老年起病型溃疡性结肠炎诱导缓解后检测到的炎症掩盖性散发结直肠癌

《Academic Medicine》：Inflammation-Masked Sporadic Colorectal Cancer Detected After Remission Induction in Elderly-Onset Ulcerative Colitis

　　

# 病例报告：老年新发溃疡性结肠炎（UC）患者中偶发结直肠癌在诱导缓解后被发现，提示活动性炎症可能掩盖了原有的结直肠肿瘤病变

## 引言

溃疡性结肠炎（UC）患者结直肠肿瘤发生风险增加。1?3 活动性黏膜炎症可能妨碍对细微病变的观察，从而延迟诊断。我们报告一例老年新发UC病例，其中一例偶发性结直肠癌仅在诱导缓解后才被发现，提示存在炎症相关的掩盖效应。

## 病例报告

一名73岁男性因粪便隐血试验阳性转诊至我院。患者表现为便血及轻度腹泻，无腹痛、发热或体重减轻。实验室检查显示：白细胞计数7,220/μL，血红蛋白13.8 g/dL，白蛋白4.3 g/dL，C反应蛋白3.88 mg/dL。结肠镜检查显示从直肠至盲肠范围连续的弥漫性红斑、糜烂及渗出物，符合全结肠炎表现（Mayo内镜评分2分；图1）。肠道准备状况良好，足以完成全结肠检查，但未发现肿瘤病变。活检标本组织病理学检查显示固有层明显淋巴细胞浸润，伴隐窝炎及隐窝脓肿，同时腺体结构扭曲，符合慢性活动性UC（对应Matts分级4级）。

美沙拉秦（2,400 mg/天）启动治疗后因药物不耐受（表现为高热及腹痛加重）而停药。糖皮质激素治疗（泼尼松龙30 mg/天）迅速诱导临床缓解。因患者倾向口服维持治疗，在讨论潜在风险与获益后，开始使用硫唑嘌呤（50 mg/天）。

一年后，在持续缓解期间进行的随访结肠镜检查发现升结肠处有一枚10 mm大小的隆起凹陷性病变（0-IIa + IIc；图2）。放大内镜蓝激光成像显示JNET 2B型模式（图3），结晶紫染色内镜检查显示轻度不规则的VI型腺管开口模式（图3）。随后行内镜黏膜下剥离术（ESD）。

组织病理学检查显示为高分化管状腺癌，黏膜下浸润深度1,310 μm（图4）。未见淋巴管及血管侵犯（Ly0、V0），无高级别肿瘤出芽。水平及垂直切缘均为阴性。重要的是，周围黏膜未见不典型增生，且p53过表达仅限于肿瘤组织内。由于黏膜下浸润深度较深，后续进行了补充外科切除手术，术中标本证实无残余肿瘤及淋巴结转移。

## 讨论

本病例说明了活动性炎症可能掩盖UC患者结直肠肿瘤病变。诊断时患者存在中度全结肠炎症，未发现肿瘤病变。诱导缓解后，一小枚结直肠癌变得清晰可辨，提示活动性炎症可能在初始结肠镜检查时遮蔽了该病变。既往研究表明，持续性炎症活动与结直肠肿瘤相关，且可能影响病变检出。?

另一个重要发现是偶发性结直肠癌与炎症相关肿瘤之间的鉴别。本例中黏膜下浸润深度为1,310 μm，超过一般认为的1,000 μm深黏膜下浸润阈值。根据欧洲胃肠内镜学会指南及美国多学会工作组建议，由于淋巴结转移风险增加，应考虑补充外科切除及淋巴结清扫。?? 手术标本中无残余肿瘤及淋巴结转移，证实了该处理策略的合理性。病变局限且边界清晰，周围黏膜无典型增生。此外，p53过表达仅限于肿瘤组织，相邻非肿瘤组织中未见表达。综合这些临床病理学发现，更支持该肿瘤为偶发性结直肠肿瘤而非炎症相关肿瘤。然而，单纯p53免疫组化染色无法区分这两类病变，因其诊断价值仍存在争议，应结合整体临床病理学发现进行判断。???

这一发现对于老年新发UC尤为重要。在老年患者中，偶发性结直肠肿瘤可能在UC诊断时或之前已经存在。当活动性炎症遮蔽了黏膜细节时，此类病变可能在缓解前均无法被发现。虽然无法确定该癌变在初始检查时是否已经存在，但活动性炎症改变可能遮蔽了细微的病变。因此，临床医生应对新诊断UC老年患者中合并肿瘤的可能性保持警觉。

这一观点与近期欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）、欧洲胃肠及腹部放射学学会、欧洲病理学会及国际肠壁超声组发布的指南一致，该指南建议在怀疑存在不典型增生时，于活动性炎症消退后重复内镜评估，因为严重炎症黏膜中的准确组织学评估可能困难。1? 尽管本例患者初始检查时未见可见的不典型增生病变，但本病例说明活动性炎症改变也可能遮蔽细微的肿瘤病变。我们的发现提示，在初始检查因活动性炎症而受限的情况下，诱导缓解后的结肠镜重新评估可能具有价值。目前的监测推荐主要涉及确诊UC后的长期监测，而关于诱导缓解后早期结肠镜重新评估的证据仍然有限。尽管如此，我们的病例支持黏膜愈合后仔细重新评估，特别是对于新诊断UC的老年患者，其原有的偶发性肿瘤可能被活动性炎症所遮蔽。11?13

虽然最佳重新评估时间仍不确定，但缓解后的重新评估可能有助于检出具有临床意义的肿瘤病变。由于p53免疫组化诊断价值仍存在争议，偶发性与炎症相关肿瘤的鉴别应基于整体临床病理学发现，而非单独依据p53染色结果。

综上所述，活动性炎症可能遮蔽老年新发UC中已存在的结直肠肿瘤病变；因此，诱导缓解后的结肠镜重新评估可能有助于更早发现具有临床意义的肿瘤。

## 披露声明

T. Tanaka参与了研究构思、患者管理、数据收集、论文撰写及最终定稿审批。所有作者均参与了临床管理、论文审阅及提交版本的最终审批。T. Tanaka为本文的责任作者。

致谢：作者感谢长山桃平医学博士、北村亨生医学博士及丁承德医学博士对患者临床治疗所提供的宝贵贡献。

经济利益声明：无需要报告的利益冲突。

本病例报告已取得知情同意。