《Journal of Cardiovascular Development and Disease》：Cardiovascular Risk Enhancers in Women Across the Life Course: Toward an Integrated Prevention Framework
编辑推荐：
心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）仍是全球女性发病和死亡的主要原因之一。尽管传统心血管危险因素已在相当程度上解释了这一负担，但生殖、内分泌、产科及心理社会病史可能提供额外的临床背景。观察性研究证据将多种状况——包括多囊卵巢综合
心血管疾病（cardiovascular disease, CVD）仍是全球女性发病和死亡的主要原因之一。尽管传统心血管危险因素已在相当程度上解释了这一负担，但生殖、内分泌、产科及心理社会病史可能提供额外的临床背景。观察性研究证据将多种状况——包括多囊卵巢综合征、不孕症、妊娠丢失、不良妊娠结局及早发性绝经——与后续心血管或心代谢结局相关联，但这些关联的强度及独立性各不相同。辅助生殖技术（assisted reproductive technologies, ART）和心理社会逆境应结合其潜在病因及社会背景加以考量，而不应一概视为女性特异性危险因素。潜在机制可能包括代谢失调、内皮功能障碍和炎症，但目前尚未确立单一共享的因果通路。本叙述性综述总结了现有证据，并提出“女性心血管生命全程模型”（Female Cardiovascular Life-Course Model）作为在不同生命阶段考量相关临床病史的概念性框架。此类信息可能补充既有心血管风险评估及基于指南的预防策略；然而，该框架的增量预测价值和临床实用性尚未经过前瞻性验证。未来需要进一步开展纵向研究，以确定纳入这些病史是否能改善风险预测或心血管结局。
1. 引言
心血管疾病（CVD）仍是全球女性死亡的首要原因，尽管近几十年来在预防、诊断和治疗方面取得了显著进展，但在心血管风险评估、诊断性评价、循证治疗实施及临床结局方面仍存在显著的性别差异。现有预测模型如SCORE2和合并队列方程主要依赖传统危险因素。女性特异性生殖、内分泌和产科状况，以及女性占优势的心理社会决定因素，可能补充传统风险评估，但其预后贡献随状况而异，并未统一纳入经过验证的风险预测工具。观察性研究表明，多囊卵巢综合征（PCOS）、不孕症、妊娠丢失、不良妊娠结局（APOs）及早发性绝经等与后续心血管结局相关，但关联强度和一致性不一。辅助生殖技术（ART）应与潜在不孕症区分对待，因其本身长期心血管影响尚不确定。妊娠可被视为一种生理性心血管应激试验，但并非意味着单一因果机制。本文提出“女性心血管生命全程模型”作为概念性视角，将不同生命阶段的相关经历与传统心血管危险因素并列考量，而非视为共享生物学易感性的连续表现。该模型并非经过验证的风险预测工具，需前瞻性评估。
2. 方法
本叙述性综述总结了女性生命全程中与心血管健康相关的生殖、内分泌、产科和心理社会因素。文献检索采用目标明确的非系统性方法，重点纳入PubMed/MEDLINE和Scopus中截至2026年8月可获取的研究。优先考虑国际临床指南、科学声明、系统综述和荟萃分析，以及大型观察性队列研究。因属叙述性综述，未实施预设的系统筛选方案、正式偏倚风险评价或定量荟萃分析。提出的女性心血管生命全程模型是文献的概念性综合，尚未经过前瞻性验证。
3. 妊娠丢失作为早期心血管风险增强因素
妊娠丢失约占临床识别妊娠的10%–20%，复发性妊娠丢失（RPL）发生率约为1%–3%。大量基于人群的队列研究和荟萃分析报告，有妊娠丢失史的女性后续发生缺血性心脏病等心血管结局的风险更高，且呈剂量–反应关系。一项纳入10项观察性研究的荟萃分析显示，流产史与冠心病相关（OR 1.45, 95% CI 1.18–1.78），复发性流产的合并估计值更高（OR 1.99, 95% CI 1.13–3.50）；与脑血管疾病无统计学显著关联。生物学机制可能涉及内皮和胎盘血管异常、慢性低度炎症、氧化应激、免疫失调及血栓形成倾向等，但尚未完全阐明。临床上应将妊娠丢失纳入全面生殖史记录，并结合既有的心血管危险因素综合评估。未来需要前瞻性研究确定结构化筛查和早期预防干预是否能改善长期心血管结局。
4. 不良妊娠结局作为未来心血管疾病的临床窗口
不良妊娠结局（APOs）包括妊娠期高血压疾病（HDP）、子痫前期、妊娠期糖尿病（GDM）、早产、胎儿生长受限、胎盘早剥和死产等。其中子痫前期研究最为广泛。一项纳入22项研究、超过640万女性的系统综述和荟萃分析报告，子痫前期与后续心力衰竭（RR 4.19, 95% CI 2.09–8.38）、冠心病（RR 2.50, 95% CI 1.43–4.37）和卒中（RR 1.81, 95% CI 1.29–2.55）相关。妊娠期糖尿病与后续2型糖尿病强相关（RR 9.51, 95% CI 7.14–12.67），也与心血管事件相关（RR 1.98, 95% CI 1.57–2.50）。妊娠期母体发生血流动力学、代谢、炎症和血管适应改变，APOs可能暴露潜在的代谢或血管易感性。美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）已将妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病列为女性特异性心血管风险增强因素，但临床实施仍不充分，需要将妊娠并发症史系统纳入心血管病史采集。
5. 多囊卵巢综合征：早发的心代谢表型
多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄女性最常见的内分泌疾病之一，患病率约8%–13%。PCOS女性具有更高的中心性肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量受损、2型糖尿病、血脂异常、高血压、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）和阻塞性睡眠呼吸暂停患病率。一项支持2023年国际PCOS指南的系统综述和荟萃分析纳入20项研究、约106万女性，显示PCOS与复合心血管疾病相关（患病率分析OR 1.68, 95% CI 1.26–2.23；纵向分析IRR 1.40, 95% CI 1.17–1.68），但异质性大、证据确定性低，独立预后贡献仍不确定。PCOS常于青春期或成年早期显现，为早期心血管风险评估和基于指南的心代谢危险因素管理提供了机会。
6. 不孕症与辅助生殖技术：区分潜在不孕症与治疗相关关联
不孕症影响全球约六分之一的夫妇。不孕史与后续心血管结局之间的关联可能受其潜在病因（如PCOS、子宫内膜异位症、早发性卵巢功能不全、肥胖等）影响，而非直接因果因素。辅助生殖技术（ART），包括体外受精（IVF）和卵胞浆内单精子注射（ICSI），可诱导短暂而显著的分泌、炎症和血流动力学改变，但观察性数据无法可靠区分ART操作与潜在不孕症、患者特征及治疗方案的效应。ART妊娠与不良妊娠结局风险升高相关，但尚无证据证明ART本身独立增加长期心血管事件风险。临床病史应同时记录不孕症本身、ART需要及治疗后妊娠并发症，而不应假定ART具有独立心血管风险。
7. 早发性绝经：生殖衰老加速与心血管风险
早发性绝经指45岁前绝经，早发性卵巢功能不全（POI）指40岁前卵巢功能受损。一项纳入301438名女性的个体参与者数据汇总分析显示，与50–51岁绝经相比，40岁前自然绝经与偶发非致死性心血管疾病相关（HR 1.55, 95% CI 1.38–1.73），40–44岁绝经HR为1.30（95% CI 1.22–1.39）。另一项荟萃分析显示，45岁前绝经与冠心病相关（RR 1.50, 95% CI 1.28–1.76），卒中关联未达统计学显著性。绝经过渡期低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高与心血管预防相关。对POI或早发性绝经女性的临床评估应包括血压、血脂谱、血糖状态、吸烟、家族史等。激素治疗可用于症状管理和POI患者的激素替代，但不应用于心血管事件的一级预防。
8. 心理社会应激与人际暴力：情境性与潜在心血管风险增强因素
心理社会逆境和人际暴力，包括亲密伴侣暴力（IPV），并非女性特异性暴露，但可能对女性影响不成比例。观察性研究报告暴力暴露与部分心血管危险因素或结局相关，但关联强度和一致性不一，残余混杂和暴露错分限制因果解释。潜在机制涉及下丘脑–垂体–肾上腺轴活动改变、交感激活、炎症、内皮功能障碍和代谢变化，但均为生物学合理假设而非已确立的介质。行为和社会路径（如抑郁、睡眠障碍、吸烟、缺乏运动及预防保健障碍）也可能参与。全面心血管病史可适当纳入心理社会和境状况，但对暴力的询问应注重隐私、患者安全和可获得的支持服务，心血管风险评估本身不足以成为无差别筛查的理由。
9. 讨论
女性心血管风险评估仍以年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖和家族史等传统危险因素为核心，但生殖和产科病史可提供额外临床背景。当前证据不支持将女性特异性状况视为可互换的风险增强因素；多囊卵巢综合征、不孕症、妊娠丢失、不良妊娠结局和早发性绝经在流行病学、机制和临床事件关联确定性方面各不相同。生命全程视角有助于在不同年龄识别机会，例如PCOS可提示成年早期心代谢评估，妊娠期高血压或妊娠期糖尿病可指导产后随访，早发性绝经需关注整体风险轮廓。然而，与未来心血管事件的关联并不意味着增量判别力或临床效用，也不证明基于该框架的预防策略能减少事件。证据基础主要来自观察性研究，可能受残余混杂、暴露定义差异和选择偏倚影响。女性心血管生命全程模型旨在鼓励更完整的病史采集和提出研究问题，而非定义新风险类别或替代经过验证的预测工具。
10. 未来展望
尽管女性特异性风险增强因素日益受关注，证据空白仍然存在。未来纵向研究应明确生殖和产科事件的时间、严重性、复发性和共存性是否提供额外预后信息，并考虑传统危险因素、社会经济状况和合并症。关联性人口登记和前瞻性队列有助于刻画从妊娠并发症到高血压、2型糖尿病和心血管事件的长期轨迹。计算和机器学习方法可用于评估复杂交互，但必须进行外部验证、校准和公平性评估。临床实施方面，需首先评价数据收集的可行性、完整性和跨环境可重复性；后续研究应检验将选定病史加入验证模型能否改善校准、判别和临床有意义的重分类。在获得增量临床获益的证据之前，预防应继续遵循基于测量危险因素和总体心血管风险的现有推荐。
11. 结论
生殖和产科病史可为女性心血管预防提供临床相关背景。多囊卵巢综合征、妊娠丢失、不良妊娠结局和早发性绝经等状况与后续心代谢或心血管结局相关，但关联强度和独立性各异。不孕症和辅助生殖技术需仔细区分，心理社会逆境虽是心血管健康的重要决定因素，但并非女性所独有。这些状况不应被假定共享单一因果机制或具有等效心血管风险。本文提出的女性心血管生命全程模型为组织生殖、内分泌、产科和心理社会信息提供了概念性结构，但尚未经过前瞻性验证。实际做法应是在评估和管理血压、血脂、血糖、吸烟等既有危险因素时获取适当的详细生殖和妊娠史，并遵循现行指南。前瞻性研究应确定哪些额外病史变量具有独立预后价值，以及系统使用它们能否带来可衡量的临床获益。
