《PLOS One》：Defining clinically meaningful pain reduction after spinal injections using an 11-point numerical rating scale and patient-reported relative reduction of pain
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背景：研究人员旨在建立用于评估脊柱注射后临床有意义疼痛改善的阈值，采用数字评定量表（numerical rating scale，NRS）和患者报告相对疼痛缓解率（patient-reported relative reduction，PRR）。方法：这项单中
背景：研究人员旨在建立用于评估脊柱注射后临床有意义疼痛改善的阈值，采用数字评定量表（numerical rating scale，NRS）和患者报告相对疼痛缓解率（patient-reported relative reduction，PRR）。方法：这项单中心回顾性研究纳入1,828例在研究人员所在脊柱介入中心接受脊柱注射并于2017年完成2周随访电话访谈的患者。使用注射前和随访时NRS评分计算NRS绝对缓解值和NRS相对缓解值。记录PRR和5点全局感知效应（global perceived effect，GPE；1，完全恢复；2，明显改善；3，轻微改善；4，无变化；5，恶化）。计算GPE 2和3亚组中NRS绝对缓解、NRS相对缓解和PRR的均值±标准差（standard deviation，SD）。采用受试者工作特征曲线（receiver-operating-characteristic curve，ROC）分析确定NRS绝对缓解、NRS相对缓解和PRR在预测实质性临床重要差异（substantial clinically important difference，SCID；GPE 1–2）和最小临床重要差异（minimal clinically important difference，MCID；GPE 1–3）中的截断值。结果：GPE 2和GPE 3中NRS绝对缓解、NRS相对缓解和PRR的均值±SD分别为4.5±1.8、65.4%±21.1%和67.7%±14.8%，以及2.4±1.4、36.8%±22.5%和35.7%±16.1%。预测SCID和MCID的截断值分别为NRS绝对缓解≥3和≥1、NRS相对缓解≥50%和≥10%、PRR≥50%和≥20%。结论：研究人员建立了NRS绝对缓解、NRS相对缓解和PRR阈值，以区分脊柱注射后疼痛改善方面的SCID和MCID。
研究背景：脊柱注射广泛用于管理脊柱源性症状，包括神经根性疼痛，年操作数量持续增加。脊柱源性疼痛严重程度常用数字评定量表（numerical rating scale，NRS）或视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）评估。临床上常将疼痛评分下降≥50%视为满意缓解，该标准最初源于1991年Johns Hopkins University研究，但将50%阈值统一用于所有人群受到批评。不同研究报道的临床显著疼痛缓解阈值不同：Farrar et al.发现癌症疼痛患者接受芬太尼治疗后≥33%下降与临床显著缓解相关；Farrar et al.分析10项普瑞巴林研究报道30%下降有临床意义；Cepeda et al.观察到急性疼痛约35%下降与显著改善相关。脊柱注射研究常采用≥50%下降，该阈值由Manchikanti et al.在2012年一系列随机对照试验中提出后被广泛采用，但支持证据仍少。多数脊柱疾病常同时涉及局部疼痛（如下腰痛或后颈痛）和放射痛，而放射痛评估关注有限。近年来患者中心方法受到重视，最小临床重要差异（minimal clinically important difference，MCID）反映患者报告评分中认为有意义的最小变化，同时也需要评估实质性临床重要差异（substantial clinically important difference，SCID）。既往研究尚未建立脊柱注射后MCID和SCID的确切截断值，因此研究人员开展本研究，评估脊柱注射后2周基于NRS和患者报告相对疼痛缓解率（patient-reported relative reduction，PRR）的临床有意义疼痛改善。
研究人员开展单中心回顾性研究，纳入2017年在韩国城市大学医院脊柱介入中心接受脊柱注射并完成2周电话随访的患者，最终分析1,828例。研究得出脊柱注射后SCID的阈值：NRS绝对缓解≥3、NRS相对缓解≥50%、PRR≥50%；MCID的阈值：NRS绝对缓解≥1、NRS相对缓解≥10%、PRR≥20%；完全疼痛缓解对应NRS绝对缓解≥5、NRS相对缓解≥90%、PRR≥90%。PRR在预测临床有意义疼痛改善方面诊断性能最高，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.959–0.998。该研究首次提出脊柱注射后临床有意义疼痛缓解标准并评估其诊断性能，不仅评估下腰痛和后颈痛，也评估放射至腿和臂的疼痛，并细分“临床有意义疼痛改善”的定义，为标准化评估提供参考。
关键技术方法（≤250字）：样本队列来源于2017年韩国城市大学医院脊柱介入中心接受脊柱注射的2,824例患者，最终纳入完成2周电话随访且全局感知效应（global perceived effect，GPE）、PRR和NRS资料有效的1,828例。关键技术包括：结构化问卷采集疼痛持续时间、11点NRS和疼痛部位；注射前及2周电话随访评估GPE、当前NRS和PRR；以注射前NRS为基线计算NRS绝对缓解、NRS相对缓解和PRR；采用ROC曲线分析及DeLong非参数法比较AUC，按预设步长确定截断值并计算敏感度、特异度；按年龄、性别、疼痛起病时间、最大NRS缓解部位、基线NRS严重度和注射类型进行亚组分析。
研究结果：患者纳入方面，2,824例中996例被排除，其中960例未参加电话访谈、14例GPE评分不适当、3例PRR回答错误、19例未能准确报告当前11点NRS疼痛水平，最终1,828例纳入分析；纳入与排除患者比较显示，排除患者女性比例更高（57.1% vs. 52.8%，P=0.030），年龄、疼痛起病、主要疼痛部位、初始NRS评分和脊柱注射类型无显著差异。疼痛应答结局方面，通过注射前与2周随访NRS及GPE分组计算，GPE 3（轻微改善）亚组NRS绝对缓解、NRS相对缓解和PRR均值±标准差（standard deviation，SD）分别为2.4±1.4、36.8%±22.5%和35.7%±16.1%；GPE 2（明显改善）分别为4.5±1.8、65.4%±21.1%和67.7%±14.8%；GPE 1（完全恢复）分别为6.1±2.3、100.0%±0.0%和99.6%±1.9%。ROC曲线分析方面，NRS相对缓解预测完全恢复和SCID的AUC高于NRS绝对缓解（P<0.001；P=0.043），预测MCID无显著差异（P=0.361）；PRR预测完全恢复、SCID和MCID的AUC均高于NRS绝对和相对缓解（P<0.001）；SCID对应NRS绝对缓解≥3、NRS相对缓解≥50%、PRR≥50%，MCID对应NRS绝对缓解≥1、NRS相对缓解≥10%、PRR≥20%，完全疼痛缓解对应NRS绝对缓解≥5、NRS相对缓解≥90%、PRR≥90%。密度图方面，NRS绝对和相对缓解在GPE组间重叠较大，PRR重叠最小，提示PRR对临床有意义疼痛改善的诊断性能可能更好。亚组分析方面，各亚组敏感度和特异度总体一致；但初始NRS为轻度（0–3）的患者中，NRS绝对缓解的敏感度降低至22.2%，而NRS相对缓解和PRR的敏感度维持。
讨论部分总结：研究人员利用大样本脊柱注射队列确定临床有意义疼痛改善截断值，SCID阈值为NRS绝对缓解≥3、NRS相对缓解≥50%、PRR≥50%；MCID阈值为NRS绝对缓解≥1、NRS相对缓解≥10%、PRR≥20%；完全疼痛缓解为NRS绝对缓解≥5、NRS相对缓解≥90%、PRR≥90%。PRR诊断性能最高，AUC为0.959–0.998；SCID截断值在最大NRS缓解部位和注射类型等亚组中敏感度与特异度一致。研究首次提出脊柱注射后临床有意义疼痛缓解标准并评估诊断性能，评估范围包括下腰痛、后颈痛及放射至腿和臂的疼痛，并细分临床有意义疼痛改善定义。GPE 3亚组平均NRS绝对缓解为2.4；系统综述报道背痛伴神经根病和颈痛的中位NRS绝对缓解为2.8，与本研究相似。GPE 2亚组NRS相对缓解为65.4%，PRR为67.7%；本研究的NRS绝对缓解≥3和NRS相对缓解≥50%对应SCID，支持既往随机对照研究采用的阈值。脊柱注射研究中研究者更倾向测量显著变化而非仅最小变化，未来研究应继续采用与SCID一致的截断值。本研究的SCID截断值略高，MCID截断值略低于近期共识声明及其他下腰痛或后颈痛治疗。Ostelo et al.提出NRS绝对缓解≥2或NRS相对缓解≥30%可指示下腰痛治疗反应，但其引用研究对“改善”的定义不同，有的定义为“明显改善”且更有效，有的定义为超过“轻微改善”且更有效，或同时使用两种标准，且NRS下降按绝对或相对定义亦不同。PRR诊断性能最高与既往报告PRR较NRS更准确一致；NRS个体内变异高，脊柱注射后即使患者报告阳性反应也可能出现更高NRS，反之亦然；尽管NRS和VAS常用于评估疼痛强度，PRR或GPE可能是评估脊柱注射后疼痛变化的可靠选择，但PRR和GPE均为回顾性患者报告变化评估，且PRR与GPE概念相似可能贡献其较高诊断性能。本研究的截断值在各亚组中敏感度和特异度一致，可用于后颈痛、下腰痛和放射痛；年龄、性别和注射类型间诊断性能无显著差异，提示可广泛适用；但初始NRS轻度患者中NRS绝对缓解敏感度较低，系该方法固有局限，因初始NRS≤3时绝对下降≥3作为改善解释存在矛盾。局限性包括：单中心回顾性研究且仅限韩国人群，普适性有限，疼痛感知存在种族差异；较多初始队列患者未参加2周电话访谈，可能存在非应答选择偏倚；胸部病理或上背痛患者较少，胸部脊柱注射适用性不明；未评估脊柱注射后功能障碍改善，截断值应仅解释为临床有意义疼痛改善阈值，不能作为总体治疗成功的唯一指标；GPE替代操作定义可能影响结果；若由操作医师面对面访谈而非问卷可能影响结果，但仍有争议；PRR在2周随访时回顾性评估，可能存在回忆偏倚。
研究结论（翻译）：研究人员建立了NRS绝对缓解、NRS相对缓解和PRR截断值，以区分脊柱注射后疼痛改善中的SCID和MCID。NRS绝对缓解≥3、NRS相对缓解≥50%和PRR≥50%与SCID相关。研究结果可作为参考，帮助研究人员制定更标准化的框架以评估脊柱注射后疼痛改善。
