老年患者围手术期非药物疼痛评估与管理的最佳证据总结

《Journal of Pain Research》：Best Evidence Summary of Non-Pharmacological Pain Assessment and Management in Elderly Patients During the Perioperative Period

　　

目的：评价与综合现有关于年龄≥60岁老年患者在围手术期采用非药物方法进行疼痛评估与管理的最佳证据，为临床实践提供循证依据。 设计：本研究依照复旦大学循证护理中心的证据总结报告标准进行证据综合。 方法：通过系统性检索，识别有关老年患者围手术期非药物疼痛评估与管理的证据。纳入的文献类型包括临床决策文件、指南、专家共识、推荐实践、证据总结、系统评价、Meta分析和随机对照试验。 数据来源：检索数据库包括PubMed、CINAHL、乔安娜布里格斯研究所（JBI）、中国知网（CNKI）、万方和维普（VIP），以及UpToDate、苏格兰校际指南网络（SIGN）、国际指南协作网（GIN）和医脉通，检索时间从各数据库建库至2024年7月。 结果：共纳入12篇文献，包括3篇指南、3篇专家共识、4篇Meta分析、1篇随机对照试验和1篇系统评价。从中提取出23条证据陈述，整合为四个领域：团队建设、疼痛评估、疼痛管理和健康教育。非药物干预主要包括物理疗法、心理干预、音乐干预以及对患者和照护者的教育。 结论：本研究所总结的证据为老年围手术期患者的非药物疼痛评估与管理提供了结构化参考。临床应用时应考虑患者的病情、手术类型、证据强度及可用医疗资源。

论文主体内容总结

引言

人口老龄化使需要手术治疗的老年患者数量增加，这些患者常伴有衰弱、多病共存、多重用药、功能衰退或认知障碍，增加了围手术期评估与护理的复杂性。在中国，2022年65岁及以上人口已达2.0978亿，占总人口的14.9%。本研究将老年患者定义为年龄≥60岁。疼痛在围手术期普遍存在，近半数成年手术患者经历中度或重度术后疼痛，控制不佳可能干扰身体功能和术后恢复。有效的疼痛管理是围手术期护理的关键组成部分。

老年患者的疼痛评估与管理比普通成人手术人群更为复杂，因为年龄相关的生理变化可能影响镇痛药物的药代动力学和药效学，而多病共存和多重用药增加了药物不良反应和相互作用的风险。认知障碍、感觉缺陷、语言或沟通困难以及疼痛表达方式的差异可能降低常规疼痛评估的准确性。术前认知障碍还与术后谵妄、死亡率、住院时间延长和出院后需辅助护理的风险升高相关。因此，对该人群的疼痛评估需要考虑认知和沟通能力、行为表现、合并症、当前用药以及家属或主要照护者提供的信息。

当前的围手术期疼痛管理支持多模式镇痛策略，即根据患者病情、手术方式和预期康复需求联合不同机制的干预措施。非药物干预如患者教育、认知和行为干预、放松训练、音乐、按摩、针灸或穴位刺激以及经皮电刺激等，是该策略的重要组成部分，可在不增加药物暴露的情况下补充药物镇痛。有证据表明，护士主导的非药物干预可减少全髋或全膝关节置换术后的疼痛，但各项研究的干预措施和实施程序差异较大。音乐干预也可改善术后疼痛和焦虑，但现有发现因手术人群、时机、持续时间和干预形式而异。同样，经皮电刺激在全膝关节置换术后显示出镇痛益处，但多数现有综述局限于特定手术或单一干预措施。这些发现支持将非药物措施作为围手术期疼痛管理的一部分，同时也表明需要能够指导其在老年患者中选择和应用的证据。

已有若干指南和综述涉及术后疼痛管理、老年人疼痛评估或老年患者的围手术期护理，但其范围和目标使用者各不相同。一般术后疼痛指南为成人和儿童提供建议，但针对认知障碍、沟通困难、多病共存和照护者参与的老年特异性指导有限。针对老年人的指南主要涵盖跨临床环境的疼痛评估或管理，未提供完整的围手术期实施路径。近期关于老年人围手术期护理的建议涵盖了衰弱、认知、营养、药物管理和术后并发症等广泛问题，疼痛管理仅为整体护理路径的一个组成部分。现有的系统评价也通常只评估一种干预措施或一种手术人群，例如老年手术患者中的音乐、膝关节置换术后的电刺激或关节置换术后护士主导的干预。

因此，现有证据尚未被综合成一个单一的临床导向框架，以解决护理组织、老年疼痛评估、非药物干预的选择与实施以及患者和家属在整个围手术期的教育问题。因此，需要一份结构化的证据总结，将来自指南、专家共识、系统评价、Meta分析和原始研究的建议汇集在一起。本研究系统评价并综合了老年患者围手术期非药物疼痛评估与管理的现有证据。

方法与研究方法

本研究遵循复旦大学循证护理中心的报告标准，该标准基于JBI证据总结方法论制定，涵盖问题识别、文献检索、文献筛选、文献质量评价、证据综合与分级以及实用建议的制定。临床问题采用PIPOST模型构建，文献检索遵循6S证据模型。后续的筛选、评价、综合和分级程序详见纳入与排除标准等相关章节。

问题识别方面，复旦大学循证护理中心推荐使用PIPOST模型构建循证问题：目标人群（P）为围手术期年龄≥60岁的老年患者；干预措施（I）为非药物疼痛评估与管理；应用证据的专业人员（P）为护士和医生；结局指标（O）为对老年围手术期患者进行全面的非药物疼痛评估与管理，以提高护理质量；应用场景（S）为医院；证据类型（T）包括临床决策文件、指南、专家共识、推荐实践、证据总结、系统评价、Meta分析和随机对照试验。

证据检索方面，根据“6S”循证模型采用自上而下的检索策略，结合主题词与自由词，并根据每个来源调整检索语法。检索的数据和证据资源包括PubMed、CINAHL、JBI、CNKI、万方和维普，以及UpToDate、SIGN、GIN和医脉通，检索时间覆盖各来源建库至2024年7月。中文检索概念涵盖四组：围手术期、围手术、手术、术前、术后、术中；老年、老年人、老年患者、老年病人；疼痛、疼痛管理、疼痛干预、疼痛护理、疼痛评估；系统评价、Meta分析、Meta整合、指南、专家共识、临床决策、证据总结、随机对照试验。英文检索词包括perioperative、perioperative period；aged、elderly patients、senile patients；pain、pain management、pain assessment；systematic review、meta-analysis、guidelines、expert consensus、clinical decision-making、evidence summary、randomized controlled trial。

纳入标准为：年龄≥60岁；处于围手术期；文献涉及老年围手术期患者的非药物疼痛评估与管理；发表类型包括指南、专家共识、证据总结、最佳实践、临床决策文件、系统评价、Meta分析和随机对照试验；中英文发表。排除标准为：仅限于癌症患者的研究；指南解读或翻译；信息不全或无法获取全文的文献、学位论文或重复报告；不符合质量评价要求的文献。

文献筛选方面，将获得的文献导入EndNote并去除重复。两名接受过循证医学培训的研究者独立进行筛选，先通过阅读标题、摘要和关键词进行初筛，再阅读全文进行复筛，并对纳入研究进行质量评价。若纳入存在争议，则与第三名循证护理专家讨论决定最终是否纳入。

文献质量评价方面，根据证据类型选择质量评估工具。两名经过系统循证方法学培训的研究者独立使用AGREE II评估临床实践指南，该工具包含六个领域的23个条目，每个条目按七分制评分，各领域得分标准化为百分比。专家共识、系统评价和Meta分析以及随机对照试验由两名研究者使用相应的2016年JBI质量评估工具独立评估。若无法达成一致，则由第三名研究者参与讨论，最终通过协商决定纳入或排除。

证据总结与分级方面，当不同来源的结论一致时，使用简洁专业的语言综合研究结果；当结论不一致时，优先选择等级更高、方法学质量更好、发表更新且直接适用于证据陈述的证据。使用JBI证据预分级系统对每条证据陈述的支持证据按Level 1至Level 5进行分类。当一条陈述由不同类型的证据支持时，所分配的级别反映了与该综合陈述一致的最高级别的直接适用证据。

结果

文献检索与研究选择方面，数据库检索共获得1143条记录。去除重复并通过标题和摘要筛选后，保留81篇文章进行全文评估。根据预定纳入标准和方-法学质量要求对全文进行审查后，最终有12篇文章纳入证据综合。这包括3篇临床实践指南、3篇专家共识、4篇Meta分析、1篇随机对照试验和1篇系统评价。纳入的证据发表于2013年至2023年间，来源于国际和中国文献。指南涉及老年人疼痛管理、术后疼痛管理和老年人疼痛评估。专家共识聚焦于老年患者围手术期管理和围手术期疼痛管理。Meta分析评估了老年髋部骨折患者的加速康复干预、老年膝关节置换术患者的经皮穴位电刺激、老年髋部骨折患者的快速康复外科以及全膝关节置换术后的经皮神经电刺激。随机对照试验研究了老年髋部骨折患者的标准化疼痛管理和早期活动，系统评价评估了音乐干预对老年患者术后恢复的影响。

纳入证据的方法学质量方面，三篇指南使用AGREE II进行评估。Abdulla等人的指南和Chou等人的指南被评为A级，Schofield的指南被评为B级。所有三篇指南均保留用于证据综合。三篇专家共识中，朱等人和顾等人的共识在除“所提建议是否与既往文献不同”这一条目评为不清楚外，其余评估条目均符合标准，总体认为适合纳入。三篇Meta分析中，苏等人和鲍等人的Meta分析所有评估条目均为“是”；葛等人的Meta分析中，“两名或以上评审员独立进行质量评价”和“数据提取过程中用于减少错误的程序”两个条目评为不清楚，其余条目评为“是”，三篇均保留。此外，朱等人的系统评价与Meta分析、丁等人的随机对照试验以及van der Wal-Huisman等人的系统评价均满足预定质量要求，纳入最终综合。

证据综合方面，经过证据提取、比较和整合，形成了23条证据陈述，分为四个领域：团队建设、疼痛评估、疼痛管理和健康教育。团队建设领域包含4条证据陈述，涉及多学科协作管理、高危老年患者的老年医学支持以及医护人员的教育培训。疼痛评估领域包含8条证据陈述，涵盖评估时机、沟通方式、多维评估、再评估、评估内容以及针对不同认知和沟通能力的患者选择合适的评估工具。疼痛管理领域包含9条证据陈述，涉及干预原则、疼痛管理方案的个体化调整、多模式镇痛、物理干预、心理干预、音乐干预及实施注意事项。健康教育领域包含2条证据陈述，涉及患者和照护者的参与以及疼痛相关教育的提供。

证据等级因直接支持每条陈述的证据设计而异。主要基于指南或专家共识建议的陈述，当无法直接确定其基础证据的设计时，归类为Level 5b。关于经皮神经电刺激和经皮穴位电刺激的证据由随机对照试验的Meta分析支持，归类为Level 1a。关于音乐干预的证据因支持性系统评价包含随机对照试验和其他研究设计，归类为Level 1b。当一条陈述由多种证据类型支持时，所分配的级别反映了与该陈述一致的、最高级别的直接适用证据。

讨论

本研究综合了23条关于老年患者围手术期非药物疼痛评估与管理的证据陈述，分为四个领域：团队建设、疼痛评估、疼痛管理和健康教育。这些领域共同涵盖了围手术期疼痛护理的临床流程，从医护人员准备到疼痛评估、选择和调整干预措施，再到患者和照护者的参与。尽管纳入的证据在设计上存在差异，但建议在多学科护理、重复疼痛评估、多模式管理以及选择适合老年患者身体、认知和沟通能力的干预措施等方面基本一致。

建立以患者为中心的老年多学科协作管理模式，并加强医护人员结构化的疼痛教育与培训。研究结果支持对老年手术患者，特别是那些伴有衰弱、多病共存、认知障碍或功能储备下降的患者，实行多学科协作管理。该人群中疼痛与活动能力、睡眠、呼吸功能、情绪状态、谵妄风险、营养摄入和康复参与密切相关。因此，疼痛管理不能脱离患者更广泛的围手术期需求。多学科团队的具体组成可能因机构而异，但外科医生、麻醉科医生、护士、老年科医生、康复专业人士和营养专家可根据患者情况和可用资源参与其中。该模式的价值在于协调决策和护理连续性。此外，明确疼痛评估、干预、再评估、记录和转诊的责任可以减少碎片化管理，支持早期功能恢复。团队准备的另一个重要组成部分是专业教育。当老年患者存在听力障碍、认知衰退、健康素养有限或难以描述症状时，疼痛可能被低估。因此，培训应包括使用经过验证的评估工具、识别行为表现、评估静息和活动时的疼痛以及适当让家属或照护者参与。

老年患者围手术期的标准化疼痛评估。疼痛评估是纳入证据中最一致支持的领域。自我报告仍是患者能够可靠沟通时的首选方法，可根据认知、视觉、运动和沟通能力选择数字评定量表（NRS）、言语评定量表（VRS）或视觉模拟量表（VAS）。评估应包括疼痛强度、部位、持续时间、性质、加重和缓解因素，及其对活动、睡眠、呼吸和康复的影响。认知障碍需要额外考虑。当无法获得可靠的自我报告时，可使用行为指标、功能变化、照护者观察和经过验证的观察性工具。疼痛评估工具在晚期痴呆患者中的应用（PAINAD）、晚期痴呆疼痛评估量表（PACSLAC）和Doloplus-2为识别严重认知或沟通障碍患者可能的疼痛提供了结构化方法。然而，行为改变应结合临床情况进行解释，因为躁动、面部表情、发声、保护性或活动减少也可能与谵妄、感染、呼吸困难、尿潴留或情绪困扰有关。因此，尽可能使用同一工具进行再评估对于评估随时间的变化和判断干预效果至关重要。

非药物干预扩展了多模式围手术期镇痛。研究结果支持将非药物干预纳入个体化的多模式疼痛管理。经皮神经电刺激（TENS）和经皮穴位电刺激（TEAS）是本综述中发现的主要物理干预之一。TENS在全膝关节置换术后显示出有益效果，TEAS在老年膝关节置换术患者中也得到评估。治疗效应取决于手术方式和刺激方案。TEAS在将穴位刺激纳入围手术期护理的医疗环境中具有临床相关性，但方案在所选穴位、刺激参数、持续时间和治疗频率上存在差异。音乐干预是另一种实用的方法，纳入的系统评价显示其可减轻疼痛和焦虑，但干预措施在音乐类型、时机、持续时间和传递方式上差异很大。心理干预，包括放松训练、引导想象、生物反馈和认知行为方法，也在纳入的指南中被推荐，可减少焦虑、改善应对并提高患者参与疼痛管理的程度。

健康教育促进参与和护理连续性。健康教育连接了疼痛评估和管理，使老年患者及其照护者能够参与围手术期路径。患者教育可用于解释报告疼痛的重要性、评估工具的使用、预期的治疗目标、可用的干预措施、可能的不良反应以及请求进一步帮助的指征。在此方面，当认知障碍、沟通困难或感觉丧失影响自我报告的可靠性时，照护者的参与尤为有用。护士在非药物疼痛管理干预中扮演着教育、评估、干预实施和随访的角色。教育内容应根据认知状态、健康素养、文化背景、既往疼痛经历和计划的手术方式进行个体化。

异质性与适用性的解释。纳入的证据涵盖了不同的手术人群，包括老年髋部骨折、膝关节置换术及其他围手术期状况的患者。干预措施在时机、持续时间、强度、传递方式、对照组和同期镇痛方面各不相同。这种异质性反映了围手术期疼痛管理的广泛临床范围，也使综述能够识别与不同护理阶段相关的建议。同时，它限制了干预措施之间的直接比较。因此，证据总结呈现的是干预类别和实施原则，而非认定某种非药物方法更优。12项纳入研究中，6项来自中文数据库，这增加了TEAS、针灸、穴位刺激及加速康复实践的体现，这些在中国广泛应用。然而，国际应用可能取决于专业法规、从业者培训、患者接受度、报销和服务可用性。一些证据陈述源自指南或专家共识，而干预特异性的发现由Meta分析、随机试验和系统评价支持。因此，每条推荐的证据等级应分别解读。

结论

总之，本研究整合了23条关于老年患者围手术期非药物疼痛评估与管理的证据陈述，涵盖四个领域：团队建设、疼痛评估、疼痛管理和健康教育。评估证据主要来自指南和专家共识，支持基于患者认知、沟通和功能能力的结构化和个体化评估，但并未确立某一评估工具的优越性。非药物干预的证据主要涉及术后疼痛和焦虑，其适用性因干预措施、手术人群和治疗方案而异。因此，在解读每条证据陈述的等级和适用性时，应考虑可能的发表偏倚、小型干预研究、方法学异质性以及纳入的6篇中文数据库文献。临床实施应基于每条陈述的支持证据等级，并根据患者病情、手术方式、偏好、专业知识和可用医疗资源进行调整。

与临床实践的相关性

老年患者围手术期的疼痛评估与管理对医护人员来说是重要挑战。本研究总结了四个领域的23条证据陈述，即团队建设、疼痛评估、疼痛管理和健康教育。评估陈述为根据患者认知、沟通和功能能力选择评估方法提供了结构化参考，而管理陈述描述了可作为个体化多模式护理一部分考虑的非药物干预措施。医护人员应根据每条陈述的支持证据等级进行解读，并在实施前考虑患者病情、手术方式、偏好、专业知识和可用医疗资源。