《Brain Research Bulletin》：Neutrophil Extracellular Traps in Ischemic Stroke: Thrombolysis Resistance, No-Reflow, and Hemorrhagic Transformation
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缺血性卒中再灌注治疗已显著改善患者预后，但其成功涉及多个不同终点。溶栓治疗后，血管造影再通（recanalization）可能缺失、部分或完全（Zaidat等，2005），而技术上成功的血管内再灌注仍可能遗留下游组织灌注不足及功能恢复不良[2–4]。出血转化（
缺血性卒中再灌注治疗已显著改善患者预后，但其成功涉及多个不同终点。溶栓治疗后，血管造影再通（recanalization）可能缺失、部分或完全（Zaidat等，2005），而技术上成功的血管内再灌注仍可能遗留下游组织灌注不足及功能恢复不良[2–4]。出血转化（hemorrhagic transformation，HT）可发生于成功再灌注后，亦可发生于持续或不全动脉闭塞时（Zaidat等，2005；Horsch等，2015）。再通、组织再灌注、出血及功能恢复因此应被视为相关但不等同的结局。
中性粒细胞可能影响该过程的多个环节。在闭塞性血栓内，中性粒细胞胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，NETs）——携带组蛋白和颗粒蛋白的细胞外染色质——与纤维蛋白及富含血小板和血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）的区域相互作用，可能加固血栓结构并促进纤维蛋白溶解抵抗（Laridan等，2017；Ducroux等，2018；Vandelanotte等，2024）。大血管再通后，完整中性粒细胞可阻塞下游毛细血管（Erdener等，2021；El Amki等，2020），实验证据亦提示血管内NETs参与微血管灌注受损（Yin等，2025）。NET相关信号还可能加剧血脑屏障破坏和出血性损伤（Wang等，2021），持续NET形成可能损害血管重塑（Kang等，2020）。NETs因此可能同时影响血流的恢复及缺血组织对血流的反应。
既往综述已涉及NETs在卒中预后、溶栓抵抗、急性脑损伤、生物标志物开发及治疗靶向中的作用（Liaptsi等，2023；Wu等，2024；Savi等，2024；Li等，2024；Li等，2026），而无复流和无效再通通常与NET生物学分开讨论（Hussein等，2010；Mujanovic等，2024；Shen等，2023；Sperring等，2023）。这些证据尚未被一致整合以考察NETs如何在再灌注治疗背景下影响动脉再通、下游组织灌注及出血性损伤。此类分析需要在再通、组织水平再灌注、出血和功能结局之间做出明确区分。
在本叙述性综述中，研究人员考察NETs如何影响再灌注治疗的疗效和安全性，重点关注溶栓抵抗、无复流和出血转化。PubMed检索截至2026年7月16日，并筛选了相关研究和综述的参考文献列表。研究人员考虑了来自人类、离体和实验研究的证据，以及宿主免疫背景和时间动态的影响，并讨论了临床监测和NET靶向干预时机选择的启示。
缺血性卒中再灌注治疗中的中性粒细胞胞外陷阱：从溶栓抵抗到出血转化的机制整合
一、研究背景与问题提出
再灌注治疗已深刻改变急性缺血性卒中的临床实践，但其疗效评估涉及多个相互关联却不等同的终点。血管造影再通（recanalization）仅反映闭塞动脉的开放，而组织水平再灌注（tissue reperfusion）才直接决定下游缺血区域的血液恢复。临床上，技术成功的再通并不总能带来良好的功能预后——部分患者出现无复流（no-reflow）现象，即大血管再通后微循环灌注仍持续不足；另一些患者则在再灌注后发生出血转化（hemorrhagic transformation，HT）。既往研究多将溶栓抵抗、无复流和出血转化作为独立问题分别探讨，缺乏统一机制框架。中性粒细胞胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，NETs）——由去浓缩染色质与颗粒蛋白组成的细胞外结构——可能同时影响血栓溶解、微血管通畅和血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）完整性，因此是连接上述三大再灌注相关结局的关键候选机制。本研究旨在系统整合人类、离体和实验证据，阐明NETs在再灌注治疗全过程中的作用，为临床监测和干预时机提供依据。
二、研究内容与主要结论
研究人员通过叙述性综述方法，系统检索PubMed数据库（截至2026年7月16日）并筛选相关研究参考文献，整合了来自人类血栓标本、配对脑血管采血、离体溶栓实验、动物卒中模型及临床队列的多层次证据。研究发现：NET相关染色质存在于闭塞性血栓的纤维蛋白-血小板-vWF富集区域，其含量与机械取栓操作时间延长、取栓次数增加及最终再灌注等级降低相关；离体实验中，DNase I可增强阿替普酶（alteplase）或替奈普酶（tenecteplase）介导的血栓溶解。在微循环层面，患者缺血侧脑血管内可检测到局部NET形成，实验模型中早期NET相关结构以血管内为主，再通时动脉内给予DNase可减少微血管NET并改善脑血流。在神经血管界面，光血栓卒中模型中DNase、PAD4缺陷、cGAS缺陷及cGAMP回补实验共同证明NET相关细胞外DNA通过cGAS-STING信号通路介导BBB破坏和阿替普酶相关出血。此外，血小板HMGB1作为NET形成的上游放大信号，而MMP-9和中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）作为与HT相关但非NET特异的中性粒细胞效应分子。这些发现将NETs定位为连接血栓溶解抵抗、微循环障碍和出血性损伤的多环节病理介质。
三、关键技术方法
研究人员主要采用以下技术方法：（1）人类血栓标本的组织学分析，包括免疫荧光和共聚焦成像，用于检测NET相关结构（细胞外DNA与瓜氨酸化组蛋白H3（CitH3）、髓过氧化物酶（MPO）共定位）；（2）离体血栓溶解实验，将取自机械取栓的人类血栓与阿替普酶或替奈普酶联合DNase I孵育，量化溶解程度；（3）配对脑血管采血分析，在54例大血管闭塞患者中比较闭塞远端与非缺血动脉位点的NET形成和炎症标志物；（4）多种实验性卒中模型，包括光血栓模型、短暂大脑中动脉闭塞（MCAO）模型和血栓栓塞模型，结合DNase处理、PAD4/cGAS基因缺陷小鼠及药理学抑制；（5）临床队列研究，包括129例取栓患者的血栓NET含量与预后关联分析，以及MR CLEAN-MED生物标志物亚研究中的系列血浆NET标志物检测。
四、研究结果分述
1. NETs与溶栓抵抗和再通困难。 人类取栓标本研究显示，NET含量较高的血栓与更长的手术时间、更多取栓次数和更低的最终血管造影再灌注等级相关。离体实验证明，DNase I联合阿替普酶或替奈普酶可加速人类血栓溶解，且NET相关DNA和组蛋白富集于相对抵抗溶解的血小板-vWF区域。转录组学分析亦发现NET相关基因富集与首次通过效应失败相关。
2. NETs与微血管无复流。 临床灌注影像证实血管造影完全再通后仍可持续存在组织低灌注。实验模型中，短暂闭塞后早期CitH3阳性细胞外DNA以血管内分布为主；在老龄小鼠中，再通时动脉内给予DNase可减少微血管和实质NET并改善脑血流和预后。但完整中性粒细胞堵塞与NET介导的免疫血栓形成需加以区分，临床直接证据尚缺。
3. NETs与出血转化。 光血栓模型中，DNase I、全身性Pad4缺陷和cGas缺陷均减轻阿替普酶相关出血，而cGAMP回补可逆转DNase的保护效应，证明NET相关DNA通过cGAS-STING通路介导BBB破坏和出血。但在另一血栓栓塞模型中DNase未增加自发性或阿替普酶相关出血；129例取栓患者中血栓CitH3/MPO阳性面积与90天功能结局相关，但与颅内出血无显著关联。
4. 分子通路解析。 PAD4介导的染色质去浓缩是NET形成的关键步骤，但PAD4抑制也可通过神经元瓜氨酸化发挥NET非依赖作用。血小板HMGB1通过血小板特异性敲除实验证实为NET形成的上游信号。MMP-9在临床队列中与HT强相关，但无法区分游离型与NET结合型。细胞外组蛋白在非脑内皮系统中显示血管损伤效应，但其卒中相关HT贡献尚不确定。
5. 宿主因素调节。 老龄小鼠呈现更强的中性粒细胞反应、微血管堵塞和出血倾向，但年龄对NET形成的影响呈刺激依赖性。心源性栓塞血栓的NET含量高于大动脉粥样硬化血栓，房颤患者循环CitH3水平升高。脑-外周免疫串扰研究表明，缺血激活骨髓髓系输出，脑边界组织和肠道菌群亦可调节NET相关反应。
6. 时间动态与临床监测。 NET相关变化始于治疗前（血栓内已存在），贯穿再灌注早期（血管内为主）至亚急性期（组织沉积）。MR CLEAN-MED亚研究中，循环MPO-DNA和组蛋白-DNA在取栓后1小时下降并于24小时回升，而CitH3相对稳定，提示标志物特异性动力学。研究人员建议采用MPO-DNA联合CitH3的最小研究组合，在治疗前、治疗后早期和24小时系列采样。
五、讨论与结论
本综述强调再通、组织再灌注、出血和功能恢复是相关但不等同的临床终点，NETs可能在不同层面分别影响这些结局。PAD4-细胞外DNA-cGAS-STING通路提供了NET相关出血最强的实验证据链，而MMP-9具有最强的临床关联但缺乏NET特异性。NET靶向干预（如DNase）在离体和实验模型中显示改善溶栓、灌注和血管修复的潜力，但临床转化需考虑干预时机、靶点确认、出血风险和宿主因素。结论认为，NETs在缺血性卒中再灌注治疗中扮演多重病理角色，未来需通过配对系列NET标志物与再通、灌注和出血结局的临床研究，以及细胞特异性、时间可控的干预实验，确立其在人类卒中中的因果贡献和治疗价值。
