阿片类药物使用障碍患者的骨科创伤：围手术期管理的当前理念

《Injury》：Orthopedic Trauma in Patients With Opioid Use Disorder: Current Concepts in Perioperative Management

　　

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  经诊断的阿片类药物使用障碍（OUD）影响 1% 至 2.3% 的骨科创伤患者，涉及人数众多。
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  OUD 与感染率、骨不连、翻修手术及再入院率升高相关。
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  现有证据支持围手术期继续 OUD 药物治疗（MOUD），并尽早进行成瘾咨询。
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  对于阿片类药物耐受患者，多模式镇痛和区域麻醉可降低阿片类药物需求。
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  本综述为处方医师提供了住院期和出院后的减量方案。

引言

阿片类药物使用障碍（OUD）仍然是美国一项重大的公共卫生挑战，据估计 1999 年至 2024 年间 25 岁及以上成年人中有约 80.7 万人死于阿片类药物过量 [1]。骨科医师在处方领域发挥着重要作用：在 2016 至 2017 年的全国数据中，按每位医师的处方量统计，骨科在专科中排名第三，平均每位医师开具 438.7 张阿片类药物处方 [2]。更新的 Medicare Part D 数据显示，2013 至 2021 年间骨科医师的阿片类药物报销和处方时长大幅减少，但仍存在明显的地域差异 [3]。

这一处方负担与一个在受伤前即常暴露于阿片类药物的创伤人群相互交织。在一项一级创伤中心的队列研究中，20.4% 的创伤患者在伤前 6 个月内曾凭处方取用过麻醉性药物，其中 12.5% 在 1 年后仍持续长期使用阿片类药物 [4]。在一项大型 TRICARE 理赔队列研究中，骨科创伤患者受伤前的处方阿片类药物暴露与术后持续使用阿片类药物显著相关 [5]。然而，伤前阿片类药物暴露并不等同于 OUD。患者可能因急性或慢性疼痛接受阿片类药物，但并不符合 OUD 的诊断标准——OUD 是一种慢性疾病，其特点是在存在不良后果的情况下仍持续使用阿片类药物 [6]，[7]。

当创伤患者正在接受 OUD 药物治疗（MOUD）时，这一区分尤为关键。丁丙诺啡、美沙酮和纳曲酮的药理机制各不相同，因此带来不同的围手术期考量 [6]，[8]，[9]，[10]。与择期手术不同，骨科创伤属于非计划手术，几乎无法进行术前阿片类药物减量、门诊成瘾医学协调或详尽的风险分层 [11]。

OUD 患者还表现出复杂的疼痛表型。慢性阿片类药物暴露可导致耐受性，部分患者还会出现阿片类药物诱导的痛觉超敏（OIH），即在阿片类药物暴露下对疼痛刺激敏感性增加 [12]，[13]，[14]。这些患者可能有显著的镇痛需求，同时仍面临阿片类药物暴露增加所带来的伤害风险。镇痛不足可导致剧烈疼痛、功能受损、戒断症状和信任丧失；而过量的阿片类药物暴露则可能增加镇静、呼吸抑制以及非医疗性阿片类药物使用复发的风险 [11]。

急性疼痛指南强调以功能导向的疼痛控制为目标，而非完全消除疼痛，并支持对急性肌肉骨骼损伤采用多模式镇痛 [15]。在骨科创伤中，多模式方案与较低的出院阿片类药物剂量及较低的持续术后阿片类药物使用率相关 [16]。但专门针对 OUD 患者的证据仍然有限。针对阿片类药物耐受患者及接受 MOUD 患者的骨科指南强调，应采用多模式、个体化的镇痛方案，充分考虑阿片类药物耐受性、MOUD 药物药理特性、损伤严重程度以及患者的成瘾治疗目标 [11]，[15]。

尽管围手术期 OUD 管理在更广泛的外科人群中已有综述 [17]，[18]，[19]，但骨科创伤面临独特挑战：非计划手术、剧烈的急性肌肉骨骼疼痛、频繁的分期手术、社会支持差异以及术前优化的有限机会。本综述综合梳理骨科创伤中 OUD 及阿片类药物暴露的流行病学与结局，并评估多模式镇痛、区域麻醉、MOUD 继续治疗、成瘾咨询、筛查、出院计划、术后阿片类药物处方与减量、患者教育、医患关系、功能恢复以及医疗系统干预等方面的证据。文章首先汇总文献而不提出临床建议；作者针对手术医师的建议，包括院内和出院后的减量计划，以及应对追加阿片类药物需求的处理方式，在讨论部分单独列出。

由于本综述全文区分了伤前阿片类药物暴露、阿片类药物相关障碍及经诊断的 OUD，所使用的术语定义见表 1。

章节摘要

方法

对涉及骨科创伤手术患者 OUD 或大量阿片类药物暴露围手术期管理的同行评审文献进行了叙述性综述。检索了 PubMed 和 Embase，并以 Google Scholar、Semantic Scholar 以及相关文献参考列表的手工核查进行补充。优先纳入 2013 年及以后发表的文献，必要时纳入早期奠基性研究。由于目标为面向临床的综述

患病率与范围

在骨科创伤患者中，伤前阿片类药物暴露的普遍程度显著高于正式诊断的 OUD。Holman 等人发现，15.5% 的骨科创伤患者在伤前 3 个月内曾凭处方取用过阿片类药物，而普通人群这一比例为 9.2% [20]。Benns 等人报告，20.4% 的创伤患者在伤前 6 个月内曾凭处方取用过麻醉性药物，其中 12.5% 在 1 年后仍为持续使用者 [4]。Chaudhary 等人研究 11,752 例患者

感染与伤口并发症

OUD 与阿片类药物相关障碍已在多项大型观察性研究中被发现与术后并发症增加相关。Tran 等人发现，OUD 患者肺炎、感染性并发症及急性肾损伤的发生风险增加，尽管其校正后的院内死亡率较低 [21]。在下肢开放性骨折中，Peluso 等人发现 OUD 与 90 天感染风险升高相关（校正 OR 值 1.96；95% CI 1.0 至 3.8），且感染是导致……

阿片类药物耐受与阿片类药物诱导的痛觉超敏

慢性阿片类药物暴露可产生药理学耐受性，即需要更大剂量的阿片类药物才能达到相同的镇痛效果 [12]，[13]。OIH 是一种相关但不同的现象，即阿片类药物暴露与疼痛敏感性增加相关 [12]。实验数据表明，发展为 OUD 的个体可能表现出实验性疼痛敏感性增高 [14]。OIH 的推测机制包括 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体激活、脊髓伤害性感受……

总体框架

骨科创伤协会（OTA）临床实践指南支持对急性肌肉骨骼损伤采用多模式治疗，包括非阿片类镇痛药以及在必要时个体化使用阿片类药物 [15]。该指南特别建议对所有阿片类药物耐受患者采用多模式镇痛方案 [15]。在一项针对骨科创伤的回顾性前后对照研究中，Oyler 等人评估了一项纳入对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、加巴喷丁类、肌肉松弛剂及标准化……

丁丙诺啡

丁丙诺啡是一种对 μ 阿片受体具有高亲和力的部分激动剂，是治疗 OUD 的主要药物之一 [34]。其药理学特性曾引发担忧，认为其会妨碍完全激动剂产生有效镇痛 [34]。但目前的证据和专家共识已大幅转向支持继续用药而非常规停用 [17]，[18]。围手术期疼痛与成瘾跨学科网络（PAIN）的建议是继续……

再入院、住院时间与费用

OUD 与再入院之间的关联在多个大型数据集中一致存在。Peluso 等人报告，OUD 患者下肢开放性骨折后 90 天再入院的校正 OR 值为 1.45 [23]；Tran 等人报告，接受手术治疗的创伤患者中 OUD 患者 30 天再入院的校正 OR 值为 1.36 [21]。OUD 也与资源使用增加持续相关：Tran 等人发现住院时间更长、初次住院费用更高 [21]；Peluso 等人发现……

讨论

本文所综述的证据支持改变骨科创伤 OUD 患者的管理方式。核心问题不在于是否应该给予阿片类药物，而在于如何在有效治疗急性疼痛的同时，保留循证的成瘾治疗并尽量减少不必要的阿片类药物暴露。

一个重要的区分是 OUD 与阿片类药物暴露。伤前处方阿片类药物的使用较为普遍，而正式诊断的 OUD 相对较少，将这两类人群合并研究的文献……

结论

骨科创伤伴 OUD 患者属于临床脆弱人群，急性损伤、阿片类药物耐受、成瘾治疗与社会障碍在此相互交织。经诊断的 OUD 在手术创伤患者中的比例低于伤前阿片类药物暴露，但与感染性并发症、骨不连、翻修手术、住院时间延长及再入院相关；不过观察性研究的性质限制了因果推断。

围手术期管理应……

资金支持

本研究未获得公共、商业或非营利部门任何基金会的专项资助。

CRediT 作者贡献声明

John Keenan：撰写—审阅与编辑、可视化、方法学。Saqib Rehman：撰写—审阅与编辑、监督指导。John W. Stout：撰写—审阅与编辑、撰写—原稿撰写、可视化、方法学、调查研究、概念构思。

关于生成式 AI 及 AI 辅助技术在写作过程中使用的声明

在准备本作品的过程中，作者使用了 OpenEvidence（OpenEvidence, Inc.）协助识别可能相关的已发表研究以补充结构化文献检索，并使用 Claude（Anthropic）制作图 1 中的流程图以及协助论文的格式整理。所有通过 AI 辅助识别的研究文献均由作者检索并全文查阅，所有纳入的参考文献均已对照原始来源（PubMed 及出版商数据库）独立核实。

利益冲突声明

作者声明不存在已知的可能影响本论文所报告工作的竞争性经济利益或个人关系。

致谢

无。

John W. Stout|John Keenan|Saqib Rehman