《Cosmetics》：Dermatologic Lasers in the Management of Keratinocyte Carcinoma: Lesion-Directed Treatment and Field-Directed Secondary Prevention
角质形成细胞癌（KC）是全球最常见的恶性肿瘤，其发病率持续上升。除直接DNA损伤外，紫外线辐射还促进免疫抑制和区域癌化，从而参与光化性角化病（AKs）和KC的发生发展。在此背景下，皮肤科激光已被研究用于选择性肿瘤的病灶定向治疗，以及旨在降低慢性光损伤皮肤中新发皮损风险的区域定向干预。本叙述性综述考察了激光在KC管理中的证据，按研究设计、患者及皮损数量、参数、结局、随访和证据等级对每项研究进行总结。脉冲染料激光和长脉冲1064 nm掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光在作用机制、穿透深度和证据基础方面存在差异，两者以及剥脱性激光可能适用于经选择的部分低危基底细胞癌，而非剥脱性点阵激光主要减轻AK负荷。在区域定向方法中，点阵剥脱性表皮重建在减少AK及后续KC方面显示出最强证据。然而，现有证据仍受限于研究规模小、方案异质性、随访时间短、皮损层面分析以及常缺乏系统性组织学确认。
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引言
非黑色素瘤皮肤癌（NMSC）主要包括基底细胞癌（BCC）和皮肤鳞状细胞癌（SCC），是人类最常见的恶性肿瘤，且在许多地区疾病负担持续上升。基于全球疾病负担（GBD）的分析显示，全球范围内发病率和伤残调整生命年持续增加。据GBD 2021年估计，2021年全球约有630万例新发角质形成细胞癌（KC）（440万例BCC和190万例SCC），自1990年以来两种肿瘤的年龄标准化发病率均以每年约2%的速度增长；同年，NMSC导致约56,913例死亡和121万伤残调整生命年。基于登记处的GLOBOCAN 2022年估计（未充分涵盖BCC）报告了123万新发病例和69,416例死亡。不同人群间发病率差异超过1000倍，以澳大利亚最高；在欧洲，发生KC的累积风险接近7%，西班牙报告的BCC和皮肤SCC合并发病率分别为每10万人年113例和38例。光化性角化病（AKs）更为常见：在荷兰一项基于人群的队列中，45岁及以上男性患病率为49%，女性为28%；西班牙45岁及以上皮肤科门诊患者中为28.6%。由于发病率随年龄急剧上升，人口老龄化预计将加剧这一负担：基于GBD的预测预计，2020年至2044年间NMSC新发病例数、死亡数和伤残调整生命年将至少增加1.5倍，年龄标准化发病率将持续上升至至少2036年。
紫外线（UV）辐射是NMSC主要的可改变病因学因素，通过直接DNA损伤和免疫调节效应发挥作用；此外，人工UV源（如日光浴床）也增加风险。在此背景下，AK及其癌化区域代表了慢性光损伤皮肤中UV诱导发育异常的一个连续谱，临床可见皮损与亚临床改变共存。单个AK进展为浸润性SCC的概率较低，估计为每皮损年0–0.075%，在有NMSC病史的患者中可达每皮损年0.53%；在一项大型前瞻性队列中，1年进展为SCC的风险为0.60%，4年为2.57%，约65%的原发性SCC发生于既往诊断为AK的皮损中。然而，AK应予治疗，尤其是在多发性AK患者中，因为进展风险增加。皮肤SCC原位癌（鲍文病）是一种表皮内癌，特征为全层角质形成细胞异型性而无真皮浸润；通常表现为老年人曝光部位缓慢增大的、边界清楚的红斑性鳞屑性斑块，其进展为浸润性SCC的风险估计约为3–5%。
NMSC及其前驱病变的治疗基于针对病灶和/或癌化区域的策略。对于BCC，手术切除（高危病例或关键部位可采用Mohs显微手术）是一线标准；非手术选择保留用于低危肿瘤，其适应证取决于组织学亚型、肿瘤厚度、解剖位置和指南定义的风险类别。局部咪喹莫特、局部5-氟尿嘧啶（5-FU）和光动力疗法（PDT）是原发性浅表BCC的既定选择，PDT也可用于薄结节性BCC，而刮除和电干燥或冷冻手术通常限于高危面部部位以外的小型、边界清楚的低危皮损。在浸润性SCC中，手术切除仍是基石，根据分期和预后因素考虑辅助放疗或全身治疗。PDT在AK（包括癌化区域）、鲍文病以及浅表和薄结节性BCC的治疗中已确立稳固地位。
近年来，皮肤科激光已被整合为工具，用于：直接治疗经选择的BCC和皮肤SCC原位癌（病灶定向治疗）；促进光敏剂或局部药物的皮肤递送（激光辅助药物递送）；治疗老年人慢性光损伤皮肤中的癌化区域并降低新发KC风险（区域定向治疗和二级预防）。本综述将仅聚焦于上述第一和第三方面，即皮肤科激光在选择性治疗皮肤肿瘤病灶中的应用及其在预防老年人慢性光损伤皮肤中皮肤癌发生方面的潜在作用。本综述中，“二级预防”指对已有AK和/或KC病史的患者进行区域定向干预，旨在降低后续肿瘤的发生率；不指无光化性损伤个体的一级预防。激光辅助药物递送（包括剥脱性点阵激光辅助PDT）被有意排除：在此情境中，激光作为增强光敏剂或药物摄取的载体而非治疗剂本身，且该策略已有专门的循证指南和系统综述。强脉冲光（非激光源）和黑色素瘤也不在本综述范围内。
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文献检索策略与证据评估
本文设计为叙述性综述，其报告遵循叙述性综述文章评估量表（SANRA）。在PubMed/MEDLINE中进行了从建库至2026年2月的结构化文献检索，并在稿件修订期间于2026年10月更新；同时手工检索了纳入文章及相关综述和指南的参考文献列表。检索将激光模式术语与目标疾病术语相结合。符合条件的研究为评估激光用于BCC或皮肤SCC原位癌病灶定向治疗、或作为AK和/或KC预防的区域定向治疗的人类原始临床研究（随机和非随机对照试验、前瞻性和回顾性队列研究及病例系列），以及系统综述、荟萃分析和临床实践指南。考虑了以英文、西班牙文或法文发表的文章。排除了单个病例报告、临床前研究（除非引用以说明机制）、激光辅助药物递送或激光辅助PDT研究、强脉冲光研究以及黑色素瘤或非皮肤肿瘤研究。激光消融与其他治疗相结合的研究仅在明确确定为联合治疗时保留。对标题和摘要进行筛选，并评估可能相关文章的全文是否符合条件。
对于每项研究，提取了设计、患者数和皮损数、肿瘤亚型、解剖位置、激光类型和波长、治疗参数（能量密度、脉冲持续时间、光斑大小、密度、扫描遍数和冷却，如可得）、治疗次数和间隔、组织学确认的方法和时间、对照、结局定义、清除率、复发率、新发AK或KC发生率、随访、效应估计和调整变量、不良事件和主要局限性。结局术语按原始出版物中的定义报告，并附评估方法（临床、皮肤镜、影像学或组织学）和时间点。当每名患者包含多个皮损时，记录了原始分析是否考虑了患者内聚集性。原始出版物中未报告的项目标记为NR。每项研究的证据等级（LoE）根据牛津循证医学中心（OCEBM）2011年治疗获益证据等级进行分级；由于设备、参数、人群和结局定义的异质性，未尝试定量合成。共纳入39篇主要临床出版物，并在表1（23篇病灶定向治疗出版物）和表2（16篇区域定向治疗和二级预防出版物）中进行了总结。
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NMSC的生物学基础
3.1. UV诱导的致癌作用
UV辐射是公认的人类致癌物，是NMSC的主要病因因素。角质形成细胞光致癌由DNA损伤的诱导启动：UVB诱导环丁烷嘧啶二聚体（CPDs）和6-4光产物（6-4PPs），而UVA1也可在人体皮肤中体内诱导CPDs，支持其超越经典氧化损伤的致癌作用。若损伤未得到充分修复，突变累积（UV突变特征），出现突变的角质形成细胞克隆，并随时间扩展。外观正常的曝光皮肤含有具有特征性UV诱导突变的角质形成细胞克隆斑块，部分克隆因突变赋予增殖优势而扩展。已证明存在p53突变角质形成细胞区域，在曝光区域更为常见，表明日光损伤可产生先于可见皮损出现的亚临床克隆改变。在SCC中，这最终形成突变负荷极高且以UV突变特征为主的肿瘤，与累积日光损伤驱动的致癌作用一致。在BCC中，尽管UV辐射也有贡献，但中心分子轴是Hedgehog通路的异常激活，通常由PTCH1/SMO改变所致。
3.2. 皮肤免疫抑制与免疫监视
除DNA损伤外，UV辐射还引起免疫调节。它能够削弱局部免疫监视，从而使改变的克隆得以持续存在和进展。具体而言，UVB减少抗原呈递，增加免疫抑制介质（如IL-10），并可诱导皮肤白细胞的凋亡；结果是倾向于抗原特异性的免疫抑制，有利于耐受而非清除。
3.3. 区域癌化
区域癌化概念最初提出用以解释暴露于致癌物并携带易感改变的上皮中多发性肿瘤和复发的发生。随后，分子解释将其描述为一个连续过程——斑块→区域→肿瘤——其中细胞获得遗传改变和增殖优势，产生克隆斑块，可扩展为区域，并在进一步克隆分歧后，在连续的前肿瘤细胞区域内产生一个或多个肿瘤。在光暴露皮肤中，该框架得到以下证据支持：表观正常的表皮中存在携带驱动突变和正选择的克隆斑块，以及日光暴露促进p53突变克隆的存在。临床上，癌化区域表现为慢性光损伤伴多发性光化性角化病，以及同一区域新发或复发皮损的倾向。最新的欧洲跨学科指南明确将光化性角化病、UV诱导的发育异常和癌化区域整合为生物学和临床连续谱，具有诊断、治疗和预防意义。
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与NMSC相关的皮肤科激光基础
4.1. 物理原理
激光是单色、准直且相干的光，能够以高空间和时间精度向皮肤输送能量。临床效果取决于组织发色团（主要是水、黑色素和血红蛋白）对光的吸收，吸收的能量转化为热量。靶向结构而不破坏邻近组织的关键原理是选择性光热作用：应用被靶标发色团吸收的波长和适合限制热量从靶标扩散的脉冲持续时间。主要治疗参数包括波长（决定靶标发色团和穿透深度）、能量密度（单位面积能量，J/cm2）、脉冲持续时间、光斑大小和扫描遍数；在点阵设备中，每个微束的能量和密度（处理表面的百分比）也相关，表皮冷却以及治疗次数和间隔进一步调节疗效和安全性。
4.2. 剥脱性激光与非剥脱性激光
剥脱性激光去除（气化）组织，因其主要靶标是水（皮肤中含量丰富）。结果是剥脱性损伤，并取决于系统，周围有热凝固区。这与更大的重塑或表皮重建相关，但恢复时间也更长。相反，非剥脱性激光以受控方式加热组织而不去除表皮。它们诱导旨在重塑的热损伤（通常为真皮），恢复时间或停机时间更短，但每次治疗的临床效果通常更轻微。
4.3. 点阵性和组织深度
点阵光热作用由Manstein等人引入，产生显微治疗区（MTZs），即按图案排列的显微热损伤区域。关键思想是MTZ之间的健康皮肤比连续处理整个表面能促进更快的修复。在点阵系统中，调整两个关键变量。每个微束的能量主要决定每个微损伤的深度。密度决定每面积产生多少微损伤柱，即单次治疗中处理皮肤的百分比。增加能量或密度通常增加临床效果，但也增加炎症反应和恢复时间；因此，两者结合以平衡疗效和耐受性。
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NMSC的病灶定向激光治疗
5.1. 当前适应证与低危BCC的定义
NMSC的标准治疗在可行时仍是手术，因其治愈率高，且在许多情况下允许组织学切缘控制（标准切除或Mohs显微手术，取决于风险和部位）。在此背景下，激光治疗不被视为一线选择，使用时通常保留用于特定场景，主要是：低危BCC（定义见下文），主要为浅表或薄型肿瘤，当寻求非手术替代方案或患者不适合手术时；皮肤SCC原位癌（鲍文病），特别是当手术在功能或美观上不利时。本综述中，“低危BCC”指符合美国国家综合癌症网络（NCCN）低危标准的肿瘤，该标准用作操作性定义；也包括面部或高危肿瘤的研究在正文和表1中予以标识。根据NCCN，BCC在满足以下条件时为低危：原发性、边界清楚的躯干或四肢肿瘤（不包括手、足、胫前和肛生殖器区域），直径<2 cm，结节型、浅表型或其他非侵袭性生长模式，无神经周围侵犯、既往放疗或免疫抑制；任何高危特征——包括头颈部部位——均将肿瘤归入高危类别。英国皮肤病学家协会使用类似框架，其大小阈值因解剖区域而异，而欧洲指南区分“易治”和“难治”BCC，并将面部H区部位、侵袭性组织学亚型、神经周围侵犯、复发、免疫抑制和既往无组织学控制的消融视为高危特征。值得注意的是，这些指南均未推荐激光治疗作为标准治疗：欧洲指南认为证据不足以确定激光治疗BCC的有效性，英国指南因证据不足未对CO?激光、脉冲染料激光或激光辅助PDT提出建议。激光方法的主要局限性在于组织被破坏而不提供手术标本；因此，病例选择、既往组织学确认和随访至关重要。
5.2. 低危BCC的治疗
5.2.1. 血管激光：脉冲染料激光和长脉冲Nd:YAG
在BCC中使用血管激光的原理基于对支持肿瘤的血管结构的选择性光热作用；这主要在低危BCC中进行了探索。然而，用于此目的的两种设备差异显著。脉冲染料激光（PDL；585–595 nm）被氧合血红蛋白强烈且选择性地吸收，但仅穿透浅表真皮，因此其作用主要限于浅表和薄型肿瘤的致密扩张血管；在综述的研究中，以产生紫癜的设置（约6.5–15 J/cm2，0.45–3 ms脉冲）进行，通常数次治疗。相比之下，长脉冲1064 nm掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光对血红蛋白的吸收选择性低得多，穿透真皮数毫米，且在用于BCC的高能量密度（通常120–140 J/cm2，7–10 ms脉冲）下，在单次治疗中诱导对肿瘤血管和周围肿瘤组织的热损伤。其证据基础也不同：PDL已在两项假手术对照随机试验和多项组织学对照系列中评估，而Nd:YAG的证据来自具有短期组织学终点的单臂前瞻性研究和具有临床或影像学随访的研究。
早期PDL经验显示结果不一。Allison等人最初的简短报告质疑PDL是否为浅表BCC的现实选择。随后，Campolmi等人用五次595 nm PDL治疗20例浅表BCC患者，每20天一次，报告16/20患者（80%）临床评估完全缓解；研究期间观察到3例复发和1例无反应，第五次治疗后临床随访12–24个月，未报告治疗后组织学确认。在一项比较20个治疗BCC与20个匹配未治疗对照肿瘤的前瞻性研究中，Shah等人以2周间隔进行四次595 nm PDL（15 J/cm2，3 ms，7 mm光斑，无冷却）并在切除后组织学评估反应。反应明显取决于肿瘤大小：<1.5 cm的BCC在11/12例（91.7%）中实现组织学完全缓解，而对照为2/12例（16.7%；p = 0.0003），而≥1.5 cm者完全缓解仅为2/8例（25%）对0/8例对照（p = 0.2）。此外，即使在未完全清除的皮损中，残余肿瘤负荷也低于对照（<1–29%对13–68%；p = 0.05）。
单次治疗单药治疗的结果较不理想。Ballard等人用单次585 nm PDL（9 J/cm2，450 μs，7 mm光斑）治疗7例患者的9个活检证实BCC，并在4周时进行深部刮除活检，仅5/9皮损（55.6%）无残余肿瘤；因此作者得出结论，单次治疗未达到与标准治疗相当的清除率。类似地，Tran等人在一项随机试点试验中，将20例患者躯干和四肢的23个皮损（BCC和皮肤SCC原位癌）分配到单次两种595 nm PDL方案之一或切除前不治疗，观察到双叠加脉冲（7.5 J/cm2，3 ms，10 mm光斑）在5/7皮损（71%）中实现组织学清除，而常规方案（15 J/cm2，3 ms，7 mm光斑）为2/8例（25%），未治疗对照为2/7例（29%）（双叠加脉冲对对照p = 0.028，作者描述为Bonferroni校正后趋向显著性）；然而，该研究应谨慎解读，因为它结合了不同组织学诊断，所报告的分组分母（22个皮损）与入组的23个皮损不符，且未考虑患者内聚集性。
随后的多次治疗系列强化了PDL最适合小型浅表皮损的观点。Konnikov等人用四次PDL治疗14例患者躯干和四肢的20个活检证实BCC（8–35 mm），间隔3–4周，报告19/20皮损（95%）临床完全缓解；1个皮损在17个月时复发，因此18/20（90%）在随访12–21个月（中位18个月）后无临床或组织学肿瘤证据。在一项7例高危面部BCC患者的试点研究中，Alonso-Castro等人以4周间隔进行三次595 nm PDL（两个叠加脉冲，15 J/cm2，2 ms，7 mm光斑）；5/7患者观察到明显的临床完全缓解，但Mohs手术的组织学验证仅记录6例评估患者中4例完全清除，唯一未行Mohs手术的患者在14个月时出现复发。作者得出结论，PDL治疗高危BCC需要组织学确认清除。
证据等级最高的研究仍是Karsai等人的双盲、随机、假手术对照试验，涉及39例患者低危部位的100个浅表BCC，用四次595 nm PDL（8 J/cm2，0.5 ms，10 mm光斑）治疗，6个月时治疗组临床和组织学完全缓解为78.6%（44/56皮损），而假手术组为4.5%（2/44）（p < 0.0001）。由于皮损而非患者是随机化和分析的单位（每名患者约2.6个皮损），且未报告对患者内聚集性的调整，该估计的精度可能被夸大。在另一项涉及24例躯干和四肢浅表或结节性BCC患者的双盲、假手术对照试验中，Chow等人报告单次双叠加595 nm PDL（7.5 J/cm2，3 ms，10 mm光斑）后切除（4 mm切缘）的组织病理学清除为10/14肿瘤（71.4%），而假手术组为3/10例（30.0%）（p = 0.045）；由于该比率低于标准治疗的预期，作者不建议在这些设置下使用PDL。
此外，Jalian等人评估了使用血管激光（585 nm PDL）和1064 nm Nd:YAG激光的联合方法，治疗10例患者的13个活检证实BCC，以2–4周间隔进行四次治疗，并在切除后进行组织学评估。在可评估组织学终点的12个皮损中，他们报告7/12（58%）完全缓解，在较小肿瘤（<1 cm）中增加至6/8（75%），提示通过组合波长和适当选择皮损可能优化结果；值得注意的是，所有不完全应答者均在接受抗凝治疗。
综合来看，这些数据表明PDL可能在经仔细选择的浅表或低危BCC中构成治疗替代方案，尤其是在躯干和四肢，最有利的结果来自多次治疗方案，而单次治疗方案产生较低的清除率。然而，技术参数的变异性、样本量有限以及许多研究缺乏系统性切缘控制意味着这些结果必须谨慎解读，目前应视为经选择病例中的补充或替代选择，而非标准手术治疗替代方案。
关于1064 nm Nd:YAG单药治疗，Ortiz等人用单次长脉冲1064 nm Nd:YAG（10 ms）治疗10例躯干或四肢<1.5 cm的BCC患者，并在1个月后切除时，观察到总体92%的肿瘤完全组织学清除，在较高能量密度治疗者中为100%，无明显不良事件或瘢痕形成。这些发现随后由同一团队的一项多中心前瞻性研究加强，该研究招募了33例不符合Mohs手术标准的非面部BCC患者，31例完成研究（分析31个肿瘤）；单次治疗（5–6 mm光斑，125–140 J/cm2，7–10 ms）后，30天切除时28/31肿瘤（90%）实现组织学清除。Ahluwalia等人对11例患者16个BCC进行了回顾性分析，用1064 nm Nd:YAG激光治疗，平均随访9个月（范围6–15）后16/16皮损无临床复发，瘢痕极小，无长期不良效应。最近，同一团队在一项前瞻性研究中评估了22例患者的34个BCC，6个月时33/34肿瘤（97%）临床清除（1例临床复发）；这33个肿瘤在12个月时仍无临床复发，瘢痕结果良好。然而，这些研究应谨慎解读，因为清除基于临床评估，无系统性组织学确认。此外，在另一项研究中，Kranz等人使用更敏感的随访方法——光学相干断层扫描（OCT），在45例患者的78个BCC（48.7%浅表型、47.4%结节型和3.8%浸润型；23.1%位于面部）中，用长脉冲Nd:YAG（120–140 J/cm2，8–10 ms）治疗，3个月时检测到24/78皮损（30.8%）不完全肿瘤清除，12个月时在3个月时已清除的54个皮损中又有4个（7.4%）出现不完全清除，因此单次治疗后完全清除为50/78皮损（64.1%）；在19个再次激光治疗的皮损中，7个（36.8%）再次显示不完全清除。在单次治疗后清除的皮损中，12个月时21个皮损（评估者的46.7%）报告中度或重度瘢痕形成。在一项102例患者119个BCC的回顾性系列中，Markowitz和Bressler使用OCT估计切缘并用Nd:YAG治疗，每2个月再次治疗直至清除，报告85/119皮损（71.4%）一次治疗后清除，所有皮损在最终治疗后完全临床和OCT评估清除，1年临床和亚临床（OCT检测）复发率分别为1.7%（2/119）和4.2%（5/119），肿瘤大小>5 mm、硬化特征和免疫抑制预测需要额外治疗次数。
综合来看，这些研究表明Nd:YAG可能在经选择的BCC中提供可接受的临床结果，但也表明当随访仅基于临床检查时，亚临床肿瘤持续存在可能被低估；因此，在Nd:YAG可被视为既定替代方案之前，需要组织学或影像学终点和更长随访。
5.2.2. 剥脱性激光（CO?和Er:YAG）
CO?激光因其精确组织消融能力而被用于BCC治疗，能够快速受控地破坏浅表皮损。然而，与手术相比其主要局限性在于不允许组织学切缘评估。缓解此弱点的一种方法是在消融前后通过反射共聚焦显微镜（RCM），单独或与OCT联合，进行引导。在一项7例患者头皮、耳后区、躯干和腿部8个BCC（浅表型或结节型，1个含浸润成分）的概念验证试点研究中，Hibler等人进行了2–3遍CO?激光（7.5 J/cm2，750 μs，30%密度）RCM引导消融；RCM正确识别6/8皮损完全肿瘤去除和2/8残余肿瘤，经后续Mohs切除的组织学证实。随后，在一项9例患者22个低危BCC（21个浅表型）的前瞻性研究中，Navarrete-Dechent等人用RCM在第一次CO?扫描后检测5/22皮损（22.7%）的残余肿瘤，指导额外扫描（平均3.6遍）；在可随访的17个皮损中，中位28.5个月后无复发，但清除未组织学确认。最近，同一团队使用联合RCM–OCT成像，在104例患者的148个BCC中选择58个估计深度≤300 μm的低危皮损（39例患者）进行掺铒钇铝石榴石（Er:YAG）激光消融；单次治疗后成像确认清除为53/58皮损（91.4%），残余肿瘤在本次就诊期间再次治疗，中位随访32个月后仅1例复发（每100人年1.04次复发），尽管未进行常规组织学确认。
作为根治性治疗，证据仍有限。在一项240例躯干和四肢浅表BCC患者的三臂随机试验中，Zane等人比较了单次脉冲CO?激光消融与冷冻治疗和手术切除。90天时，CO?激光临床和皮肤镜评估完全缓解率为78.8%，与冷冻治疗无显著差异，但显著低于手术；美容效果以手术最佳；CO?激光的满意度和美容效果与冷冻治疗无显著差异；激光愈合时间更短。然而，随访仅限于3个月，且缓解未组织学确认。
一个特别相关的方面是肿瘤学安全性。在一项359例患者373个BCC的Mohs手术回顾性系列中，Jung等人识别出58个BCC（15.5%）发生在既往无诊断激光消融的部位。与原发性BCC相比，这些激光后肿瘤至组织学诊断的间隔更长（7.18对3.33年），更常显示微结节模式（22.4%对10.8%），且需要更多Mohs阶段（2.69对2.15）。尽管这些病例不代表组织学确认BCC有意治疗后的复发，但它们说明了无组织学控制的消融可能延迟诊断并有利于更广泛的肿瘤。
总体而言，CO?激光在浅表BCC治疗中的作用仍存在争议，特别是如果未与RCM或OCT等成像技术结合，因为缺乏组织学切缘控制限制了手术的肿瘤学安全性。
5.3. 皮肤SCC原位癌（鲍文病）的治疗
5.3.1. 血管激光
关于血管激光作为鲍文病直接治疗的证据非常有限。现有综述表明，与BCC不同，几乎没有具体研究，且证据不足以将PDL或Nd:YAG视为该适应证的既定治疗。唯一的直接数据来自Tran等人的随机试点试验，该试验将皮肤SCC原位癌与BCC合并，未分别报告结果。
5.3.2. CO?激光
CO?激光是鲍文病治疗中经验最丰富的激光模式之一，尽管现有证据主要为观察性，且大部分早于2010年。在最近一项71项鲍文病干预研究的系统综述和荟萃分析中，手术的合并皮损清除率最高（0.97），皮损复发率最低（0.04），而剥脱性激光的合并皮损复发率最高（0.32），且是唯一清除率与安慰剂无显著差异的干预措施；对于其他治疗，由于方法学异质性和高质量比较研究数量少，无法确定明确差异。
最大的CO?直接治疗特异性系列是Martínez-González等人的研究，包括44例患者，用超脉冲模式CO?治疗。作者报告单次治疗后86.3%的患者（38/44）清除，其中7.9%（3/38）随后复发；另有11.3%（5/44）在一次以上治疗后清除且无复发，仅2.2%（1/44）被视为无应答者。在较小的系列中，Va?sse等人用扫描高能脉冲CO?治疗8例患者的10个活检证实皮损，在近3年的平均随访中观察到1例复发；所需扫描遍数与肿瘤厚度相关，残余色素减退是主要后遗症。
在功能敏感部位，如手指，CO?也显示出合理结果。Tantikun等人治疗了6例手指鲍文病患者（4例既往砷暴露），用CO?气化并包括4 mm临床切缘，在6个月至7.7年的随访中无复发，治疗手指无功能损害，仅轻度萎缩和色素减退。综合来看，这些研究表明当希望保留功能或避免手术后遗症时，CO?可能是有用的选择。
在最近的文献中，对CO?治疗鲍文病的兴趣已转向联合策略。2024年，Savant等人发表了一项29例大皮损（平均直径40.8 mm）患者的回顾性研究，在单次就诊中用CO?消融，随后手动皮肤磨削和皮损内注射5-氟尿嘧啶（5-FU），治愈率为96.6%（28/29），4个月时1例复发（3.4%）；萎缩性瘢痕伴炎症后色素沉着（10.3%）和感染（6.9%）是主要并发症。然而，由于这是联合治疗，这些结果不允许将效果完全归因于激光。
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NMSC的区域定向激光治疗和二级预防
对AK和区域癌化患者进行非黑色素瘤皮肤癌二级预防，旨在不仅治疗临床可见皮损，还治疗具有亚临床改变的曝光皮肤，以降低皮损负荷和新发肿瘤风险。在此背景下，分析激光作用时，必须清楚区分两种策略：一方面是非剥脱性点阵激光，主要用作区域治疗以减少AK和光损伤；另一方面是剥脱性表皮重建（点阵或全区域），产生更深的组织更新，是提供最有力预防证据的方法。此外，血管激光用于此适应证的证据正在出现，但文献更为有限。
6.1. 非剥脱性点阵激光
非剥脱性点阵激光主要使用1540、1550和1927 nm波长。其目的不是气化表皮，而是创建被未损伤组织包围的显微热损伤柱，从而促进重塑和光化性区域的部分更新。在这一类别中，Katz等人研究了1550 nm掺铒光纤点阵激光（20–70 mJ，8–10遍，32–40%覆盖率）治疗14例面部AK男性，五次治疗间隔2至4周。临床上，1个月时AK计数平均减少73.1%，3个月时66.2%，6个月时55.6%；然而，除两例外，基线和3个月活检标本均显示AK和/或SCC的组织学特征，表明治疗后组织学持续存在，导致作者得出结论，该模式不是AK的充分单一治疗选择。
在同一类别中，非剥脱性1927 nm点阵铥激光产生了更有利的短期结果。Weiss等人评估了24例面部AK和光损伤患者，最多四次治疗，6个月时皮损绝对数量减少86.6%，光损伤临床改善，耐受性良好。类似地，Lapidoth等人研究了非剥脱性点阵1540 nm铒激光，以高能量、非接触（“准剥脱”）模式（每微束75 mJ）治疗17例面部AK和光损伤患者，3个月时盲法评估者评定的平均AK改善评分为0–4四分位量表的3.4分，无瘢痕或炎症后色素改变。Pour等人在10例患者31个AK的系列中，以4周间隔进行三次1540 nm非剥脱性点阵激光治疗，描述了临床严重程度改善79%，皮损数量从31个减少至3个月时的17个。最近，Salviano等人增加了一项特别相关的发现：在23例患者中，每月一次全脸1927 nm铥激光共四次后，末次治疗后3个月平均AK数量减少61%；在20个配对活检中，异型性延伸超过表皮下部三分之一的标本比例从35%降至15%（p = 0.046），尽管异型性等级未改变，并观察到与重塑一致的皮肤改变。此外，在一项回顾性队列中，Benson等人比较了43例有面部KC病史随后接受面部非剥脱性点阵激光治疗（1550和/或1927 nm）的患者与52例年龄和性别匹配的未治疗对照。治疗后经组织学确认的面部BCC或SCC发生在9/43治疗患者（20.9%）对21/52对照（40.4%），在调整年龄、性别和Fitzpatrick皮肤类型后，对照发生新肿瘤的风险比（HR）更高（HR 2.65；95% CI 1.19–5.89；p = 0.0169），相当于治疗患者对对照的HR约为0.38。由于其回顾性设计及其易受选择、检测和 immortal-time 偏倚影响，该研究不能建立因果关系；尽管如此，它提示非剥脱性点阵激光可能具有额外的预防作用。综合来看，这些研究表明非剥脱性点阵激光作为减少AK负荷和改善光损伤的区域治疗特别有用，尽管证据主要为短期，且并非总能证明完全组织学清除。
6.2. 剥脱性表皮重建
第二种策略是剥脱性表皮重建。在此部分，区分全区域剥脱性表皮重建和点阵剥脱性表皮重建很重要。前者将能量连续应用于整个处理表面，导致表皮和部分浅表真皮的均匀去除，皮肤更新强烈，但发病率更高、恢复时间更长。相比之下，点阵剥脱性表皮重建创建被完整皮肤分离的消融微柱，允许更快愈合和更好耐受，这就是为什么它在最近的文献中已 largely 取代全区域剥脱技术。
6.2.1. 传统剥脱性表皮重建
该程序涉及整个表皮的消融，并根据设备、能量密度和扫描遍数，还涉及乳头层和潜在上部网状真皮，以及可变的热凝固区。最常用的激光是CO?（10,600 nm）或Er:YAG（2940 nm）。此策略的证据主要为历史性的，集中于多发性AK和弥漫性光化性损伤患者，尤其是面部和头皮。
在最早的研究中，Trimas等人用扫描CO?激光治疗14例经组织学证实的面部AK和皮肤SCC原位癌患者。在该系列中，所有患者对美容效果满意，未观察到残留或复发皮损的临床迹象或相关晚期并发症，支持CO?作为面部弥漫性癌前病变替代方案的初步兴趣。同时，Jiang等人评估了Er:YAG（10 J/cm2，5 mm光斑）治疗5例多发性面部AK患者，进行2至3遍扫描。他们报告光化性角化病数量临床减少86%至96%。3个月时，组织学分析显示不仅表皮光化性损伤逆转，而且纤维组织增生增加和浅表日光性弹性组织变性减少。再上皮化在5–8天内完成，红斑持续约3–6周，无瘢痕或色素改变。
随后，Iyer等人回顾性分析了24例面部光化性角化病超过30个的患者，用超脉冲CO?和/或Er:YAG进行全脸表皮重建。所有病例均观察到皮损初始清除，21/24患者（87.5%）至少1年无皮损，14/24（58.3%）2年无新皮损，AK总数总体减少94%。尽管记录了一些不良效应，如暂时性口周瘢痕（1例患者）、金黄色葡萄球菌感染（2例患者）或色素异常（2例患者），该研究是最早提示全区域表皮重建可能不仅具有治疗作用，而且对新光化性肿瘤具有预防作用的研究之一，尽管它没有对照组或KC发生率的受控估计。
这一预防假说由Hantash等人在一项5年前瞻性随机试验中进行了更彻底的探索。该研究包括34例有面部或头皮AK和/或NMSC病史的患者（33例男性；平均年龄72.8岁）；27例被随机分配至全脸CO?激光表皮重建（n = 8）、30%三氯乙酸化学剥脱（n = 10）或5% 5-FU乳膏（n = 9），7例拒绝治疗，其中5例作为非随机未治疗对照。在排除3例因方案违规或不耐受的随机患者后，24例治疗患者可评估（CO?，n = 6；三氯乙酸，n = 10；5-FU，n = 8）。3个月时，AK数量分别减少92.0%、89.0%和83.2%，各组间无显著差异。在长达54个月的随访中，治疗区域新发原发性BCC或SCC（包括SCC原位癌）发生在3/6 CO?治疗患者（3个BCC）、1/10三氯乙酸治疗患者（1个SCC原位癌）和1/8 5-FU治疗患者（5个SCC），而对照为3/5；每个积极治疗组的肿瘤发生率均显著低于对照（0.15、0.04和0.21对1.57肿瘤/患者年；p < 0.001），积极治疗组之间无显著差异。然而，这些比较基于非常小组中的肿瘤计数，对照为非随机、自选的，且未考虑个体患者内多发性肿瘤的聚集性。因此，该研究将全脸CO?定位于具有可能预防效果的区域治疗策略中，但未证明优于其他区域治疗选择。
在更直接的比较中，Ostertag等人将55例面部和/或头皮多发性AK患者随机分配至Er:YAG表皮重建或局部5-FU。在3、6和12个月时，激光治疗组AK复发显著少于5-FU治疗组，但激光的不良效应更频繁，特别是红斑和色素减退，且未报告KC发生率作为结局。最后，Sherry等人回顾性审查了31例因面部光化性角化病接受CO?面部表皮重建的患者，观察到18/31（58%）在末次随访时无皮损，平均无光化性角化病期为27.4个月，强化了该技术可提供相对延长的光化性区域控制的观点。
总之，这些研究表明传统
