《Journal of Pain Research》：Dose–Response Effects of Intravenous Dexamethasone as an Adjunct to Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Analgesia After Cesarean Delivery: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial
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目的：地塞米松广泛用作剖宫产术后多模式镇痛的辅助药物，然而其与腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAPB）联合应用时的最佳静脉剂量仍不明确。本研究评估了三种静脉地塞米松剂量（5、10和15 mg）作为TAPB
目的：地塞米松广泛用作剖宫产术后多模式镇痛的辅助药物，然而其与腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAPB）联合应用时的最佳静脉剂量仍不明确。本研究评估了三种静脉地塞米松剂量（5、10和15 mg）作为TAPB辅助用药的有效性和安全性，并探讨了镇痛疗效与安全性之间的剂量-反应关系。
患者与方法：这项随机、双盲、安慰剂对照试验纳入了121例接受剖宫产术的女性，构成符合方案（per-protocol）分析人群。同时进行了意向性治疗（intention-to-treat, ITT）敏感性分析。受试者被分配到对照组（C）、地塞米松5 mg组（D5）、地塞米松10 mg组（D10）和地塞米松15 mg组（D15）。研究药物在胎儿娩出并钳夹脐带后经静脉给药。所有受试者均接受双侧TAPB，每侧给予20 mL 0.25%罗哌卡因，随后采用患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）。主要结局指标是初始镇痛持续时间，定义为从TAPB完成到首次给予补救镇痛的时间。补救镇痛定义为数值评定量表（numerical rating scale, NRS）疼痛评分≥4分或患者要求追加镇痛药物。次要结局指标包括PCIA消耗量、NRS疼痛评分、术后血糖水平和不良事件。
结果：Kaplan-Meier法估计的初始镇痛持续时间中位数在对照组为26 h，D5组为29 h，D10组和D15组未达到。与对照组相比，D5组（HR 0.412，95% CI 0.183–0.925，P=0.035）、D10组（HR 0.229，95% CI 0.090–0.582，P=0.002）和D15组（HR 0.162，95% CI 0.055–0.484，P=0.001）的补救镇痛风险显著降低。D10与D15之间无显著差异（HR 1.411，95% CI 0.398–4.998，P=0.594）。D10和D15组的有效PCIA bolus按压需求低于对照组。术后血糖升高呈剂量依赖性，D10组的血糖增幅小于D15组。不良事件在各组间具有可比性。
结论：在不含鞘内吗啡的特定TAP阻滞方案中，10 mg和15 mg地塞米松较对照组或5 mg地塞米松提供了更大的镇痛获益，10 mg与15 mg之间无统计学显著差异。然而，15 mg与更大的血糖反应相关。这些发现提示，在该特定方案和人群中，10 mg可能是合理的临床选择，但本研究并非为确立等效性或最佳剂量而设计，也未以此把握度进行检验。
剖宫产术后充分镇痛是加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的重要组成部分。有效镇痛可减轻手术应激反应、促进早期下地活动、加快胃肠功能恢复并降低静脉血栓栓塞等并发症风险。多模式镇痛已成为围术期疼痛管理的广泛接受策略，区域麻醉技术在其中发挥核心作用。腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAPB）因操作简单、血流动力学影响小且并发症发生率低，被越来越多地纳入剖宫产术后多模式镇痛方案；但单独TAPB提供的镇痛时间有限，难以满足持续术后镇痛需求。地塞米松是一种强效糖皮质激素，具有抗炎和止吐特性；围术期静脉应用地塞米松可能通过调节炎症反应和降低外周敏化而延长外周神经阻滞并增强镇痛效果。然而，地塞米松与TAPB联合应用时的最佳静脉剂量仍不明确：低剂量可能镇痛增强不足，高剂量则可能增加术后高血糖等不良反应担忧。此外，既往许多剖宫产镇痛方案包含鞘内吗啡，后者提供强效椎管内镇痛，可能掩盖地塞米松的增量镇痛贡献；因此，在不含鞘内吗啡的TAPB多模式镇痛方案中探讨地塞米松的剂量优化具有重要临床意义。
研究人员开展了一项前瞻性随机、双盲、安慰剂对照试验，以评估5、10、15 mg三种静脉地塞米松剂量作为超声引导TAPB辅助用药用于剖宫产术后镇痛的有效性和安全性。该研究最终纳入121例符合方案分析人群，并进行了ITT敏感性分析。研究结果显示，10 mg和15 mg地塞米松显著延长初始镇痛持续时间、减少PCIA按压需求和补救镇痛比例，优于对照组和5 mg组；10 mg与15 mg之间无显著差异，但15 mg的血糖升高更明显。研究提示，在该不含鞘内吗啡的特定TAPB方案中，10 mg可能是兼顾疗效和安全性的合理临床选择，为围术期地塞米松剂量优化提供了直接证据。
关键方法：该研究为单中心、前瞻性随机、双盲、安慰剂对照试验，样本来源于芜湖市第二人民医院，于2024年11月至2025年6月纳入择期子宫下段剖宫产产妇；134例接受资格评估，126例随机化，121例纳入符合方案分析。采用计算机生成的区组随机序列和顺序编号的不透明密封信封进行随机化与分配隐藏；研究药物静脉给予后行超声引导双侧TAPB，并启动PCIA。统计学方法包括Kaplan-Meier法、log-rank检验、Cox比例风险回归分析主要结局，广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）分析重复测量的NRS疼痛评分和血糖，并进行了ITT以及最坏/最佳情景敏感性分析。
基线特征：四组受试者在年龄、体重指数（body mass index, BMI）、孕周、产次、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级和手术时间方面均无显著差异，提示组间基线可比；最终分析人群为对照组31例、D5组30例、D10组31例、D15组29例。
术后镇痛结局：Kaplan-Meier分析显示四组初始镇痛持续时间差异显著（log-rank χ2=20.337，df=3，P<0.001）；中位镇痛持续时间在对照组为26 h、D5组为29 h，D10和D15组未达到。Cox回归显示，与对照组相比，D5组（HR 0.412，95% CI 0.183–0.925，P=0.035）、D10组（HR 0.229，95% CI 0.090–0.582，P=0.002）和D15组（HR 0.162，95% CI 0.055–0.484，P=0.001）的补救镇痛风险显著降低；D10与D15无显著差异（HR 1.411，95% CI 0.398–4.998，P=0.594；log-rank P=0.583）。D10和D15组48 h内有效PCIA bolus按压次数较对照组分别减少约54.4%和57.1%，总按压次数减少43.5%和49.0%，补救镇痛发生率也显著低于对照组。疼痛强度轨迹在四组间差异显著；D10和D15组在多个术后时间点的静息和运动性NRS评分低于对照组和D5组，各组疼痛评分均在T3（术后12 h）达峰，但D10和D15组的峰值幅度较低。对5例缺失数据进行最坏/最佳情景敏感性分析，结果与主分析一致。
安全性评估：四组术前血糖水平相当；术后血糖均较术前升高，GEE分析显示存在显著组间差异，D10和D15组术后血糖高于对照组和D5组，呈剂量依赖性，但无一例需要胰岛素治疗的高血糖。术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）、瘙痒和切口感染等不良事件发生率在四组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。
讨论部分指出，本研究的镇痛效应呈现非线性剂量-反应特征，这与地塞米松经糖皮质激素受体信号通路介导的药理学特性一致；当受体占用接近饱和后，继续增加剂量可能仅带来有限的额外抗炎或外周敏化抑制。既往研究也显示地塞米松延长区域麻醉时间的作用呈平台期，剂量从8 mg增至24 mg未带来进一步镇痛改善。Nanji等的研究提示，当强效中枢镇痛药物（如鞘内吗啡）已纳入多模式方案时，额外4 mg地塞米松无增量获益；而无强背景镇痛时，8 mg地塞米松可显著延长剖宫产术后镇痛。本方案未使用鞘内吗啡，剖宫产手术创伤可诱导较强炎症反应和持续伤害性输入，因此地塞米松的抗炎调节作用可能更突出。静脉给药与神经周围给药在镇痛疗效上无临床意义差异，且静脉给药操作简单、安全性明确、更符合ERAS路径。安全性方面，四组PONV发生率无显著差异，但D10和D15组PONV发生率数值上低于对照组；术后血糖呈剂量依赖性升高，但D10组血糖波动小于D15组，且无胰岛素干预和切口感染风险增加。新生儿暴露剂量远低于常规促胎肺成熟方案，现有药物动力学证据提示短期母体糖皮质激素暴露对母乳喂养影响很小。局限性包括仅纳入无糖代谢异常产妇、未测量血浆地塞米松浓度和炎症生物标志物、随访仅48 h、TAPB由单一麻醉医师实施、PCIA为三药联合且未正式评估盲法效果。
研究结论：在不含鞘内吗啡的剖宫产多模式镇痛方案中，静脉地塞米松作为TAPB辅助用药表现出非线性剂量-反应特征。10 mg显著延长术后镇痛时间、降低估算阿片消耗并减少补救镇痛需求；虽然10 mg与15 mg在镇痛疗效上无统计学显著差异，但较低剂量伴随更温和的血糖反应。5 mg也显著降低补救镇痛风险（HR 0.412，P=0.035），但其效应量小于10 mg和15 mg。在该特定无鞘内吗啡的TAP阻滞方案中，10 mg和15 mg较对照组显著延长初始镇痛持续时间并减少补救镇痛需求；10 mg与15 mg无显著差异，但15 mg有更大的血糖反应。这些发现提示，10 mg在该特定方案和人群中可能是合理的临床选择，尽管本研究并非为确立等效性或最佳剂量而设计，也未以此把握度进行检验。
