《Journal of Hepatocellular Carcinoma》：Multilevel Determinants of Liver Cancer Screening Uptake in Community-Based High-Risk Populations in Chongqing, China: A Prospective Cohort Study
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背景：中国西南地区肝癌筛查参与率及其决定因素的证据仍有限。本研究旨在评估基于人群的肝癌筛查项目中高危个体的参与率、影响因素和筛查结局。方法：2013年10月至2022年10月在中国重庆18个区或县开展社区筛查项目。通过风险评估系统识别的高危个体被邀请接受甲胎蛋
背景：中国西南地区肝癌筛查参与率及其决定因素的证据仍有限。本研究旨在评估基于人群的肝癌筛查项目中高危个体的参与率、影响因素和筛查结局。方法：2013年10月至2022年10月在中国重庆18个区或县开展社区筛查项目。通过风险评估系统识别的高危个体被邀请接受甲胎蛋白（AFP）检测和腹部超声检查。研究人员应用广义线性混合模型（GLMM）识别与筛查参与相关的个体水平和结构性因素，并评估未参与原因和肝癌检出率。结果：在完成风险评估的369,393人中，37,381人被识别为肝癌高危。排除后，34,647人纳入最终分析。其中，14,062人接受筛查，参与率为40.59%。筛查参与与较年轻年龄、职业暴露、饮酒、较低体力活动水平、乙型肝炎感染、肝硬化病史、合并症和肝癌家族史显著相关。在结构层面，发达地区状态、使用多种动员策略和获得补贴与参与率正相关。在20,585名未参与者中，最常报告的障碍包括无症状（93.61%）、害怕诊断（92.60%）和对癌症预防和治疗知识缺乏（89.30%）。筛查个体中检出肝癌14例，检出率为0.10%。结论：肝癌筛查参与由个体和结构因素共同塑造。针对关键障碍（如低风险感知、恐惧和知识缺口）和结构因素（如多样化动员和财政激励）的靶向干预可能有助于提高高危人群的筛查参与率。
肝癌是全球第六位常见诊断癌症和第三位癌症死亡原因，而中国肝癌仍居癌症相关死亡第二位，疾病负担显著。国际和国内指南推荐对高危人群开展肝癌筛查，但仅有少数肝癌患者能在早期被诊断，重要原因在于高危个体早期筛查和检测不足。腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）检测被美国肝病研究学会（AASLD）推荐用于肝癌筛查，随机对照试验和系统评价提示筛查可提高早期检出并降低高危人群死亡率；然而，人群筛查的获益依赖目标人群的高参与率，而真实世界参与不足会限制项目的人群效果。既往研究多关注年龄、教育、健康意识等个体因素及医生推荐，结构层面因素如地区经济发展、社区动员策略、筛查服务可及性和财政激励仍受较少关注，且这些因素可通过项目设计和卫生政策调整。基于此，研究人员在中国城市癌症筛查项目（CanSPUC）框架下，于2013年10月至2022年10月在重庆18个区或县177个社区开展研究，评估高危个体肝癌筛查参与率、未参与原因及个体和结构层面相关因素，并报告筛查诊断产出，为优化筛查策略提供依据。
技术方法概述：研究基于CanSPUC重庆队列，纳入45–74岁居民，先完成横断面风险评估，再对高危者前瞻性随访6个月内肝癌筛查参与。采用结构化计算机辅助问卷、HBsAg检测及基于Harvard Cancer Risk Index的风险评分；高危者建议在三级医院接受免费腹部超声联合AFP检测。主要分析采用多变量logistic回归和以社区为随机截距的广义线性混合模型（GLMM），并按年龄、性别、教育、经济状态计算标准化参与率；同时分析未参与原因和肝癌检出率。质量控制包括中央数据管理、超声图像复核及3%抽样复核。
研究结果如下。
研究人群特征（Characteristics of the Study Population）：对34,647名高危个体的基线描述显示，女性占56.81%，平均年龄57.32岁（SD=7.19岁），50–54岁组占23.48%；超重或肥胖占48.78%，已婚占93.18%，中高教育水平占74.54%，职业暴露史占39.71%；现吸烟或曾吸烟占44.43%，饮酒占47.94%，每周体力活动少于3次占66.71%；乙型肝炎感染占32.56%，丙型肝炎感染占9.31%，肝硬化病史占12.00%；三种及以上基线合并症占26.93%，肝癌家族史占48.86%；居住在发达地区占57.28%，距筛查医院5 km以内占39.30%；接触三种以上动员方式占42.96%，接受两种以上筛查宣传占59.88%；完成筛查获奖励占41.36%，获补贴占29.66%。
肝癌筛查参与率（Uptake Rates for Liver Cancer Screening）：14,062人接受肝癌筛查，参与率为40.59%（14,062/34,647）。参与率随年龄增加呈显著下降趋势，45–49岁为44.42%，70–74岁为31.97%；女性为42.00%，高教育者为43.10%，饮酒者为45.00%，发达地区居民为45.03%。标准化参与率与粗参与率一致。
与肝癌筛查参与率相关的因素（Factors Associated with Uptake Rate for Liver Cancer Screening）：多变量logistic回归及调整招募年份的GLMM显示，与45–49岁组相比，65–69岁和70–74岁组参与率分别低20%和30%（OR 0.80，95% CI 0.74–0.87；OR 0.70，95% CI 0.61–0.80）。有职业暴露者和饮酒者接受筛查的可能性分别高30%和9%（OR 1.30，95% CI 1.23–1.36；OR 1.09，95% CI 1.04–1.15）。每周体力活动≥3次与较低参与率相关（OR 0.81，95% CI 0.77–0.85）。乙型肝炎感染和肝硬化病史者更可能接受筛查（OR 1.40，95% CI 1.36–1.50；OR 1.28，95% CI 1.19–1.38），丙型肝炎感染无统计学关联。与无基线合并症者相比，有1种、2种和≥3种合并症者参与率分别高42%、80%和79%（OR 1.42，95% CI 1.33–1.53；OR 1.80，95% CI 1.68–1.94；OR 1.79，95% CI 1.66–1.93）。有肝癌家族史者参与可能性高39%（OR 1.39，95% CI 1.32–1.47）。结构层面，发达地区居民（OR 1.40，95% CI 1.33–1.48）、接受三种以上动员方式者（OR 1.16，95% CI 1.11–1.23）和获得补贴者（OR 1.17，95% CI 1.11–1.24）参与率更高。按经济状态亚组分析显示，在发达地区，接受三种以上动员方式（OR 0.95，95% CI 0.89–1.01）和获得补贴（OR 1.07，95% CI 1.00–1.15）与参与率无显著关联。敏感性分析排除风险评估后6个月内诊断肝癌的52人后，34,595人中14,062人（40.65%）接受筛查，结果与主分析一致。
不愿参与筛查的原因（Reasons for Unwillingness to Participate in Screening）：34,647名高危者中20,585人未接受肝癌筛查，且可多选原因。最常报告的五个原因分别为“无症状，不认为自己会患肝癌”（93.61%）、“害怕被诊断肝癌”（92.60%）、“缺乏癌症预防和治疗知识”（89.30%）、“不了解癌症筛查益处”（86.99%）和“不能理解筛查流程和内容”（76.12%）。
肝癌筛查结果（Liver Cancer Screening Results）：筛查后6个月内检出14例病理确诊原发性肝癌，检出率为0.10%。其他肝脏病变包括肝硬化26例（0.18%）、肝血管瘤417例（2.97%）、脂肪肝2,868例（20.40%）和肝囊肿1,470例（10.45%）。
讨论部分总结：原文指出，这是中国西南地区评估肝癌筛查参与率及相关因素的最大人群为基础前瞻性研究之一。腹部超声联合AFP检测被广泛视为最佳筛查策略，但低参与率仍是人群肝癌筛查的主要挑战。本研究的40.59%参与率略高于韩国报告的32.59%和美国肝硬化患者监测的18.4%，但略低于中国四省报告的74.06%；低参与会削弱降低发病和死亡的目标并导致医疗资源低效配置。与既往研究一致，年龄、职业暴露、饮酒、体力活动、乙型肝炎感染、肝硬化、肝癌家族史等个体特征与参与相关。原文指出，基线合并症与筛查参与呈显著正相关并呈剂量反应关系，可能反映合并症者医疗服务利用、风险感知和获得医生推荐机会增加，但相关机制未直接评估，应视为产生假设；肝癌家族史者参与率更高，提示其健康意识和筛查动机较强。社区层面，首次发现接受两种以上宣传或三种以上动员方式者参与率更高；发达地区参与率高于发展中地区；在发达地区，多种动员策略和财政补贴与参与率无显著关联，提示筛查项目实施策略需按区域特征调整。未参与原因与既往一致，反映公众癌症预防意识和对筛查益处理解不足；害怕诊断是重要心理障碍，需更清晰的专业和患者教育，并可能需要心理师参与。检出率0.10%略高于中国浙江报告的0.06%，低于中国12个农村点报告的0.41%；跨筛查项目直接比较受风险选择、基础人群和参与率差异限制；欠发达地区肝癌筛查的政策支持值得考虑，但单市研究结果需谨慎解释并在其他环境验证。原文建议未来开展多层面干预：个体层面教育、咨询和提醒，结构层面多媒体宣传、多通道外展、改善地理可及性、专门“绿色通道”和简化筛查流程；同时开发基于核心风险因素的多维风险分层模型，并建立适应地区经济发展水平的差异化筛查方案，以精准配置筛查资源并提高检出效能。原文总结研究优势包括在持续大规模国家筛查项目中探索多方面特征和诊断产出，并采用标准化程序和严格质量控制；局限包括18个区县非代表性抽样、问卷自报偏倚、随访仍在进行且发病和死亡等关键临床结局尚未完全可得、检出肝癌病例仅14例、排除结构问卷不完整和部分筛查者可能引入选择偏倚，以及经济状态基于2022年GDP分类虽总体稳定但个别区县可能存在差异。
研究结论翻译：总之，本研究表明重庆高危人群肝癌筛查参与率不理想（40.59%），参与与个体层面因素（包括年龄、基线合并症、乙型肝炎感染、肝硬化、肝癌家族史和生活方式因素）及结构因素（包括地区经济状态、宣传和动员策略及财政补贴）相关。最常报告的参与障碍为无症状、害怕诊断和缺乏癌症预防知识。筛查短期诊断产出为0.10%。这些发现提示，针对个体和结构障碍的多方面干预，如定制教育和咨询、多媒体宣传及改善服务可及性，可能有助于提高医疗资源有限地区的筛查参与率。然而，这些干预未在本观察性研究中直接评估，需进一步研究评估其有效性；仍需延长随访研究以评估筛查对发病率和死亡率的影响。
