真实世界研究：非奈利酮与类固醇类盐皮质激素受体拮抗剂在心衰、慢性肾脏病及糖尿病患者中的比较有效性与安全性

《European Heart Journal》：Comparative effectiveness of mineralocorticoid receptor antagonists in cardiorenal and metabolic disease

　　

摘要

引言

盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）是心肾治疗的基础药物，但在特定临床表型之间的直接比较研究极为缺乏。本研究是一项真实世界研究，旨在评估不同MRAs在心力衰竭（HF）、慢性肾脏病（CKD）和糖尿病（DM）患者中的比较有效性和安全性。

方法

本研究利用TriNetX全球健康研究网络，筛选出起始使用螺内酯、依普利酮或非奈利酮（后者需联合SGLT2抑制剂）的成年患者。将患者分为五个队列：HFrEF（射血分数降低的心力衰竭）、HFpEF（射血分数保留的心力衰竭）、CKD、DM和非DM。采用配对1:1倾向评分匹配，以确保类固醇类和非类固醇类MRA组之间比较的均衡性。

结果

2022年1月1日后，同时起始使用MRA和SGLT2抑制剂的患者总数分别为：HFrEF 1,270例，HFpEF 2,084例，CKD 11,984例，DM 14,328例，非DM 2,546例。在心力衰竭队列中，非奈利酮与类固醇类MRA相比，显著减少了心力衰竭事件的发生（HFrEF：HR=0.75，95% CI：0.67-0.85；HFpEF：HR=0.62，95% CI：0.56-0.68；两者均p<0.001），但在总生存率方面未见显著差异（HFrEF：p = 0.313；HFpEF：p=0.309）。此外，非奈利酮在这些患者中呈现高钾血症风险增加的趋势（HFrEF：HR=1.42，p=0.103；HFpEF：HR=1.41，p=0.057）。相反，在CKD和DM队列中，非奈利酮表现出全面的优势。在CKD中，非奈利酮显著降低了死亡风险（HR = 0.38，95% CI：0.32-0.45，p<0.001）和改良MACE风险（HR=0.45，95% CI：0.39-0.52，p<0.001），在DM（HR=0.43，p < 0.001）和非DM（HR=0.31，p < 0.001）组中也观察到类似的死亡率获益。在安全性方面，非奈利酮在CKD（HR=0.59）、DM（HR=0.72）和非DM（HR=0.41）表型中均与较低的急性肾损伤风险相关（均p<0.001），并且在CKD（HR=0.82，p = 0.004）和非DM（HR=0.37，p = 0.001）患者中高钾血症风险显著降低。

结论

非奈利酮在心肾保护方面似乎对CKD和代谢表型具有优势，而类固醇类MRA在心力衰竭中维持了良好的疗效-安全性平衡。这些产生假设的研究结果支持根据表型驱动、个体化地进行MRA选择，但仍有待前瞻性临床试验的验证。