芝加哥多机构研究网络中宫颈癌筛查及筛查相关服务利用趋势（2012—2022）

《Gynecologic Oncology》：Trends in utilization of cervical cancer screening and screening-associated services in a multi-organizational research network in Chicago, Illinois, US

　　

摘要专业翻译 目的： 芝加哥的医疗照护碎片化程度较高，存在多个大型医疗系统及众多安全网系统。这种碎片化可能是芝加哥西部和南部地区宫颈癌发病率较高、而自我报告筛查率却较高的原因。本研究评估了2012年至2022年间芝加哥七个医疗系统中宫颈癌筛查相关检测与操作的利用情况。 方法： 这项回顾性队列研究纳入了在CAPriCORN网络中一个或多个医疗系统登记的15岁及以上女性。研究人员采用描述性统计、地理定位、线性混合效应模型和泊松回归（Poisson regression）对数据进行分析。研究人员计算了各检测方式（单纯细胞学、细胞学与人乳头瘤病毒（HPV）检测联合检测（cotest）、单纯HPV检测、阴道镜检查（colposcopy）及宫颈手术（锥形活检（cone biopsy）、环形电切术（loop electrosurgical excision procedure）和消融术（ablation））按年份计算的利用比例及趋势，并按芝加哥六个地理分区进行分层。研究人员还按年龄、芝加哥分区及医疗系统变更比较了筛查利用的时间间隔。 结果： 在研究队列的120万人中，53.6%在11年研究期间仅接受过1次筛查检测；22.9%接受过2次检测，22.9%接受过3次及以上。在两次连续筛查检测之间更换医疗系统的芝加哥个体，其检测间隔中位数显著长于未更换者（34个月对15.4个月）。 结论： 超过一半的队列成员仅接受过一次筛查检测，可能存在筛查不足的情况。与留在同一医疗系统的患者相比，更换医疗系统使筛查检测间隔时间延长了一倍以上。

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一、研究背景与意义

宫颈癌发病率和死亡率在少数族裔群体中持续偏高，尤其是黑人和西班牙裔人群。这些人群往往在地理上聚集居住，具有相似的社会经济状况。芝加哥作为美国第三大城市，拥有全国最高的宫颈癌发病率之一。芝加哥公共卫生局（CDPH）将城市划分为六个健康分区，截至2022年的数据显示，芝加哥77个社区区域中有44个的宫颈癌发病率高于全国平均水平（>7.7/10万），其中8个社区区域的发病率超过全国平均水平的两倍。这些高发病区域主要集中在芝加哥的南部、西南部和西部区域，居民以黑人和西班牙裔为主，普遍存在保险不足和较高的社区困难指数。

全国和芝加哥的宫颈癌筛查率通常通过行为监测数据估算，但自我报告数据存在偏差，既往研究发现个体倾向于高报其筛查行为，这可能解释了为何芝加哥高发病率区域反而有较高的自我报告筛查率。因此，需要利用电子健康记录（EHR）等替代数据源来更准确地评估宫颈癌筛查利用情况。本研究利用芝加哥地区以患者为中心的结果研究网络（CAPriCORN）的数据，旨在描述芝加哥宫颈癌筛查及筛查相关服务（阴道镜检查、宫颈手术）的利用特征，特别关注高发病率区域，并分析年龄、区域及医疗系统转换对筛查时间间隔的影响。

二、研究方法概述

本研究为回顾性队列研究，数据来源于CAPriCORN临床研究网络，该网络涵盖芝加哥大都市区11个医疗系统超过1200万患者的电子健康记录数据。本研究纳入其中7个机构：4个学术医疗系统（伊利诺伊大学芝加哥分校UI Health、拉什大学健康系统、芝加哥大学医学中心、西北大学医学）、1个安全网医疗系统（库克县健康）、1个联邦合格健康中心网络（Alliance Chicago）及1个非营利医疗系统（Endeavor Health）。纳入标准为：出生时性别为女性、首次就诊时年龄≥15岁、研究期间（2012年1月1日至2022年12月31日）至少接受过一次宫颈癌筛查检测或筛查相关服务。数据经各站点本地数据仓库分散查询后，由CAPriCORN诚实经纪人进行去重和整合。研究人员采用描述性统计、地理定位、泊松回归（评估年度利用趋势及年度百分比变化（APC））和线性混合效应模型（比较筛查间隔）进行分析。

三、研究结果

3.1 队列特征

在CAPriCORN约1200万患者中，1,219,145例符合纳入标准，共产生2,456,314次宫颈癌筛查及筛查相关服务就诊。队列中43.7%被记录为白人，12.8%为黑人，3.8%为亚裔，12.4%为西班牙裔。66.9%拥有私人保险，12.4%为医疗补助（Medicaid），5.9%为医疗保险（Medicare）。研究期间，53.6%的个体仅接受过一次宫颈癌筛查就诊；558,565例至少接受过两次，其中48,254例（8.6%）更换过一次医疗系统，7,889例（1.4%）更换过至少两次。芝加哥市区内个体占全部就诊的34.7%，其中北/中部区域（10.9%）和西北部（9.0%）占比最高，西南部（3.6%）和远南部（2.9%）占比最低。

3.2 筛查及筛查相关操作的利用情况

2012年共有129,244次筛查及筛查相关操作，其中96.3%为筛查检测，3.2%为阴道镜检查，0.5%为宫颈手术。2022年共有245,966次，其中97.2%为筛查检测，2.5%为阴道镜检查，0.4%为宫颈手术。单纯细胞学利用比例从2012年的77.9%下降至2022年的37.4%（APC ?7%，P<0.001）；联合检测利用比例从21.8%上升至60.1%（APC 9%，P<0.001）；单纯HPV检测从0.4%上升至2.5%（APC 9%，P<0.001）。单纯细胞学利用下降幅度最大的是远南部区域（APC ?8%），最小的是西北部和西部（APC ?5%）；联合检测增幅最大的是远南部（APC 11%），最小的是西部和西北部（APC 6%）。阴道镜检查利用从3.2%降至2.5%（APC ?2%），宫颈手术从0.5%降至0.4%（APC ?2%），但在芝加哥和库克县以外的区域有所增加。

3.3 检测间隔时间

在拥有两次及以上检测的46%队列中，两次检测间隔中位数为16.0个月（IQR 12.2–33.3）。首次检测为细胞学、单纯HPV检测和联合检测的中位间隔分别为15.5、31.5和16.6个月。按芝加哥区域分析，西部区域间隔最长（中位数29.4个月），其次为近南部和西南部（均为25.8个月）、远南部（23.1个月）、西北部（22.4个月），北/中部最短（18.5个月）。在两次连续筛查检测之间更换医疗系统的患者，其中位间隔从15.4个月（IQR 12.2–31.7）显著延长至34.0个月（IQR 18.0–51.3）（P<0.001）。

四、讨论与结论

本研究发现芝加哥宫颈癌筛查利用趋势与全国趋势基本一致，联合检测成为最常用的筛查方式。值得注意的是，宫颈癌发病率最高的区域（远南部和近南部）向联合检测这一敏感性最高的筛查方法过渡最快。单纯HPV检测虽呈上升趋势，但利用仍严重不足。研究还发现，有两次及以上检测的队列中，检测间隔远短于指南推荐的3至5年间隔，可能反映了过度筛查现象，但也可能是异常筛查结果后的适当随访。芝加哥西部、近南部和西南部等以黑人和西班牙裔为主、困难指数较高的区域，检测间隔普遍长于较富裕区域，但这些间隔仍在推荐范围内。更换医疗系统使筛查间隔延长一倍以上，可能反映了医疗照护碎片化和社会健康决定因素的影响。

研究结论： 在芝加哥地区的CAPriCORN研究网络中，宫颈癌筛查及筛查相关服务利用趋势大体与全国趋势一致，联合检测是最常用的筛查方式。虽然本研究无法评估筛查是否及时，但超过一半的队列在11年研究期间仅接受过一次筛查检测，强烈提示患者存在筛查不足。对于接受过多次筛查检测的个体，各年龄组检测间隔较短，提示可能存在过度筛查。研究还发现，居住在宫颈癌发病率较高、社会健康决定因素负担较重的芝加哥区域的个体，以及更换医疗系统的个体，其筛查间隔有所延长。