低风险前列腺癌的群体层面诊断与放疗趋势变化：从过度治疗向主动监测的全国性转变

《Cancer》：Population-level diagnostic and radiation treatment trends of low-risk prostate cancer

　　

摘要 背景：低风险前列腺癌（low-risk prostate cancer, PC）的过度治疗削弱了筛查工作的价值。主动监测（active surveillance）是低风险PC的首选管理策略，但治疗率的下降可能反映诊断变化或治疗选择变化。本研究评估了2010年以来局限性PC的诊断风险分组趋势，以及接受放疗患者中低风险疾病的比例变化。 方法：研究人员分析了监测、流行病学与最终结果项目（Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, SEER；2010–2023年）、退伍军人事务部（Veterans Affairs, VA；2010–2024年）以及密歇根放射肿瘤学质量联盟（Michigan Radiation Oncology Quality Consortium, MROQC；2021–2025年）中的局限性PC数据。低风险PC定义为分级组1（grade group 1）、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）<10 ng/mL且临床分期cT1–cT2a。 结果：在局限性PC患者中，诊断时低风险疾病的比例在SEER中从28.8%下降至24.0%，在VA中从32.3%下降至21.9%。在确诊的低风险患者中，1年内既未接受放疗也未接受前列腺切除术的比例在SEER中从33.6%上升至83.4%，在VA中从51.6%上升至96.3%。在接受放疗的207,196例局限性PC患者中（SEER 170,213例；VA 34,635例；MROQC 2,348例），低风险疾病的比例在SEER中从33.7%下降至6.5%，在VA中从22.9%下降至2.0%，在MROQC中始终≤4.2%。校正后下降趋势仍然存在。 结论：自2010年以来，低风险PC在诊断时已变得不那么常见，而已确诊的低风险患者越来越多地避免接受治疗。针对低风险PC的放疗已显著减少，与手术趋势平行，反映了全国范围内向主动监测的转变。

低风险前列腺癌诊疗模式的群体层面转变：从过度治疗到主动监测的全国性趋势分析

一、研究背景与科学问题

前列腺癌（prostate cancer, PC）是美国男性中最常见的恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第二大原因。2010年代，围绕前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）筛查的推荐意见出现波动，主要原因在于对惰性疾病过度诊断和过度治疗的担忧日益增加。与此同时，随着指南对低风险PC主动监测（active surveillance）策略的确立，PC的管理模式发生了转变。然而，这种管理模式的转变在多大程度上转化为对最不可能获益患者治疗的减少，此前尚不明确。

既往研究已记录到PC手术过度治疗的显著下降，但观察到的治疗趋势可能同时反映疾病呈现方式的变化和低风险患者治疗选择的变化。约三分之一的局限性PC患者初始接受放疗，但放疗患者的选择是否同样趋向于排除低风险疾病尚不清楚。放弃手术的患者可能转而接受放疗，这引发了手术过度治疗是否只是被转移而非真正减少的担忧。为厘清当代治疗模式的全貌，研究人员首先评估了两个美国队列中所有局限性PC确诊患者的诊断风险分组趋势，随后考察了三个美国队列中接受放疗患者低风险疾病比例的时序变化。

二、研究设计与方法

本研究并行分析了三个队列：监测、流行病学与最终结果项目（Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, SEER）17个登记处（2010年1月1日至2023年12月31日）、退伍军人事务部（Veterans Affairs, VA）卫生系统（2010年1月1日至2024年12月31日）以及密歇根放射肿瘤学质量联盟（Michigan Radiation Oncology Quality Consortium, MROQC）（2021年1月4日至2025年8月4日）。低风险PC定义为活检分级组1（grade group 1）、PSA <10 ng/mL且临床分期cT1–cT2a。研究采用两项互补分析：其一，利用SEER和VA数据评估所有局限性PC确诊患者（不论治疗方式）的年度诊断风险分组趋势；其二，利用SEER、VA和MROQC数据评估接受放疗的完整局限性PC患者中低风险疾病比例的时序变化。放疗治疗分析仅纳入诊断后12个月内接受治疗的患者，以尽量减少初始接受主动监测但因未记录的升级而后续接受根治性治疗患者的错误分类。统计分析采用Logistic回归模型，以低风险PC状态为二元结局，治疗年份（连续变量，每5年标化）、年龄（每5年标化）和种族为固定效应，并在SEER模型中纳入SEER-17登记处随机截距、在VA和MROQC模型中纳入治疗机构随机截距。

三、研究结果

诊断风险分组趋势：在诊断分析中，SEER共纳入546,343例、VA共纳入170,487例局限性PC确诊患者。低风险疾病的比例在SEER中从2010年的28.8%下降至2023年的24.0%，在VA中从2010年的32.3%下降至2024年的21.9%。

低风险患者的治疗趋势：在确诊的低风险患者中，1年内既未接受放疗也未接受前列腺切除术的比例在SEER中从33.6%大幅上升至83.4%，在VA中从51.6%上升至96.3%，表明主动监测的采纳率显著提高。

放疗患者中低风险疾病的比例变化：放疗治疗分析共纳入207,196例患者（SEER 170,213例，中位年龄69岁；VA 34,635例，中位年龄68岁；MROQC 2,348例，中位年龄71岁）。SEER中接受放疗的低风险PC患者比例从2010年的33.7%急剧下降至2023年的6.5%，校正年龄和种族后，治疗年份越近，放疗患者为低风险疾病的可能性越低（每5年校正比值比[adjusted odds ratio, OR] = 0.46；95% CI，0.45–0.47）。VA中该比例从2010年的22.9%下降至2024年的2.0%（每5年OR = 0.44；95% CI，0.41–0.46）。MROQC中2021年至2025年该比例始终保持在低水平，介于2023年的2.8%与2022年的4.2%之间，此较窄时间段内治疗年份与低风险疾病无显著关联（每5年OR = 0.97；95% CI，0.40–2.39）。

亚组分析与机构间差异：所有队列中，年龄越大，放疗患者为低风险PC的可能性越低（每5年OR分别为0.70、0.70和0.77）。SEER和VA中，黑人种族与放疗患者低风险PC可能性较低相关（OR分别为0.73和0.80）。在2021–2023年重叠期间，VA（2.5%–3.9%）和MROQC（2.8%–4.2%）中低风险病例比例均低于SEER（6.5%–8.2%）。在116个VA机构中，仅3个机构在2020–2024年期间治疗的低风险PC比例高于2010–2014年；仅5个机构在2020–2024年期间放疗患者中低风险PC比例超过10%。MROQC的26个机构中仅2个在2021–2025年期间超过10%。

四、讨论与结论

研究讨论指出，低风险PC在放疗患者中的下降幅度远超其在诊断中的下降幅度，表明当代实践越来越多地将早期检测与不必要的根治性治疗脱钩。所有队列中，不利中危和高危疾病合计已占放疗患者的70%以上。治疗选择变化的驱动因素包括：指南对低风险PC主动监测的持续推荐、PIVOT、PROTECT和SPCG-4试验长期随访证实低风险患者根治性治疗的肿瘤学获益有限、多参数前列腺磁共振成像和靶向活检的广泛采用改善了惰性与临床显著疾病的区分，以及众多质量改进项目的推动。VA和MROQC中观察到的特别低的放疗率提示，整合型卫生系统和全州范围的协作网络可能促进指南一致性实践的更早采纳。

研究结论：自2010年以来，低风险PC在局限性PC诊断中所占比例已下降，确诊的低风险患者越来越多地在诊断后1年内既不接受放疗也不接受前列腺切除术。在接受放疗的患者中，低风险PC的治疗比例下降更为显著（SEER至2023年从33.7%降至6.5%；VA至2024年从22.9%降至2.0%），MROQC在2021–2025年间保持在5%以下。这些趋势与手术过度治疗的减少平行，反映了PC管理从惰性疾病治疗向主动监测的广泛转变。这一不必要的治疗显著减少为正在进行的筛查争论提供了重要信息，因为PSA筛查的诸多担忧主要源于历史上的过度治疗，而非早期检测本身。