《Current Developments in Nutrition》：Food is Medicine in Action: Outcomes for 28 National Produce Prescriptions through the Gus Shumacher Nutrition Incentive Program
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背景：饮食相关慢性疾病与粮食不安全仍是重大公共卫生挑战，蔬果处方（Produce Prescription, PPR）项目作为“食物即药物”（Food Is Medicine, FIM）策略之一，旨在改善高风险人群的蔬果获取。既往评估受限于样本量小、单中心研究
背景：饮食相关慢性疾病与粮食不安全仍是重大公共卫生挑战，蔬果处方（Produce Prescription, PPR）项目作为“食物即药物”（Food Is Medicine, FIM）策略之一，旨在改善高风险人群的蔬果获取。既往评估受限于样本量小、单中心研究及结局指标异质性。
目的：本研究考察Gus Schumacher营养激励计划（GusNIP）PPR项目参与者在基线与随访期间粮食安全、蔬果摄入及自我报告健康的变化。
方法：采用单组前后测设计，对2019—2024年间28个PPR项目的3,056名成年参与者的匹配基线与随访调查数据进行分析，应用广义线性混合模型（GLMMs）以控制项目层面的聚类效应。
结果：在3,056名参与者中，经历低或极低家庭粮食安全的比例由基线67.2%降至随访55.2%；平均蔬果摄入由2.41杯/日增至2.56杯/日（+0.14杯/日；95% CI: 0.10, 0.17）；自我报告健康评分（5分量表）由2.47升至2.62（+0.15分；95% CI: 0.12, 0.19）。调整分析显示所有结局均较基线显著改善。然而，不同参与者群体间结局存在差异，粮食安全与自我报告健康因种族/族裔及补充营养援助计划（SNAP）参与状态而异。
结论：成年PPR项目参与者在全美项目组合中，其家庭粮食安全、个人蔬果摄入及自我报告健康均获得统计学显著改善。这些发现为FIM文献提供了来自大规模、地理多样本的有力证据，填补了重要空白，同时强调未来需采用更严谨设计的研究以更好地理解项目影响。
一、研究背景与问题提出
饮食相关慢性疾病如2型糖尿病、心血管疾病、高血压和肥胖，是美国发病率和死亡率的主要诱因，并给医疗系统带来沉重负担。蔬果摄入不足是这些疾病的核心可改变风险因素，然而美国成年人中不足十分之一达到推荐摄入标准。粮食不安全进一步加剧了这一风险，经历粮食不安全的人群在获取营养食物方面面临障碍，同时承受饮食相关慢性疾病的双重负担。这些挑战受制于更广泛的结构性和经济条件，包括贫困、地理性食物获取、医疗可及性以及长期存在的种族和社会经济不平等。
“食物即药物”（Food Is Medicine, FIM）是涵盖通过营养干预特定健康状况的食品类项目和干预措施的总称。蔬果处方（Produce Prescription, PPR）作为FIM的一种类型，由医疗保健提供者开具蔬果处方以支持饮食相关健康问题的预防或治疗。参与者通常以免费或减价方式获得蔬果，常通过可在农贸市场、杂货店、诊所或其他社区分发点兑换的券实现。由于蔬果福利通常在家庭内兑换和消费，PPR项目可能产生超出注册参与者的溢出效益，包括改善其他家庭成员的家庭食物可及性、膳食质量和粮食安全。
既往PPR影响综述发现，参与PPR通常但不总是与参与者家庭粮食安全和个人蔬果摄入的改善相关。此外，临床心脏代谢指标（如糖化血红蛋白HbA1c和血压）改善的证据虽有前景但不一致。文献不一致的关键原因在于PPR及其评估在设计、项目结构、优先人群、项目时长、评估结局和测量方法方面存在显著异质性，这使得难以得出关于PPR项目有效性的普遍性结论。
Gus Schumacher营养激励计划（GusNIP）由美国农业部（USDA）国家食品与农业研究所（NIFA）管理，为解决上述局限提供了独特机会。该计划依据2018年农业法案设立，授权竞争性资助以支持营养激励项目、PPR项目和营养激励培训、技术援助、评估与信息中心（NTAE）。所有GusNIP PPR项目均采用标准化资格标准及一套核心结局指标，包括家庭粮食安全、蔬果摄入和自我报告健康，使用经过验证的调查工具在基线和随访时测量。本研究首次对已完成GusNIP PPR项目组合的结局进行综合评估，利用跨项目在预算、指标和测量方法上的一致性，以及服务人群、项目结构和地理背景的自然变异，估算PPR参与的平均影响并描述真实世界环境中的效应广度。
二、研究设计与技术方法
本研究采用前后测设计，分析来自GusNIP国家评估数据集的数据。基线调查由各PPR项目在项目注册时、任何蔬果福利兑换前对成年参与者实施；随访调查在确定的参与期后实施。NTAE鼓励受资助者在参与者完成项目前且距基线调查至少60天后收集随访调查。纳入标准为：参与者年满18岁、具有匹配的基线和随访调查且至少一项研究结局数据完整、基线时零蔬果福利兑换、随访时至少一次兑换（表明积极项目参与）。最终分析样本包括来自28个项目的3,056名参与者，项目层面样本量从28到894份匹配调查不等。
结局测量方面：粮食安全采用USDA 6项家庭粮食安全调查模块简表（HFSSM）评估过去30天状况，分类为高、边缘、低或极低粮食安全，回归分析中二分化为粮食安全（高或边缘）与粮食不安全（低或极低）；蔬果摄入采用国家癌症研究所（NCI）10项膳食筛查问卷（DSQ）蔬果模块评估，转换为每日杯当量；自我报告健康采用改编自美国疾病控制与预防中心健康日测量的单项问题，5分量表从1（差）到5（优秀）。
统计方法上，为估计粮食安全变化，拟合具有二项分布族和logit链接的广义线性混合模型（GLMMs），以时间（基线vs随访）为主要预测变量并按项目编号聚类；自我报告健康采用有序分布族和logit链接的GLMMs；连续结局（总蔬果摄入、水果摄入、蔬菜摄入）采用限制最大似然估计的混合效应回归模型。所有模型先估计未调整版本，再调整预先指定的协变量：年龄组、性别、种族/族裔和过去30天SNAP福利使用情况。显著性阈值设为p<0.05，分析使用Stata 19完成。
三、研究结果
样本特征：28个GusNIP PPR项目符合纳入标准，共3,056名参与者。平均年龄55.0岁（SD=14.91），最大年龄组为45-64岁（47.8%），多数为女性（76.5%）。参与者分布于全部四个NIFA区域，最大份额在北部中央（33.6%）和西部（32.7%）。多数参与者为黑人或非洲裔美国人（非西班牙裔；30.4%）、西班牙裔（25.4%）或白人（非西班牙裔；25.7%）。超过半数（53.0%）报告过去30天使用SNAP福利。基线时67.2%经历低或极低粮食安全，60.1%报告一般或较差自我报告健康。
粮食安全：基线时67.2%参与者经历低或极低粮食安全。回归分析显示粮食安全从基线到随访显著改善（p<0.001），随访时55.2%经历低或极低粮食安全。调整模型中，参与者随访时粮食安全的几率是基线的2.45倍（AOR=2.45；95% CI: 1.79, 3.36）。显著协变量包括种族/族裔群体（亚洲人、黑人或非洲裔美国人、夏威夷原住民和其他种族/族裔vs白人非西班牙裔）和SNAP福利使用。项目层面，28个项目中24个（85.7%）显示随访时粮食安全比例增加，最大增幅为36.9个百分点；4个项目（14.3%）显示平均下降，最大降幅为3.8个百分点。总体而言，20.2%改善了粮食安全类别，71.7%未变化，8.1%下降。
蔬果摄入：基线平均总蔬果摄入为2.41杯/日，随访时为2.56杯/日，调整平均变化为增加0.14杯/日（95% CI: 0.10, 0.17）。显著协变量包括年龄（35-44岁）、西班牙裔族裔、亚洲种族和女性。项目层面，28个项目中25个（89.3%）显示平均增加，最大增幅为0.73杯/日；3个项目显示平均下降，最大降幅为0.03杯/日。所有28个项目均显示正百分比变化（范围+3.0%至+45.2%）。参与者层面，61.4%增加蔬果摄入，0.3%无变化，38.3%下降。水果摄入基线0.91杯/日，蔬菜摄入基线1.50杯/日，两者均显著增加（均p<0.001），调整平均增加均为0.07杯/日。
自我报告健康：基线平均自我报告健康评分为2.47（5分量表），60.1%评为一般或较差。随访时未调整平均分为2.62，变化0.15分。调整模型中，参与者改善一个自我报告健康水平的调整几率增加70%（AOR=1.70；CI: 1.34, 2.17）。显著协变量包括年龄组35-44、45-64和65+（vs 18-24岁）、黑人或非洲裔美国人、多种族身份及SNAP使用。项目层面，24个（85.7%）显示平均增加，最大增幅0.45分；1个无变化；3个显示平均下降，最大降幅0.38分。参与者层面，28.4%改善健康类别，55.4%未变化，16.4%下降。
四、讨论与结论
本研究发现GusNIP PPR项目参与与家庭粮食安全、蔬果摄入和自我报告健康的显著改善相关。参与者随访时粮食安全的调整几率增加2.45倍，平均蔬果摄入增加0.14杯/日，改善一个自我报告健康类别的调整几率增加70%。多数项目在三个结局上均观察到改善，效应方向与既往全国范围PPR研究一致。这些发现出现在高度异质的真实世界实施情境中，表明PPR可能适应多种医疗和社区环境，而非依赖单一交付模式。
粮食安全改善幅度显著，超过五分之一的参与者改善了粮食安全类别，85.7%的项目显示平均增加。PPR不仅作为营养干预，还可能作为减轻获取健康食物相关经济压力的机制，同时解决相互关联的社会和健康需求。使用SNAP的参与者随访时粮食安全几率较低，可能反映更深的潜在社会经济困难。种族/族裔间粮食安全结局存在差异，黑人或非洲裔美国人及“其他种族”参与者较白人参与者有更高粮食安全几率，而亚洲和夏威夷原住民参与者几率较低，提示文化、社会经济、地理和结构因素可能塑造家庭体验和受益方式。
蔬果摄入0.14杯/日的增加与既往PPR评估报告的效应量一致。28个项目中89%显示平均增加，100%显示正百分比变化，为PPR项目可靠推动参与者增加蔬果摄入提供了有前景的证据。项目间效应量变异（+3.0%至+45.2%）表明项目特定因素可能调节影响幅度。由于PPR在共享家庭食物环境中兑换和消费，个体层面观察到的变化可能低估了干预在更广泛家庭层面的真实影响。
自我报告健康的改善在绝对量上温和，但可能具有临床和实际相关性。自我报告健康是客观健康结局的经充分验证的预测指标，其改善可能反映与粮食不安全相关的压力减少、医疗保健参与度提高及营养改善的下游效应。老年组自我报告健康下降符合一般人群趋势。
研究优势包括多项目设计覆盖28个GusNIP PPR奖项和约3,000名参与者，横跨全部NIFA区域和代表性种族/族裔群体，提供比任何单点评估更大的普遍性。标准化结局指标和测量工具以及一致的GusNIP项目预算减少了既往PPR研究中的方法学异质性。局限性包括：无同期对照组的前后测设计限制因果推断；所有结局均为自我报告，存在社会期望偏差；纳入标准要求基线零兑换和随访至少一次兑换，选择积极项目参与者，发现可能不推广至未参与兑换者；仅纳入具有匹配调查的参与者，失访者特征未知，可能引入选择偏差。
研究结论：参与GusNIP PPR项目与全美多样化项目组合中家庭粮食安全、蔬果摄入和自我报告健康的改善相关。这些发现补充了支持PPR作为针对饮食相关疾病风险升高的低收入成年人的有前景的FIM策略的证据基础。同时，项目实施的变异性和评估的观察性质要求在将观察到的变化仅归因于项目参与时保持谨慎。随着医疗系统、州医疗补助计划和联邦机构日益投资于FIM倡议，来自多地点国家评估的发现对于指导实施、可持续性和政策决策至关重要。未来研究应考察哪些项目特征与积极结局最密切相关，并评估对健康和医疗利用的长期影响。继续投资GusNIP PPR项目及支持严格跨项目学习的国家评估基础设施，有助于加强跨部门应对粮食不安全和饮食相关慢性疾病的策略。
