停用抗凝治疗的长期护理机构心房颤动居民的卒中及出血风险

《JAMA Network Open》：Stroke and Bleeding Risk in Long-Term Care Residents With Atrial Fibrillation Who Discontinue Anticoagulation

　　

要点摘要

问题 对于入住长期护理机构的医疗保险受益人（患有房颤），停用抗凝治疗是否与卒中和出血相关？

发现 在这项采用目标试验模拟的比较有效性研究中，共纳入15,426名入住长期护理机构且患有房颤的医疗保险受益人，停用抗凝治疗与卒中或出血无关，但与较高的死亡率相关。

意义 这些结果表明，对于患有房颤的长期护理机构居住者，停用抗凝治疗似乎不会增加卒中或出血风险；然而，停用者的高死亡率使得临床意义尚不明确，临床医生应将这些发现与居住者的个体健康目标相权衡。

摘要

重要性 房颤（AF）每年导致超过10万例卒中，且在长期护理（LTC）机构居住者中尤为普遍。抗凝治疗（AC）是卒中预防的主要手段，但鉴于其风险，临床医生和居住者可能会在入住长期护理机构时考虑停用抗凝治疗。

目的 评估停用抗凝治疗与长期护理机构中房颤居住者卒中及出血风险之间的关联。

设计、设置与参与者 本比较有效性研究采用目标试验模拟设计，使用了美国长期护理机构中医疗保险受益人的医保理赔数据（2020-2021年）。纳入条件为2020年4月1日至12月31日期间入住长期护理机构且患有房颤并接受抗凝治疗的医疗保险受益人；排除存在其他抗凝治疗指征者（包括人工心脏瓣膜或静脉血栓栓塞）。分析于2026年8月完成。

暴露 停药组与继续用药组的分组。

主要结局与测量指标 主要结局包括卒中（含缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和全身性栓塞）和出血，通过医疗保险理赔数据进行评估。采用目标试验模拟及克隆删失加权（CCW）分析进行。具体而言，符合条件的长期护理机构居住者被分配（克隆）至两种策略之一：停用抗凝治疗或继续抗凝治疗。随后，当克隆个体偏离其分配策略时即被删失，并应用逆删失概率加权来应对信息性删失（即偏离者与非偏离者存在系统性差异）。计算包含竞争死亡风险的亚分布风险比（sHR）评估卒中和出血，以及计算死亡的特因风险比（HR）。

结果 本研究纳入15,426名长期护理机构居住者，平均（标准差）年龄为82.6（7.6）岁，其中女性占62.6%。在平均（标准差）128.9（177.9）天的随访期内，停用者发生卒中187例、出血事件297例、死亡3,684例。在平均（标准差）279.6（204.9）天的随访期内，继续用药者发生卒中321例、出血事件493例、死亡5,475例。与继续用药者相比，停用者的卒中风险相当（sHR为1.07，95%CI为0.93-1.23），出血风险也相似（sHR为1.02，95%CI为0.92-1.13），但停用者的死亡风险较高（HR为1.27，95%CI为1.23-1.31）。

结论与相关性 在这项采用CCW的目标试验模拟中，对患有房颤的长期护理机构居住者队列的研究表明，停用抗凝治疗与较高的卒中或出血风险无关联。极高的死亡率、未测量的混杂因素以及对基于理赔数据的结局判定的依赖可能限制了对停用抗凝治疗后果的进一步理解。