宫腔镜子宫成形术中基于电极原位测量与宫底厚度监测评估残余纵隔长度的应用

《Reproductive Medicine》：Intraoperative Assessment of Residual Septum Length During Hysteroscopic Metroplasty Using Electrode-Based In-Field Measurement and Fundal Thickness Monitoring

　　

摘要 背景/目的：确定何时停止纵隔切开是宫腔镜子宫成形术（hysteroscopic metroplasty, HM）中的一个实际问题。研究人员描述了一种联合术中方法，目标是将残余纵隔长度控制在约5 mm。方法：本单中心回顾性病例系列纳入2024年5月至2026年4月期间由同一外科医生实施HM的32例连续患者。将基于电极的半定量评估与超声子宫造影宫底厚度监测相结合。术后2个月评估子宫形态。在可获得的情况下，对存储的最终术中超声图像进行回顾性评估。结果：所有32例患者均完成了术后影像学检查和二次宫腔镜检查。术后残余纵隔长度中位数为7.0 mm（四分位距，5.7–8.6；范围，2.9–10.0）；30例患者（93.8%）的残余长度低于10 mm，两例长度为10.0 mm。16例患者可获得最终术中图像：全层宫底厚度中位数为13.9 mm（范围，11.2–15.8），计算得出的残余长度为3.6 mm（范围，0.6–5.5）。子宫体切口部位未发生粘连；一例宫颈粘连需后续切除。未发生子宫穿孔或重大术中出血。至二次宫腔镜检查时（中位数，62天；范围，59–93天），未记录到术后感染或因残余纵隔而再次手术的情况。结论：本病例系列描述了两项互补性术中评估方法的应用及其可行性。其测量准确性、可重复性以及相对安全性或有效性尚未经过检验，有待前瞻性评估。

宫腔镜子宫成形术中残余纵隔长度评估：基于电极原位测量与宫底厚度监测的联合方法

1. 研究背景与现存问题

宫腔镜子宫成形术（hysteroscopic metroplasty, HM）是治疗子宫纵隔这一常见先天性子宫异常的代表性手术。然而，关于HM是否能改善复发性流产或不孕症患者的妊娠结局，证据尚不一致。国际指南推荐意见不一，从共享决策、避免给出确定性推荐，到建议由经验丰富的专家谨慎施行。高质量的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）长期被视为评估HM疗效的必要手段，一项Cochrane综述认为现有证据不足。随后，一项比较手术与期待治疗的RCT报告两组活产率无显著差异，引发了对手术有效性的更审慎看法。但该试验在样本量假设和研究人群异质性方面的局限性可能影响其临床解读。包含观察性研究的后期汇总分析提示了潜在获益，如较低的流产率。在日本，一项厚生劳动科学研究补助金支持的多中心研究报告，接受手术治疗的有复发性流产和子宫纵隔的患者活产率高于非手术管理组，提示手术可能有助于改善妊娠结局。因此，关于HM的适应证及其推荐强度尚未达成共识。

当决定实施HM时，一个实际问题是确定何时停止切开。模糊的终点可能导致因切开不足而残留过长的纵隔，或因过度切开导致宫底肌层变薄甚至子宫穿孔。切开不足可能无法改善妊娠结局，而应尽可能避免再次手术。宫腔镜手术属于微创，严重并发症总体少见，但并非不存在。大型调查显示，包括子宫穿孔和重大出血在内的宫腔镜手术严重并发症发生率低于1%；尽管如此，对于希望术后尽快怀孕的患者而言，此类事件后果严重。因此，独立于干预本身获益的争议之外，当实施HM时，需要一个稳定的手术方案以实现安全、可重复且充分的切开范围。

已有多种术中引导方法被提出以使终点判定更加客观，包括术中经阴道超声（transvaginal ultrasonography, TVUS）或经直肠超声（transrectal ultrasonography, TRUS）监测切开方向和宫底肌层。这些方法合理地将客观信息引入术中决策，但在直接量化残余纵隔长度方面存在局限。使用剪刀切开时，到达肌层时的出血也被提议作为终点指标，但出血程度主观性强，且在本研究所用的双极电极下难以将其作为指标。术中子宫造影亦有报道，但不简便且涉及辐射暴露。三维经阴道超声（three-dimensional transvaginal ultrasonography, 3D TVUS）可用于评估残余纵隔，但在合并子宫肌瘤或子宫腺肌症的患者中准确性可能受限。早期卵泡期或术前激素治疗后内膜较薄时，可视化程度也可能降低。因此，简单有效的术中残余纵隔长度评估并非总是易事。术中距离感知受灌流压力、宫腔扩张度、视角和子宫形态的影响，容易依赖术者的主观判断。因此，需要一种不单纯依赖专家感知的标准化手术终点判定方法。

术后形态学变化使终点判定更加困难。据报道，子宫宫底会在术后重塑，残余纵隔长度平均增加3.7 mm。这意味着术中判断小于10 mm的纵隔，在术后评估时可能达到或超过10 mm。尽管有报道称残余纵隔小于1 cm不会对生殖结局产生不利影响，但考虑到术后变化，应预先设定理想的术中残余长度。因此，为了追求术后残余纵隔长度小于10 mm的目标，研究人员凭经验将术中目标设定为约5 mm。

本研究的目的并非评估HM对子宫纵隔的治疗效果，而是提出一种在实施HM时标准化切开终点的方法。鉴于预期术后残余纵隔会延长，研究人员将手术结束时的目标残余纵隔长度设定为约5 mm。HM的目标并非完全消除纵隔，而是在保留宫底肌层的同时获得临床可接受的术后形态。因此，研究人员采用了电极原位测量法（无需额外设备，可在术野内半定量估算残余纵隔长度）结合术中超声子宫造影宫底厚度监测（评估宫底肌层的安全边际并辅助估算残余纵隔长度）。结合这两种半定量评估旨在标准化终点判定，同时避免切开不足和过度切开。研究人员还在术后2个月评估了残余纵隔长度，并考察了由单一术者采用统一手术方案所取得的初步结果。

2. 关键技术方法

本研究为单中心回顾性病例系列，描述了手术技术及其应用。研究对象为2024年5月至2026年4月期间在日本医科大学医院（Nippon Medical School Hospital）由同一位外科医生（S.M.）实施的、因复发性流产或不孕症诊断为子宫纵隔并接受HM的连续32例患者。主要关键技术方法包括：① 电极原位测量法：利用24-Fr成角环状电极（angled-loop electrode）已知尺寸的易识别部分（A=3 mm，B=4 mm，C=2 mm）作为术中参考长度。在双侧输卵管开口处定位电极尖端，半定量评估开口至同侧切缘的距离a，基于假设输卵管夹角约60度的简化几何模型（a:b = 2:√3）推算残余纵隔长度b，以此判断是否接近约5 mm的术中目标。② 术中超声子宫造影宫底厚度监测：维持宫腔灌流状态下行经阴道超声（TVUS），测量浆膜面至宫腔的全层宫底厚度。根据患者产次，减去参考的正常子宫肌层厚度（未产妇减10 mm，一次分娩史者减12 mm）以近似估算残余纵隔长度，并定性评估整个宫底是否存在明显局灶性变薄。③ 术后管理：术后放置宫内节育器（intrauterine device, IUD），并进行两个周期的Kaufmann疗法。术后2个月通过三维经阴道超声（3D TVUS）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）评估残余纵隔长度，并行二次宫腔镜检查。

3. 研究结果

3.1 患者特征

共纳入32例连续患者，均完成术后2个月影像学评估，无失访。29例（90.6%）为未产妇，3例（9.4%）有一次分娩史。

3.2 术前发现

术前子宫体纵隔长度中位数为18.0 mm（四分位距，14.0–28.3 mm；范围，10.0–42.0 mm）。其中4例为既往HM术后残余纵隔。2例不完全纵隔患者术前报告长度为10.0 mm，但未经四舍五入的实际值超过10 mm，系通过共享决策选择手术。

3.3 手术发现

无术中并发症（子宫穿孔、重大出血），无术后感染。所有患者均可通过超声子宫造影显示宫底。无患者达到2500 mL液体赤字阈值。10例（31.3%）接受了伴随手术。32例均实施了宫底厚度监测并用于终点评估。16例存有最终超声图像可供回顾性评估：全层宫底厚度中位数为13.9 mm（范围，11.2–15.8 mm），据此推导的残余纵隔长度为3.6 mm（范围，0.6–5.5 mm）。

3.4 术后发现

术后影像学评估在术后62.7 ± 8.0天进行。术后残余纵隔长度中位数为7.0 mm（四分位距，5.7–8.6 mm；范围，2.9–10.0 mm）。30例（93.8%）达到小于10 mm的目标，2例（6.3%）长度为10.0 mm。无超过10 mm的数值。标准化观察期内无因残余纵隔而再次手术。二次宫腔镜检查中位时间为术后62天（范围，59–93天），子宫体纵隔切开部位未见粘连，1例（3.1%）出现宫颈粘连，后另行手术切除。术前与术后残余纵隔长度比较显示中位数从18.0 mm降至7.0 mm（p < 0.001）。术前子宫体纵隔长度与术后2个月残余长度之间无统计学显著线性相关性（Pearson r = -0.01, p = 0.98）。

4. 讨论与结论

讨论：当实施HM时，确定何处停止切开至关重要。本研究重点并非扩大HM适应证，而是描述那些通过共享决策选择手术的患者的终点评估方法。应预见到术后重塑，若直接将术后目标（残余纵隔<10 mm）应用于术中，术后形态变化可能导致残余纵隔超出此阈值。反之，≤1 cm的残余纵隔据报道在妊娠率或活产率上与完全切开无差异，而过度切开可能增加肌层变薄、子宫穿孔乃至孕期或分娩时子宫破裂的风险。因此，HM的终点判定应以实现临床可接受的术后残余长度并保留宫底肌层为目标，而非完全消除纵隔。基于此，研究人员选择约5 mm的术中目标以期达到术后残余长度低于10 mm。30例患者实现了术后长度低于10 mm，2例为10.0 mm。无子宫穿孔，标准化观察期内无因残余纵隔而再次手术。双重半定量评估旨在解决两个对立风险：电极原位测量法无需额外设备，可在术野内反复使用以引导残余长度接近目标；而术中超声子宫造影宫底厚度监测则提供了宫底肌层安全边际的外部影像学评估，并补充了残余纵隔长度的估算。这种将残余长度和安全边际分开评估的设计，旨在降低切开不足和过度切开的对立风险。

局限性：本研究为非比较性设计，无法证明联合方法优于传统术中判断。缺乏对照组。单中心、回顾性、单一术者设计限制了普适性。研究主要关注术后2个月的形态学评估，未评价生殖或产科结局。术前术后纵隔长度由术者测量，不能完全排除测量偏倚。超声子宫造影时机及其对决策改变的影响未被系统记录。回顾性术中测量仅16例可用，可能存在时间偏差。术后残余长度与术中估算值之间的差异不能直接解读为重塑。尽管使用了统一的解剖定义，但术前以MRI为主、术后以3D TVUS为主的影像模式差异可能影响配对测量。统计上的缩短并不能证明方法的比较有效性。优点在于单一术者、统一条件使得手术流程和术后形态学结果得以标准化描述。电极原位测量法利用现有电极作为简单的术中参考尺，无需额外设备，具有实用优势。终点判定不依赖于单一评估，而是结合了来自不同视角的半定量残余长度估算和宫底安全边际评估。

结论：本报告描述了基于32例由一名外科医生实施的手术，联合使用电极原位评估和宫底厚度监测来支持HM期间的终点决策。术后2个月残余纵隔长度中位数为7.0 mm；30例患者长度低于10 mm，2例长度为10.0 mm。本病例系列提供了临床可行性的初步证据，但并非对其测量准确性、可重复性或相较于其他方法的优越安全性或有效性的验证。需要进行包含独立评估者的前瞻性研究来评估这些特性及临床实用性。