《Injury》：Implementation of a Low-Cost Trauma Intake Form with Real-Time Clinical Decision Support: Mixed-Methods Findings From a Stepped-Wedge Clinical Trial in Ghana
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摘要背景在低收入和中等收入国家（LMICs），大多数受伤患者由非专科医疗服务提供者在小医院接受治疗，这些医院缺乏创伤救治经验和标准化流程。为弥补这一不足，开发了一种带有实时临床决策支持提示的创伤接收表（TIF）。本研究考察了关键的实施结果，包括采用率、可用性、可接受性、适宜性、可
摘要
背景
在低收入和中等收入国家（LMICs），大多数受伤患者由非专科医疗服务提供者在小医院接受治疗，这些医院缺乏创伤救治经验和标准化流程。为弥补这一不足，开发了一种带有实时临床决策支持提示的创伤接收表（TIF）。本研究考察了关键的实施结果，包括采用率、可用性、可接受性、适宜性、可行性和可持续性。
方法
本研究作为实效性-实施性混合阶梯楔形临床试验的一部分，在加纳的六家地区和两家区域医院开展。对4,077名受伤患者在17.5个月内进行直接观察，同时对全部241名参与临床医生进行结构化问卷调查，并对开放式回答进行主题分析。
结果
总体观察到的TIF采用率为85.6%，八家医院中有五家被归类为采用者。在定性和定量测量中，实施结果均持续呈阳性，在采用和非采用机构中均报告了较高的可接受性、适宜性、可行性和可用性。障碍包括时间限制、缺乏既有的文书记录文化，以及部分临床医生认为患者病情过重而无法优先使用该表格。
结论
TIF在资源有限环境中被非专科医疗服务提供者广泛采用，表明低成本、因地制宜开发的工具可以弥合临床有效性与实施成功之间的差距。持续扩大应用需要结构性解决方案以解决时间和记录障碍，针对性的培训以纠正认为该工具不适用于最严重受伤患者的误解，以及嵌入反馈机制以保持临床医生的参与度。
引言
伤害是年轻人死亡的主要原因，也是老年人发病日益常见的原因[1]。大多数伤害和伤害相关死亡发生在低收入和中等收入国家（LMICs）[1]。只有通过同时解决伤害的预防和治疗问题，才能实现全球疾病负担的减轻。据预测，在LMICs建立创伤救治系统，使其严重伤害病例死亡率达到高收入国家水平，可挽救173万至197万人的生命[2]。其他预测表明，在LMICs获得及时有效的急救服务将使残疾率降低36%，死亡率降低45%[3]，[4]。尽管确保获得急诊和创伤救治服务十分重要，但诸如世界卫生大会第60.22号决议等旨在加强创伤和急救服务的持续倡议，以及三级创伤中心的一些显著成功案例[5]，LMICs中受伤患者获得适当救治的机会仍然不足，尤其是在受伤患者最初就诊的一级医院层面。最近一项对非洲48个国家的研究发现，29%的人口距离最近的医疗机构超过2小时，未达到急诊、产科和外科服务的全球标准[6]，[7]。其他研究也观察到在可及性、基础设施和人员方面的类似差距[8]，[9]，[10]，[11]。鉴于低资源环境中的结构性挑战，人们呼吁开发低成本工具以改善受伤患者的初步评估和救治[12]，[13]。针对靠近受伤地点的小型、低收治量医院的救治改善干预措施可能特别有效。
在加纳，一个承受着大量伤害负担（2021年为150万例）和伤害相关死亡（每年14,802例）的中等偏下收入国家，设施为基础的创伤救治为3100万人口提供三个级别的服务：一级地区医院、二级区域转诊医院和三级三级医院。人员、资源和培训因级别而异，地区医院由全科医生提供最基本的救治，区域医院由专科医生（如普外科医生、骨科医生）提供创伤救治，三级医院提供高级创伤救治[14]。在所有级别中，创伤救治都存在资源缺口（即缺乏经验丰富的创伤团队、气道用品不足、诊断设备有限、手术设备和植入物可及性不足），且没有针对受伤患者的本地或国家标准化流程[11]。为应对这些挑战，开发了创伤接收表（TIF），为加纳地区和区域医院的非专科医疗服务提供者提供实时临床决策支持提示。最近一项阶梯楔形集群随机临床试验发现，引入TIF使得所有接受救治患者的16项创伤关键绩效指标（KPIs）中有14项获得统计学显著改善，严重受伤患者的死亡率从17.7%降至12.1%[15]。KPIs的改善在儿童中[16]、工作时间内（上午8点至下午5点）和下班时间（夜间、周末和节假日）也均得到证实，差异仅较小[17]，在地区和区域医院同样如此[16]。鉴于临床结局的显著改善，了解实施情况对于在加纳及更广泛地区推广这一干预措施至关重要。
为进一步推广TIF，我们采用了实施科学方法，该方法侧重于促进循证研究系统性地转化为常规实践，以提高卫生服务的质量和有效性[18]，[19]，[20]。具体而言，我们试图从参与临床医生的角度深入了解TIF的实施情况，以理解研究结果并为推广工作提供参考。我们开展了一项混合方法研究，以了解TIF在低资源环境下地区和区域医院中的采用率、可用性、可接受性、适宜性、可行性和可持续性。
章节片段
研究与设置
本研究是一项务实的阶梯楔形实效性-实施性混合临床试验的预先计划分析[21]，旨在了解干预措施的临床影响[15]，[16]，[17]以及最佳实施方法。研究纳入了第一级和第二级医院，这些医院是经过目的性选择，因其相对较高的受伤患者收治量——每月有75名或更多寻求创伤救治的患者。研究包括六家地区医院（大学医院、Kwame
样本描述与采用结果
总体而言，在17.5个月内观察了4,077名患者的管理情况，其中2,010名（49.3%）是在TIF引入其医院后接受管理的。共有241名临床医生接受了TIF使用培训，并全部作为本研究的一部分接受了访谈。我们在表2中呈现样本描述和TIF采用情况。样本中女性多于男性（53.4%对44.8%），约一半参与者为护士（53.1%，128/241）。参与者平均工作年限为3.4年
讨论
临床有效性与实施成功之间的协调一致在全球卫生领域构成持续挑战，许多干预措施在临床试验中有效但在实践中失败。为解决这一问题，实效性-实施性混合研究同时评估干预措施的有效性和最佳实施方式，旨在加速推广并产生可跨人群和情境推广的见解[33]。在这项阶梯楔形混合
伦理批准
本研究获得了夸梅·恩克鲁玛科技大学人类研究与出版伦理委员会（FWA00018146；CHRPE/AP/142/20）的伦理批准。欧盟服务提供者提供了书面知情同意。
资助来源的作用
本研究由美国国立卫生研究院的资助（R21 TW011685）支持。内容完全由作者负责，并不一定代表美国国立卫生研究院的官方观点。
CRediT作者贡献声明
Forster Amponsah-Manu：项目管理、资源、监督。Barclay Stewart：概念化、方法论、项目管理、撰写——审阅与编辑。Kwabena Awuku：资源、监督。Aldina Mesic：概念化、正式分析、方法论、撰写——初稿。Adam Gyedu：概念化、资金获取、方法论、撰写——审阅与编辑。
利益冲突声明
作者声明，他们不存在已知的可能影响本论文所报告工作的竞争性经济利益或个人关系。
Aldina Mesic|Forster Amponsah-Manu|Kwabena Awuku|Barclay Stewart|Adam Gyedu
