现实世界心力衰竭患者对 8 项矿皮质激素受体拮抗剂试验纳入标准的符合性评估

《European Heart Journal》：Applicability of mineralocorticoid receptor antagonist trials to real-world patients with heart failure across the ejection fraction spectrum

　　

摘要

目的

评估过去和正在进行的8项矿皮质激素受体拮抗剂（MRA）试验的证据在现实世界中的心力衰竭（HF）患者中的应用性，这些患者的心脏射血分数（EF）范围各不相同。

方法

2017-2023年间纳入瑞典心力衰竭登记册（SwedeHF）的患者被评估是否符合RALES、EMPHASIS-HF、TOPCAT、FINEARTS-HF、REDEFINE-HF、FINality-HF、SPIRIT-HF和SPIRRIT-HFpEF试验的纳入标准。纳入标准为满足每个试验的所有要求。射血分数保持正常（HFpEF）或轻微降低（HFmrEF）的患者被纳入TOPCAT、FINEARTS-HF、REDEFINE-HF和SPIRRIT-HFpEF；射血分数降低（HFrEF）的患者被纳入RALES、EMPHASIS-HF和FINality-HF。

结果

共有58,915名HF患者，其中26.6%为HFpEF，28.7%为HFmrEF，44.7%为HFrEF。56.5%的患者符合至少一项试验的纳入标准（中位年龄75岁；符合标准的患者为77岁，不符合标准的为72岁）。按HF表型划分，56.5%的HFmrEF/HFpEF患者符合至少一项试验的纳入标准，HFrEF患者的比例 también 是56.5%。不同试验的纳入标准存在很大差异：TOPCAT的纳入标准最为严格（要求有既往HF住院史[HHF]或NT-proBNP阈值达到一定水平）；FINality-HF要求无既往使用类固醇MRA的历史；FINEARTS-HF要求使用任何利尿剂；SPIRRIT-HFpEF要求使用袢利尿剂；EMPHASIS-HF要求NYHA II级；RALES要求NYHA III/IV级；REDEFINE-HF要求有住院史；SPIRIT-HF要求有既往HHF史。纳入标准主要受HF严重程度的影响，如既往HHF、NT-proBNP升高或使用袢利尿剂，而非与安全性相关的排除因素（如严重肾功能障碍或高钾血症）。与不符合标准的患者相比，符合标准的患者HHF或心血管（CV）死亡的风险更高（风险比[RR]为1.38，95%CI 1.35-1.42；p<0.001），非CV死亡的风险也更高（RR 1.10，95%CI 1.04-1.16；p<0.001）。在2022/2023年纳入的患者中，符合试验标准的比例有所下降：TOPCAT为40.3%，FINEARTS-HF为26.0%，FINality-HF为25.2%，SPIRRIT-HFpEF为21.4%，EMPHASIS-HF为20.2%，RALES为14.4%，REDEFINE-HF为5.1%，SPIRIT-HF为4.3%。这一发现反映了当代HF患者群体中NYHA分级较低、NT-proBNP水平较低以及利尿剂使用频率较低等因素。SwedeHF中符合至少一项试验标准的患者年龄明显更高（中位年龄77岁），而过去实际纳入试验的患者年龄分别为RALES（65岁）、EMPHASIS-HF和TOPCAT（69岁）以及FINEARTS-HF（72岁）。

结论

大多数现实世界的HF患者无论其HF表型如何，都符合至少一项MRA试验的纳入标准。试验标准主要针对更严重的HF和更高的CV风险设计，但也考虑了更多的合并症以及非CV事件的轻微增加风险，这凸显了在试验设计中区分CV风险与其他非CV风险的难度。在过去的试验中，符合条件的现实世界患者与实际纳入试验的患者存在显著差异，表明试验设计的普遍性有限。

表1

在新标签页中打开 下载幻灯片

图1

在新标签页中打开 下载幻灯片