《Palliative & Supportive Care》：Beyond denial: A case report illustrating the complexity of disengagement in advanced cancer care
编辑推荐：
摘要
目的：晚期癌症患者的否认（denial）是一种常见但理解不足的现象。本病例报告旨在说明心理肿瘤学（psycho-oncology）情境下表面否认的复杂性，并以其为临床锚点，通过多种理论与实践的视角审视否认概念，强调临床医生的关键考量。
方法：研究人员呈现
摘要
目的：晚期癌症患者的否认（denial）是一种常见但理解不足的现象。本病例报告旨在说明心理肿瘤学（psycho-oncology）情境下表面否认的复杂性，并以其为临床锚点，通过多种理论与实践的视角审视否认概念，强调临床医生的关键考量。
方法：研究人员呈现一名四十余岁、原籍非洲、诊断为晚期转移性胃癌女性的病例。该病例通过现有否认相关文献的叙述性回顾加以审视，涵盖心理学、精神病学、神经认知、文化及系统论视角。
结果：该患者表现出被治疗团队最初解读为否认的行为，包括拒绝预后讨论、拒绝告知家属病情、以及回避阿片类镇痛治疗，但她明确承认自身诊断及其严重性。心理肿瘤学会诊帮助将她的反应重新定义为基于其母亲角色与文化背景的、连贯且由价值观驱动的选择，而非认知受损或适应不良的应对方式。在她生命的最后一天，她接受了姑息治疗并同意通知家属，这说明了表面否认的流动性与演变性。
结果的意义：本病例强调了在将患者照护脱离病理化之前进行个体化评估并提供照护的重要性。研究人员讨论了姑息治疗或心理肿瘤学从业者如何区分适应性应对与适应不良性否认、识别潜在的精神疾病，并在相关情况下筛查神经认知障碍。尊重患者自主权的多学科、共情方法对于应对此类复杂情境至关重要。
晚期癌症中的“表面否认”：一项关于照护脱离复杂性的病例报告解读
一、研究背景与问题
在晚期癌症患者中，对生命威胁性疾病的认知常伴随显著的存在性痛苦，近半数患者经历此类困扰。面对诊断，患者会采用多种应对策略，其中否认可能使其免受压倒性现实的冲击。尽管否认在心理肿瘤学情境中常见，临床医生往往缺乏概念上的清晰度，难以区分适应性应对与适应不良性心理反应、共病精神疾病或神经认知障碍。现有文献对否认缺乏共识性定义，其报告患病率在癌症患者中为4.3%至46.7%，表现为症状最小化、拒绝治疗或拒绝接受预后。否认通常具有阶段性特征，在诊断时达到高峰，并随疾病进展而重新出现。临床实践中，将表面上的照护脱离与真正的认知缺失混为一谈的风险较高，这可能导致不恰当的病理化标签，进而损害治疗联盟与照护质量。因此，开展本项研究旨在通过具体病例阐明表面否认的复杂性，为临床鉴别与干预提供参考框架。
二、研究内容与结论
研究人员呈现一名四十余岁、原籍非洲、在医疗机构担任个人护理员的女性病例。该患者因持续性上腹痛及全身状况恶化入院，数日内确诊为晚期转移至骨骼且不可治疗的胃癌，头部计算机断层扫描（CT）未见转移。被告知诊断后，她反应简短，无明显情绪反应但无意识混乱。她拒绝告知家属病情严重性，完全配合医疗照护并接受维生素，但拒绝阿片类镇痛，担心影响警觉性。治疗团队将其反应视为典型否认并建议精神科评估，患者同意。心理肿瘤学专家介入后，通过分次会面收集其完整病史。患者无显著既往病史，作为两名青春期女儿的母亲，她最关心的是在周末女儿来访时保持警觉。她自述情绪表达有限，认为母亲角色需要勇气、坚忍与自足，在逆境中展现脆弱或依赖女儿并非选项。她明确承认并理解癌症已晚期且不可治疗。精神科与认知评估显示其警觉、定向力完整，思维连贯，无感知障碍，自传体叙事完整，钟表绘制测试正常，排除了低活动性谵妄、重大神经认知障碍及病感缺失（anosognosia）。首次会面四天后，患者因无法忍受的疼痛请求阿片类镇痛，同意接受姑息治疗团队会诊，并要求联系女儿。接受首剂皮下氢吗啡酮后，她表达缓解，入睡后数小时死亡。研究结论表明，表面否认可能反映个人价值观、保护性应对与人际需求的复杂交织，需在病理化之前进行个体化、全面、以患者为中心且共情的评估。
三、主要技术方法
研究人员采用叙述性回顾方法，结合单一临床病例进行多维度分析。病例数据来源于心理肿瘤学会诊过程中的系列精神科与认知评估，包括精神状态检查、自传体叙事收集及钟表绘制正式认知测试，并参考头部CT影像结果。文献回顾涵盖心理学、精神病学、神经认知、文化及系统论视角，整合既往关于否认的理论框架与实证研究。
四、研究结果
（一）情绪回避或照护脱离是否属于否认？
该部分通过概念辨析指出，否认（denial）指患者未整合或拒绝诊断现实的无意识防御过程，而回避（avoidance）指在意识保留的情况下有意识地远离 distressing 信息或情感。照护脱离（disengagement）是描述性的总称，指从信息、治疗、关系或医疗系统等一个或多个照护领域的可观察退缩。本病例中，患者明确承认诊断及严重性，但最初拒绝姑息治疗转介和阿片类镇痛，说明不应将表面脱离等同于真正无认知。研究通过五种理论框架审视否认：精神分析理论视其为扭曲现实的原始防御机制；交易模型（Lazarus）视其为应对压力的功能性灵活反应；Kübler-Ross模型视其为哀伤第一阶段；认知社会理论（Brennan）视其为创伤信息加工的延迟；神经生物学模型则区分病感缺失与否认，指出脑损伤可能损害疾病认知。治疗团队最初将患者行为标签为否认，但研究人员的结论是，她的行为代表选择性、价值驱动的回避，伴有保留的认知力，是一种主动应对策略而非对现实把握的失败。表面脱离可能源于未治疗的精神疾病、神经认知缺陷、社会支持缺乏、经济不安全或照护责任，以及医疗系统不信任和沟通无效。
（二）如何区分适应不良性否认与适应性应对？
该部分讨论否认作为压力管理机制的双重性。短期否认具有保护性，允许患者逐步处理情境并适应新的存在性挑战；长期或僵化的否认则可能干扰治疗依从性、延迟决策并阻碍心理调整。一项涉及399名晚期癌症患者的研究将接受、情感支持和主动应对视为适应性策略，而分心、宣泄和否认视为适应不良性策略。本病例中，情感距离使患者得以维持对其最有意义的角色——作为专注的母亲。通过Lazarus交易模型视角，她选择性不披露和延迟镇痛可被解读为灵活的、评估驱动的应对反应，短期减轻痛苦并保持修正开放性，最终在临终时刻突然转变。Brennan认知社会模型将其行为框架为延迟加工，信息在情绪准备好之前被保留，并在面对与不面对现实之间振荡。她的晚期接受体现了准备阈值的跨越。相比之下，她的病程挑战了Kübler-Ross阶段模型的简单解读：她从初始即承认诊断，其转变并非通过固定阶段的渐进，而是几乎突然的、由价值观和疼痛驱动的重新评估。社会视角方面，西方医疗情境中死亡被医疗化和边缘化，可能延迟姑息治疗获取并延长无效干预。
（三）何时应怀疑精神或神经认知障碍？
该部分强调评估表面否认需排除可能损害认知力的神经精神疾病。严重精神疾病包括精神病性、双相、抑郁和焦虑障碍，均可损害认知与自我反思，表现从现实扭曲到回避和无助。物质使用障碍因自我调节受损也可能被误认为否认。神经认知角度，脑肿瘤或转移灶可导致多种表现，额叶或右非优势半球病变可损害社会线索、情绪调节和疾病认知。重大神经认知障碍和谵妄在临终患者中高度普遍，其中低活动性谵妄亚型常被误认为自愿心理退缩或抑郁。本病例中，通过精神状态检查、认知测试和头部CT，排除了上述所有情况，患者的选择反映深思熟虑的、价值驱动的决策而非认知受损。
（四）如何在日常实践中处理表面否认？
该部分提出处理表面否认的实践原则。治疗目标并非强迫接受，而是创造“容纳空间”（holding space），让患者按自身节奏参与。临床医生需警惕潜在的反移情（countertransference），避免对被视为抗拒照护的患者产生疏远。建立信任至关重要，尤其是对于来自直接讨论死亡可能被视为有害或威胁的文化背景的患者。本病例中，有意义的转折发生在患者临终时刻，临床医生应以谦逊和严谨回应此类转变。文化与迁移相关因素需个体化考量，许多文化情境中重病沟通以家庭为中心而非患者为中心，对亲属的保护性不披露可能是规范性的，逆境中的坚忍受到重视。治疗策略方面，有病例报告建议对重病患者的情感回避可采用暴露疗法核心原则，包括渐进暴露于情感内容和增强应对机制。心理肿瘤学会诊帮助团队将患者行为重新定义为对难以想象情境的文化性回应。总结的实践原则包括：在标签化之前评估问题，探索驱动患者选择的价值观和角色，排除可治疗或可逆因素，采用非对抗性立场并警惕团队反移情，以及利用心理肿瘤学、姑息治疗专家的多学科投入并考虑文化视角，同时保持对准备状态转变的警觉。
五、讨论总结与结论翻译
讨论部分强调，晚期癌症中的表面否认可能反映个人价值观、保护性应对和人际需求的复杂交织。临床医生应避免将照护脱离简单等同于认知缺失，而需通过多学科、共情的方法，在尊重患者自主权的前提下进行个体化评估。研究结论为：本病例说明晚期癌症患者的表面否认可能反映个人价值观、保护性应对和人际需求的复杂相互作用。它强调了在得出患者照护脱离结论之前，进行个体化、全面、以患者为中心和共情评估的必要性。需要进一步研究以操作化指南，认识到表面否认往往提示未满足的需求。
