《Public Health Nutrition》：Are intervention effects on fruit and vegetable intake maintained after 48 months of follow-up? A randomised controlled community trial
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目的： 评估基于跨理论模型（transtheoretical model, TTM）的干预参与者在基线后48个月是否维持了水果和蔬菜（fruit and vegetables, FV）摄入量的增加。
设计： 随机对照社区试验（randomised contro
目的： 评估基于跨理论模型（transtheoretical model, TTM）的干预参与者在基线后48个月是否维持了水果和蔬菜（fruit and vegetables, FV）摄入量的增加。
设计： 随机对照社区试验（randomised controlled community trial）。
设置： 巴西初级卫生保健服务机构。
参与者： 初级卫生保健服务使用者。对照组（control group, CG）接受常规护理，干预组（intervention group, IG）接受常规护理及为期7个月的集体干预以促进FV摄入。研究人员分析了基线后12个月出现正向变化的个体（基线摄入量<400 g/d且在12个月时有任何增加，或基线摄入量≥400 g且在12个月时仍保持≥400 g，n = 2232）。结局指标为基线后36个月和48个月的FV摄入量，与既往摄入量进行比较以识别维持情况。研究人员采用广义估计方程（generalised estimating equations, GEE）模型评估时间和干预对随访摄入量的效应。
结果： 参与者以成年女性为主。研究人员发现，36个月时水果摄入量下降54.4 g/d，蔬菜摄入量下降38.5 g/d；48个月时水果摄入量增加6.9 g/d，蔬菜摄入量增加23.4 g/d。根据校正模型，在36个月时，CG和IG参与者的FV摄入量下降幅度相似，这意味着IG的初始变化未能得到维持。在48个月时，两组摄入量的小幅增加亦相似。
结论： 干预参与者在长期内未能维持FV摄入的初始变化，可能需要强化干预（boosters）以维持初始增加。
论文解读：基于跨理论模型的果蔬摄入干预长期维持效果——一项48个月随机对照社区试验
一、研究背景与问题提出
长期充足的果蔬（fruit and vegetables, FV）摄入是健康饮食的重要组成部分，可降低非传染性疾病（non-communicable diseases, NCDs）的发病风险。然而，人群FV摄入普遍不足，因此有必要实施干预措施以促进摄入增加。更重要的是，纵向评估应当识别干预是否真正促进了长期充足的FV摄入。
既往研究显示，干预的即时效应范围为水果摄入增加0.13至0.40份、蔬菜摄入增加0.01至0.28份。然而，少数已有的纵向研究表明，这些效应通常难以维持。大多数干预研究未包含基线后24个月以上的随访评估，仅有两项较早的试验例外。Tinker等人（2008）发现低脂高FV饮食干预在第1年和第6年均有效增加FV摄入；Pierce等人（2007）也发现12个月和48个月时FV摄入增加。然而，这两项试验在持续时间上均属非典型，且前者并非聚焦于FV摄入，后者则推广每日10份的高摄入目标。长期评估的缺乏凸显了开展纵向研究以评估FV摄入增加维持情况的必要性，尤其是在健康促进项目背景下。
以人为中心的理论方法、目标设定、分级任务、环境改造和自我监测被认为与干预效应的长期维持相关。跨理论模型（transtheoretical model, TTM）允许对行为改变的心理社会中介因素进行修正，包括变化阶段、自我效能、决策平衡和变化过程。研究人员利用TTM四大支柱和Paulo Freire的自主促进教育学，开发了一项旨在增加健康促进服务参与者FV摄入的营养干预。既往研究已显示短期干预效应，但长期效应尚未得到评估。近期荟萃分析证据表明，充足的FV摄入（即≥400 g/d）应随时间持续维持，以提供降低非传染性疾病风险等健康益处。因此，有必要延长干预后评估时间，以了解获得初始收益的干预参与者能否长期维持这些结果。基于此，本研究旨在评估采用行为改变要素的团体干预参与者在基线后36个月和48个月时是否维持了FV摄入的正向变化。
二、研究设计与方法概述
本研究为一项48个月随访分析，源自一项随机对照社区试验，分析营养干预后FV摄入增加的长期维持情况。研究分析了基线（时间0）及三次干预后评估数据：基线后12个月（干预结束后即刻）、36个月和48个月。试验在巴西临床试验注册中心注册（协议号RBR-9h7ckx），报告遵循CONSORT 2025声明。
干预在巴西贝洛奥里藏特市的健康学院项目（Programa Academia da Saúde, PAS）中实施，该项目是覆盖巴西半数以上城市的国家公共健康促进服务。从50个现有PAS单元中，42个符合条件（位于脆弱地区且未参与过既往营养干预研究）。按城市9个行政区各抽取2个单元并随机分配至对照组（CG）或干预组（IG），共18个单元。样本对中、高或极高脆弱性社区的参与者具有代表性，置信水平95%，误差≤1.4%。
年龄20岁及以上、前一个月内曾到访服务的参与者被邀请参加试验。3763名合格参与者中，3414人（90.7%）同意参与。最终分析纳入2232名在基线至12个月期间FV摄入出现正向变化的参与者，纳入标准为：a）基线摄入<400 g/d且在12个月时有任何增加；b）基线摄入≥400 g/d且在12个月时仍保持≥400 g/d。对12个月时失访参与者的FV摄入数据采用多重插补（multiple imputation）程序处理。
干预为期7个月，面向IG参与者开展以增加FV摄入为目标的团体干预。干预以TTM构念和Paulo Freire教育学为理论基础，按变化阶段分组：前行动组（precontemplation和contemplation）、准备组（preparation）和行动组（action和maintenance）。由注册营养师、心理学家和健康教育研究人员开发了8个基于理论的各组会话脚本。每月进行1小时面对面会话，包括对话圈、烹饪演示、电影讨论和环境改造，会话间发送3张按阶段定制的激励明信片和1份信息手册。
统计分析采用Stata 14软件，显著性水平设为5%。采用链式方程多重插补（MICE）处理12、36和48个月时的结局失访。采用广义估计方程（generalised estimating equations, GEE）模型评估时间和随机化与时间交互作用对FV摄入的影响，采用正态分布族、恒等链接函数、非结构化相关结构和自举标准误。
三、研究结果
参与者特征与样本构成
研究在12个月时评估了2241名参与者（IG 936人，CG 1305人），其中1461人（IG 638人，CG 823人）被识别为FV摄入出现正向变化。经对1173名12个月失访参与者的缺失结局数据进行多重插补后，又识别出771名（IG 349人，CG 422人）插补数据符合正向变化标准的参与者。最终分析样本共2232人，其中IG 987人、CG 1245人，分别占初始IG样本的66.6%和初始CG样本的64.5%。
在2232名12个月时FV摄入出现正向变化的参与者中，平均水果摄入量从基线的158.8 g/d增至12个月时的202.2 g/d，平均蔬菜摄入量从187.6 g/d增至217.3 g/d。大多数参与者为成年女性、收入低于最低工资标准，约半数受教育年限不足8年。CG中受教育年限≥8年（53.9%对48.9%，P=0.02）、人均收入≥1个最低工资（49.2%对43.3%，P<0.01）、加入PAS达36个月及以上（24.0%对12.3%，P<0.01）以及基线FV摄入充足（38.6%对32.9%，P<0.01）的参与者比例更高。
随访摄入量的组间比较
校正后平均水果摄入量在12个月时组间存在差异：CG为76.1 g/d，IG为83.1 g/d（P=0.026）。36个月时仍存在差异：CG为33.4 g/d，IG为41.2 g/d（P=0.017）。48个月时组间差异消失：CG为50.9 g/d，IG为51.5 g/d（P=0.846）。校正后平均蔬菜摄入量在12个月时组间存在差异：CG为149.7 g/d，IG为141.1 g/d（P=0.015）。36个月和48个月时组间无差异：36个月时CG为132.3 g/d、IG为130.0 g/d（P=0.498）；48个月时CG为137.5 g/d、IG为136.0 g/d（P=0.696）。
时间效应与干预效应
校正后组内分析显示，36个月时时间和干预对水果和蔬菜摄入量均有显著效应，CG和IG均出现下降。48个月时，两组内均识别出时间对蔬菜摄入量的显著效应，CG中识别出时间对水果摄入量的效应。时间与干预的校正交互项在36个月或48个月时与水果或蔬菜摄入量的显著变化均无关联，说明干预参与并未带来优于对照的长期维持效果。
四、讨论与结论
讨论总结
本研究结果表明，干预参与与基线后36个月和48个月的FV摄入变化无关联，即IG相比CG未维持初始收益。这一结果凸显了干预强化（boosters）的必要性。研究讨论指出，行动计划（action planning）和应对计划（coping planning）若在干预后辅以强化措施，让个体有机会回顾其计划，可能更为有效。强化措施可采取面对面会话、印刷材料和/或电子健康（eHealth）策略等形式。
具有强化措施的成功干预案例包括Tinker等人（包含第一年18次团体会话及随后五年每季度会话）、Pierce等人（4年干预，含电话咨询和通讯简报，以及烹饪课程作为强化）和Greene等人（基于TTM的干预，含每月按阶段定制的印刷材料和一年内3次辅导电话）。相比之下，无强化的较短干预通常显示FV摄入的初始增加在12个月后即消失。
研究还讨论了36至48个月期间FV摄入下降可能的环境因素，该时间点恰逢巴西经济政治危机，影响了个人收入和卫生服务可及性，初始增加可能变得难以维持。36至48个月期间FV摄入的增加可能与危机缓解有关。研究假设CG参与者因收入和教育水平较高，可能更容易同时增加水果和蔬菜两类食物的摄入；而IG参与者可能选择蔬菜作为更易改变的食物类别。此外，初级卫生保健服务周围的食品环境通常不健康，即食食品可得性高而FV质量低且宣传不足，这增加了维持FV摄入增加的挑战。
研究建议，PAS等初级卫生保健服务应在常规工作中纳入强化性食物与营养教育活动，并改造服务内部及周围的食品环境，以促进FV摄入增加的长期维持。
结论翻译
研究人员得出结论：基于TTM的干预参与者在长期内未能维持FV摄入的初始变化。因此，研究人员建议理论驱动的干预应在健康促进服务的常规工作中辅以强化措施，并应改造这些服务内部及周围的食品环境，以促进FV摄入增加的长期维持。
