上尿路尿路上皮癌患者的新辅助治疗：一项更新的系统评价与荟萃分析

《European Urology Oncology》：Neoadjuvant Therapy in Patients with Upper Tract Urothelial Cancer: An Updated Systematic Review and Meta-analysis

　　上尿路尿路上皮癌患者新辅助化疗的作用仍存在争议，主要原因是缺乏高级别证据。目的：我们旨在更新关于新辅助化疗对非转移性上尿路尿路上皮癌患者病理学和肿瘤学结局的证据。此外，我们还旨在概述当前临床情境下的新辅助免疫治疗。证据获取：根据系统评价和荟萃分析优先报告项目指南，对41项关于新辅助化疗和新辅助免疫治疗的研究（8项前瞻性研究或随机临床试验和33项回顾性研究）进行了系统评价。关注结局包括病理完全缓解（pCR）、病理部分缓解（pPR）、病理降期、总生存期（OS）、肿瘤特异性生存期（CSS）和无病生存期（DFS）。采用病理学结局的效应量和生存结局的风险比（HRs）进行合并分析。最后，当可获得5年时间阈值时，汇总5年比例。证据综合：在41篇文章中，30篇（5项前瞻性研究或随机临床试验和25项回顾性研究）符合荟萃分析条件（n = 2384例患者）。合并的pCR、pPR和病理降期率分别为11%（95%置信区间[CI]：10–12）、44%（95% CI：38–50）和20%（95% CI：10–37）。与根治性肾输尿管切除术（RNU）相比，新辅助化疗与合并HR分别为：OS 0.56（95% CI：0.39–0.80）、CSS 0.47（95% CI：0.26–0.85）和DFS 0.55（95% CI：0.24–1.26）。关于新辅助免疫治疗的证据在样本量方面仍然有限，且主要来自早期研究。结论：与单纯根治性肾输尿管切除术相比，新辅助化疗与更优的肿瘤学结局相关。然而，缺乏前瞻性随机研究限制了证据强度，需要进一步的高质量试验来证实这些发现。引言根治性肾输尿管切除术（RNU）伴膀胱袖状切除术是高风险非转移性上尿路尿路上皮癌（UTUC）的标准治疗方法[1]。然而，肿瘤学结局仍不理想，尤其是在局部晚期疾病患者中[1]。目前，围手术期治疗、新辅助化疗（NAC）或新辅助免疫治疗（NAI）是一个争论焦点，这些治疗可能改善术后肿瘤学结局[2]，[3]。具体而言，基于顺铂的方案因在肌层浸润性膀胱癌（MIBC）中已确立的获益以及膀胱尿路上皮癌与UTUC之间的生物学相似性而受到关注[4]，[5]。此外，在UTUC中，新辅助背景下给予全身治疗可能具有优势，因为肾功能在RNU后常会下降，这可能限制辅助背景下使用含顺铂化疗的资格[3]，[6]。当前指南反映了这一不断演变的证据[1]。例如，欧洲泌尿外科学会（EAU）2025年指南建议对选定肌层浸润性UTUC患者提供辅助化疗而非新辅助化疗，而关于NAI的证据仍不确凿[1]，[7]。此外，既往荟萃分析因纳入研究固有的显著偏倚及其异质性而无法得出明确结论。因此，我们对当代文献进行了系统评价，以评估关于NAC在接受RNU的非转移性UTUC患者中作用的现有证据。此外，我们还旨在概述当前临床情境下的NAI。章节片段证据获取本分析根据系统评价和荟萃分析优先报告项目声明推荐的一般指南进行并报告[8]，[9]。该方案已在PROSPERO注册（CRD420251033688）。如果可提取病理学或肿瘤学结局，则将含顺铂化疗研究（联合或不联合免疫治疗）纳入定量综合。NAI研究纳入系统评价，但不纳入搜索结果使用检索标准共识别出1679项研究。去除重复项（n = 279）后，共检查了1400项研究（图1）。最终，41项研究（表1、表2）纳入综述（38项关于NAC和3项关于NAI）。其中，11项研究[25]，[26]，[27]，[28]，[29]，[30]，[31]，[32]，[33]，[34]，[35]（8项关于NAC和3项关于NAI）进行了定性评估，而30项（均关于NAC）纳入正式荟萃分析[4]，[13]，[14]，[15]，[16]，[17]，讨论NAC在非转移性UTUC患者中的作用仍存在争议。尽管有既往研究，EAU指南不再建议在新辅助背景下使用化疗[1]。事实上，既往未证明生存获益，且所有基于NAC的证据仍被认为不确定，因为既往荟萃分析受限于选择偏倚和高异质性[2]，[3]。同样，关于NAI的证据在样本量和质量上均有限，迫切需要前瞻性结论非转移性UTUC患者的新辅助治疗（NAT）似乎与11%的pCR率以及良好的生存结局相关。尽管有这些令人鼓舞的结果，但缺乏准确的术前分期、缺乏随机对照试验，以及以回顾性研究设计为主可能带来的偏倚风险，是得出明确结论的主要障碍。未来迫切需要设计良好的前瞻性研究，应优先考虑生存终点（如DFS和OS），同时评估病理学缓解作为Francesco Di Bello|Andrea Gallioli|David D’Andrea|Ekaterina Laukhtina|Francesco Soria|Francesco Del Giudice|Aleksander ?lusarczyk|Giorgio Graps|Marco Moschini|Wojciech Krajewski|Andrea Mari|Simone Albisinni|Laura Mertens|Laura Mas Grillo|Giulio Avesani|André R. Belarmino|Jeremy Yuen-Chun Teoh|Joan Palou|Benjamin Pradere|Alberto Breda