《Renal Failure》：Trends in incident hemodialysis access and mortality in China: results from China Renal Data System 2000–2024
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背景：中国新发血液透析（HD）患者血管通路的大规模多中心数据有限。研究人员探讨初始血管通路的时序趋势及其与全因死亡率的关系。方法：本回顾性队列研究基于中国肾脏数据系统（CRDS），纳入2000年1月至2024年4月的新发HD患者。分析HD起始时血管通路趋势和分
背景：中国新发血液透析（HD）患者血管通路的大规模多中心数据有限。研究人员探讨初始血管通路的时序趋势及其与全因死亡率的关系。方法：本回顾性队列研究基于中国肾脏数据系统（CRDS），纳入2000年1月至2024年4月的新发HD患者。分析HD起始时血管通路趋势和分布。结果：共纳入16,717例患者（平均年龄55.62±10.93岁；男性61.54%；平均随访64.41个月）。HD起始时，29.17%患者使用动静脉内瘘/移植物（AVF/AVG），70.83%使用中心静脉导管（CVC），其中60.78%为伴AVF/AVG成熟中的CVC，10.06%为单纯CVC。AVF/AVG使用从2015年26.24%增至2024年35.77%，单纯CVC从16.16%降至8.27%。每100人年死亡率在AVF/AVG、伴AVF/AVG成熟中的CVC、单纯CVC组分别为4.15（95%置信区间[CI] 3.93–4.38）、7.24（95%CI 7.00–7.49）和15.08（95%CI 14.07–16.15）。调整Cox模型显示，与AVF/AVG相比，伴AVF/AVG成熟中的CVC和单纯CVC患者全因死亡风险分别高36%和91%。结论：25年间中国新发HD患者初始血管通路逐渐从CVC转向AVF/AVG，反映中国血管通路实践持续且显著改善。HD起始时CVC使用与较AVF/AVG更高的全因死亡率相关。这些发现支持终末期肾病（ESKD）患者早期建立AVF/AVG以避免HD起始时使用CVC。
该研究基于中国肾脏数据系统（CRDS，多中心肾脏病数据库）分析中国新发血液透析（HD，一种利用透析器清除终末期肾病患者代谢废物和多余水分的肾脏替代治疗）患者初始血管通路模式及其与全因死亡的关系。研究背景与问题方面，中国HD患者数量逐年增加，血管通路被视为HD患者“生命线”，其类型是影响长期预后的关键因素。中心静脉导管（CVC，经中心静脉置入的透析导管）与感染、血栓、住院、死亡及医疗支出增加相关，而动静脉内瘘/移植物（AVF/AVG，通过手术建立的永久性血管通路）更受推荐。尽管既往在 prevalent HD患者中永久通路比例提高，但新发HD患者仍常见以CVC起始，且初始血管通路类型与全因死亡关系证据不足，2019年肾脏病结局质量倡议（KDOQI）血管通路指南亦指出相关证据不足。中国终末期肾病（ESKD）患者多、地域广、经济发展不均衡，缺乏全国多中心新发HD患者血管通路趋势、分布及预后数据。因此，研究人员利用CRDS开展多中心回顾性队列研究，旨在阐明2000—2024年中国新发HD患者初始血管通路时序趋势、分布模式及其与死亡率的关联，为优化临床管理提供真实世界证据，并补充亚洲ESKD人群数据。
关键技术方法方面（不超过250字）：该研究为多中心回顾性队列研究，数据来源于CRDS数据库2000年1月至2024年4月，该库覆盖35个大型城市学术中心及中国主要地理区域，包含超过1000万例患者。研究对象为≥18岁、每周规律HD 2～3次且每次4小时的新发HD患者；排除腹膜透析或肾移植史、首次HD后60天内死亡及随访资料不完整者。指数日期为首次维持性HD日，并在其前后30天窗口提取人口学、实验室及血管通路资料。暴露分为AVF/AVG、伴AVF/AVG成熟中的CVC和单纯CVC三组；主要结局为全因死亡，死亡日期来自中国疾病预防控制中心（CDC）。统计分析采用Cox比例风险回归、倾向性评分匹配（PSM，按1:1、1:2、1:4匹配）、Kaplan-Meier生存分析、log-rank检验、亚组及交互分析，并对缺失值进行多重插补。
研究结果方面：1. 按HD起始时血管通路类型划分的基线特征。研究纳入16,717例新发HD患者，其中华北1,953例、华东4,595例、华南8,860例、华西1,309例；平均年龄55.62±10.93岁，男性61.54%；糖尿病47.05%、冠心病16.51%、充血性心力衰竭24.62%、高血压87.99%。通过组间比较发现，单纯CVC组患者年龄更大、女性更多、合并症更严重，糖尿病、心血管疾病和充血性心力衰竭患病率高于AVF/AVG组及伴AVF/AVG成熟中的CVC组（均p<0.05），提示单纯CVC起始人群临床病情更重。2. 新发HD患者血管通路的时序趋势和分布模式。通过描述性趋势和分布分析得出，29.17%患者以AVF/AVG起始HD，70.83%使用CVC，其中60.78%为伴AVF/AVG成熟中的CVC、10.06%为单纯CVC。2015—2024年，AVF/AVG起始比例由26.24%升至35.77%，伴AVF/AVG成熟中的CVC由57.60%略降至55.96%，单纯CVC由16.16%降至8.27%。区域分布上，AVF/AVG起始比例在华西最高（34.37%）、华南最低（20.18%）；单纯CVC在华北最高（13.52%）、华西最低（8.86%）。年龄分层显示，<60岁、60～80岁、>80岁患者AVF/AVG起始比例分别为30.64%、27.17%、16.32%，单纯CVC分别为8.54%、11.74%、32.06%。性别方面，AVF/AVG起始比例男女相近（29.40% vs. 28.79%），单纯CVC女性高于男性（13.05% vs. 8.18%）。3. HD起始时血管通路与患者生存。通过随访和生存分析得出，平均随访64.41个月，共5,813例死亡，其中AVF/AVG组1,406例、伴AVF/AVG成熟中的CVC组3,532例、单纯CVC组875例。总体死亡率为6.57（95%CI 6.40–6.75）/100人年，三组分别为4.15（95%CI 3.93–4.38）、7.24（95%CI 7.00–7.49）、15.08（95%CI 14.07–16.15）/100人年。Kaplan-Meier分析及log-rank检验显示，在总体人群及按年龄、性别分层后，CVC组全因死亡均高于AVF/AVG组（均p<0.05）。未调整Cox模型中，伴AVF/AVG成熟中的CVC组风险比（HR，反映相对死亡风险）为1.52（95%CI 1.43–1.63），单纯CVC组为3.03（95%CI 2.77–3.31）；调整年龄、性别、Charlson共病指数评分及实验室指标后，HR分别为1.36（95%CI 1.27–1.45）和1.91（95%CI 1.74–2.01）。PSM后1:1、1:2、1:4匹配结果与主分析一致。4. 亚组分析。通过性别和年龄亚组及交互分析得出，性别间全因死亡风险无显著交互（交互p>0.05）；伴AVF/AVG成熟中的CVC组中，>80岁患者未见死亡风险增加（HR 1.13，95%CI 0.86–1.47，p=0.38），而<60岁和60～80岁HR分别为1.62（95%CI 1.47–1.79）和1.37（95%CI 1.25–1.50）；单纯CVC组中，>80岁HR为1.42（95%CI 1.04–1.92），低于<60岁的2.66（95%CI 2.27–3.13）和60～80岁的1.98（95%CI 1.72–2.27），提示年龄可能修饰初始CVC相关死亡风险。
讨论部分总结：该研究提示中国新发HD患者中CVC起始仍占较高比例，但近十年AVF/AVG起始比例上升、单纯CVC下降，反映透析服务提供者、国家血液透析质控中心及血管通路临床实践指南推动下血管通路实践改善。与AVF/AVG相比，CVC起始与更高全因死亡风险相关，伴AVF/AVG成熟中的CVC可减弱该风险，可能与较早由CVC转换至AVF/AVG、避免长期CVC暴露有关；透析充分性（K
t/V）差异、导管相关感染和心血管事件亦被原文讨论为可能机制，但CRDS缺乏K
t/V及死因编码，无法直接验证。原文还讨论中国医保覆盖AVF/AVG手术、肾内科医生实施AVF/AVG创建及CKD门诊早期转诊等实践因素；PSM提示部分CVC患者具备AVF/AVG置入条件，延迟建瘘可导致HD起始时CVC使用。Allon et al.提出的美国报销体系因素亦被提及。研究局限性包括回顾性观察设计及残余混杂、AVG病例少而合并分析、随访期通路转换及CVC亚型未能区分、无法按中心和时间分层、K
t/V缺乏及死因未捕获等。
研究结论翻译：这项全国性研究显示中国血管通路实践持续且显著改善。2000—2024年25年间，中国新发HD患者初始血管通路逐渐从CVC转向AVF/AVG。该趋势在华东和华西最明显，老年患者和女性更可能以CVC起始HD。在新发HD患者中，HD起始时CVC使用与较AVF/AVG更高的全因死亡风险呈统计学关联，而伴AVF/AVG成熟中似乎减弱了该观察到的风险。这些结果支持ESKD患者应更早建立AVF/AVG，以避免HD起始时使用CVC并改善长期生存。该研究有助于更好理解中国HD管理现状、识别改进领域并探索更适合中国HD患者的透析实践模式；研究人员也期待随着持续和未来临床研究推进，产生更多高质量数据以进一步改善中国HD临床实践模式。
