《Canadian Journal of Neurological Sciences》：Multidisciplinary Management of Central Retinal Artery Occlusion: A Canadian Neurology Perspectives Survey
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本研究是加拿大首项针对神经科医师在视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）管理中的实践模式与认知的调查研究。研究团队通过在线问卷形式，面向加拿大全国从事超急性卒中诊疗的神经科医师进行分发。在
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本研究是加拿大首项针对神经科医师在视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）管理中的实践模式与认知的调查研究。研究团队通过在线问卷形式，面向加拿大全国从事超急性卒中诊疗的神经科医师进行分发。在64名受访者中，超过半数报告从未提供过溶栓治疗，但若患者符合标准，受访者表示愿意提供该治疗。在大多数疑似CRAO病例中，眼科支持被认为有助于促进溶栓治疗的开展；然而，41%的医疗服务提供者表示始终接受虚拟会诊。这些调查结果有助于理解多学科实践模式，从而制定教育策略，并为指导CRAO患者诊疗的未来框架提供依据。
论文解读文章
一、研究背景与目的
视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）是一种神经科急症，以视网膜缺血为特征，被公认为一种独立的卒中综合征。CRAO通常导致永久且严重的单眼视力丧失，显著影响患者生活质量，并且与并发或未来发生血管事件及死亡的风险增加密切相关。因此，及时诊断和管理CRAO至关重要。
与脑部缺血性卒中相似，CRAO的管理既包括紧急评估以减轻组织缺血，也包括针对神经血管事件和眼部并发症的紧急二级预防策略。尽管支持急性期视力挽救治疗证据有限但正在快速发展，溶栓治疗的应用正在被探索。Mac Grory等人（2021年）报告称，美国超过一半的学术中心会考虑对早期就诊的CRAO患者进行溶栓治疗。据传闻，在加拿大背景下溶栓治疗更为罕见，且从神经科角度出发，关于CRAO管理的实践模式研究甚少。在其他国家CRAO管理指南不断更新以及全球范围内溶栓疗效研究不断推进的背景下，研究团队开展了一项调查性研究，旨在了解加拿大卒中诊疗提供者对急性CRAO的管理观点与实践模式。
二、研究方法
研究团队开发了一份包含14个问题的在线调查问卷，问题分为三个类别：人口统计学信息（在卒中诊疗中的角色、执业地点和执业年限）、与溶栓相关的考量（包括提供治疗的意愿），以及为符合其他条件的患者提供溶栓所需的诊断检测和会诊。问卷开发采用了认知访谈中的“出声思考”（Think Aloud）方法，由三位独立评审者（两名神经科医师和一名神经科住院医师）进行，并向研究团队提供实时反馈。最终问卷通过学术神经科项目管理员和加拿大卒中联盟（Canadian Stroke Consortium）的listserv以电子形式分发，面向从事超急性卒中管理的神经科医师。调查于2024年3月至5月期间分发并开放6周，提供小额抽奖式激励以促进参与。该调查性研究的主要结局是对卒中神经科医师在超急性CRAO管理及溶栓使用方面的实践模式和认知进行定性评估。
三、研究结果
受访者人口学特征： 共有64名从事超急性卒中诊疗的神经科医师做出回应，其中45人接受过卒中专科培训。受访者分布于不列颠哥伦比亚省（n = 19）、阿尔伯塔省（n = 8）、曼尼托巴省（n = 4）、萨斯喀彻温省（n = 4）、安大略省（n = 20）、魁北克省（n = 8）和滨海地区（n = 1）。执业年限方面，37.5%（n = 24）少于5年，37.5%（n = 24）为5至15年，25%（n = 16）超过15年。
对CRAO作为卒中类型的认知： 尽管大多数医师（87.5%）同意或强烈同意CRAO是缺血性卒中的一种形式，但有6人强烈不同意。
溶栓治疗经验与意愿： 超过半数受访者（57%）从未在急性CRAO情况下提供过溶栓治疗；然而，如果患者在其他方面符合溶栓条件，15%的受访者表示始终会提供，30%表示经常会提供，而15%表示仅在临床试验背景下考虑提供（这些回答为互斥选项）。近80%的受访者认为，对于非动脉炎性CRAO，视力丧失或最后已知正常时间后4.5小时以内是考虑溶栓治疗的合理时间窗。
诊断检测的必要性认知： 在可能的辅助检查或多模态眼科成像中，如CT、CT血管成像、黄斑光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）（视网膜结构检查）、荧光素血管造影（fluorescein angiography，FA）或OCT-血管成像（OCT-angiography，OCT-A）（视网膜灌注检查）或视网膜眼底照相，平扫CT头是几乎所有受访者（90%）认为必不可少的唯一检查。66%的受访者表示CT血管成像是必要检查，而超过半数受访者认为所有视网膜成像有帮助但非必需。90%的受访者认为视网膜眼底照相有帮助或必要。
眼科会诊需求： 超过半数受访者（53%）表示在提供溶栓前始终需要进行正式眼科会诊，40%的受访者认为虚拟会诊始终足够，37%认为有时或经常足够。
感知的溶栓障碍： 采用两名编码者和开放式编码技术的定性内容分析（Cohen's kappa = 0.81）对关于溶栓障碍的评论进行了分类；53条评论中有28条涉及及时就诊或紧急眼科评估等障碍。
四、讨论与结论
这些结果凸显了神经科界对CRAO溶栓治疗的提供意愿，尽管相对缺乏经验。及时获得眼科支持（即确认诊断）是当前系统中的感知障碍；然而，结果显示出部分受访者愿意考虑虚拟眼科会诊，以便为符合条件的患者及时提供溶栓治疗。研究人员近期在加拿大渥太华一家三级医疗中心对CRAO患者进行的为期4年的研究发现，从视力丧失到就诊的中位时间为15.0小时（四分位距[interquartile range，IQR] 3.5–48.0），眼科会诊的中位时间为12.0小时（IQR 4.6–22.6）。这凸显了孤立性视力丧失并不总是被医疗保健提供者或患者识别为卒中指标，导致适当管理的延迟。研究还强调，患者就诊后至眼科评估的延迟是CRAO最佳诊疗的障碍。鉴于调查受访者愿意使用虚拟眼科会诊，急诊科中眼底照相或其他眼科成像配合眼科远程/虚拟图像审阅以确认CRAO诊断可能发挥作用。
2021年Hoyer等人对德国卒中单元的调查同样强调了眼科会诊的重要性，超过半数神经科医师要求眼科检查以确认诊断，163个符合条件的中心中有15个指出其机构缺乏及时可用的眼科专业知识。相反，德国符合条件的患者中静脉（intravenous，IV）溶栓治疗定期进行（57.4%的医院），而本调查中57%的受访者从未提供过溶栓治疗，代表了加拿大背景下的实践差异。研究团队预计溶栓使用的真实频率可能更低，因为提供溶栓治疗者更可能回应此类调查（抽样偏倚）。在美国背景下，2017年的一项调查指出，如果患者在视力丧失后12小时内就诊，神经科转诊动脉内溶栓的比例为15%，眼科为4%。这些差异可能归因于发表时可获得的证据及不同的给药技术。
本研究存在局限性。最显著的是，由于调查形式，存在应答偏倚和回忆偏倚。对CRAO管理有兴趣或经验的受访者可能高估治疗意愿，而在较小中心工作或将CRAO视为独立于卒中实践的医师可能不回应。样本来自加拿大不同医院辖区，但应答率较低。样本不足以评估地区差异。根据加拿大医学会数据，2019年估计有600名学术神经科医师，估计应答率为10.7%或更低。调查仅以英语分发，可能限制了法语同事的回应。
本调查于2024年3月至5月进行，仅代表在CRAO管理领域当前证据背景下单一时间点的观点。自调查分发以来，两项关于CRAO静脉溶栓的随机对照试验结果已发表，均显示与安慰剂相比无获益；此外，其中一项试验提出了安全性信号。第三项CRAO静脉溶栓试验结果待公布。相比之下，近期一项观察性研究的荟萃分析发现早期溶栓与视力恢复之间存在正相关。尽管这些新出现的数据可能影响提供溶栓的意愿，但相互矛盾的数据意味着仍存在临床均衡。安全性担忧可能强化了对眼科会诊的感知需求。当远程会诊辅以CRAO的客观记录（如急诊科眼底成像）时，对虚拟眼科路径的接受度可能提高。
总体而言，本研究有助于理解加拿大提供卒中诊疗的神经科医师对CRAO作为卒中综合征的认知、提供溶栓的舒适度、最有用的诊断检测及感知障碍。凭借这些知识，随着新证据的出现，卒中和视力诊疗的利益相关者应继续为急性CRAO患者寻求最佳管理方案。
