性、病例组合及肾损伤判定标准。肾动脉受累是AKI的重要解剖学相关因素，单侧和双侧受累时AKI发生率递增，提示肾分支血管负荷提供超出夹层总体范围描述之外的额外信息。CPB时长与AKI的关联与既往研究一致，可能反映手术复杂性和血液稀释、炎症激活及灌注紊乱的累积暴露。NIRS结果需在多因素背景下解读，脑氧合与肾氧输送可能共享决定因素，但脑饱和度并非肾灌注的直接测量指标。基线调整尤为重要，因为发生AKI的患者在CPB前左侧饱和度已较低，MP5关联减弱提示后期测量部分反映体外循环前已存在的氧合特征。MP5在CPB仍在进行时记录，不应解释为脱离体外循环后的测量。左侧关联的显著性需谨慎解读，左侧MP5是探索性比较后选择的而非预设的主要NIRS暴露。MP5值分离度有限且分布重叠大，限制了直接临床应用，未确立肾风险阈值或超越临床和解剖因素的预测改善。生存分析强化了AKI相关的不良结局模式，但随访不完整且为探索性分析。研究局限性包括回顾性单中心设计、排除24小时内死亡者、肾动脉解剖受累不等同于确认的灌注不良、无尿量标准的肌酐/RRT分期、NIRS基于五个记录点而非连续导出数据、读数对临床医生可见可能改变关联、两种INVOS设备世代差异及未进行内外验证。
结论：近三分之二患者发生AKI，伴随更长住院时间和更高院内死亡率。调整后肾动脉受累和长时间CPB仍与AKI相关。左侧NIRS的关联在考虑基线饱和度后减弱，其额外预后贡献不确定。这些发现支持在未来前瞻性研究中将脑氧合与解剖学肾风险和手术因素共同评估。
