围手术期加强护理单元特征与手术取消之间的关联：一项全国性观察性研究

《Anesthesia & Analgesia》：The Association Between Perioperative Enhanced Care Unit Characteristics and Surgical Cancelation: A Nationwide Observational Study

　　背景：在英国，被转诊至加强护理单元接受术后护理的患者，其手术被取消的可能性低于被转诊至重症监护的患者。目前尚不清楚这种关联在单个医院层面是否仍然存在，以及加强护理服务的特定结构和流程特征是否会影响设施内的取消率。

方法：我们进行了一项全国性、回顾性、观察性研究，记录了英国加强护理和重症监护设施的临床和组织特征。关注的特性包括资源保护、人员配备和临床范围。选择了在研究期间同时具备加强护理和重症监护设施，且转诊至加强护理超过10例的站点进行分析。在2023年9月1日至2023年11月30日的3个月期间，量化了这些设施内的择期手术取消率。取消率定义为每个设施内取消的择期病例数除以择期转诊数。使用多水平回归来探索加强护理单元的结构和流程特征与手术取消之间的关系，采用病例嵌套在医院的二级模型以考虑机构混杂因素。

结果：共有65个站点获得完整数据，其中28个有活动量足以分析的加强护理设施，代表4112名转诊至加强护理或重症监护的患者。在大多数机构中，其加强护理设施内的手术取消率低于重症监护。设有专门保留给择期病例床位的加强护理单元（比值比 [OR], 0.54 [0.39–0.76]; P < .001）以及涉及多专科的临床护理（OR, 0.48 [0.33–0.69]; P < .001）与取消几率降低相关。另一方面，允许收治急诊病例的加强护理单元（OR, 1.61 [1.06–2.43]; P = .024）与更高的取消几率相关。

结论：加强护理路径的结构和流程特征与英国高风险手术患者的取消率相关。这些发现可能解释为什么加强护理的取消率通常低于重症监护，并可能具有重要的政策意义。

要点：问题：加强护理和中级护理服务的特定结构和流程特征是否影响取消率？发现：对加强护理资源更大的保护以及这些设施内的协作工作实践，与机构层面的较低取消率相关。意义：这些关联可能解释为什么加强护理的取消率通常低于重症监护，并可能为这些类型设施的进一步发展提供信息。

围手术期加强护理单元在英国国家医疗服务体系（NHS）中很常见，1 类似于在美国和欧洲广泛存在的中级护理设施。2–4 尽管这些围手术期单元的设计存在巨大差异，但它们根据临床范围进行分组，其临床范围通常比重症监护更有限，与标准外科病房相比提供更强的监测和治疗能力，以满足术后期间护理需求更大的患者。5–7 随着重症监护资源日益受限，术后高风险手术患者的床位可用性减少，导致那些转诊至重症监护进行术后管理的患者当日取消率升高。8 这促使人们扩大专用手术设施的能力，以减轻重症监护压力并改善患者流转。

围手术期加强护理路径中内置了许多可能减轻取消的流程。转诊至加强护理进行术后护理的患者通常比转诊至重症监护的患者更早转诊，这反映了这些设施对计划护理的重视。9 此外，负责分配资源的临床医生大多是外科医生和麻醉医生，与重症监护医生相比，他们可能有更少的竞争性需求。9 服务于特定患者群体的单专科单元在英国也很常见，可能进一步减少床位竞争。9 在加强护理中，床位空间通常被圈定（即专门指定用于择期病例），防止急诊入院干扰择期工作。住院时间限制也很常见，将入院限制在几天内，之后患者必须出院到预订的病房床位或重症监护。这些限制巩固了患者流转，防止延迟出院影响床位可用性。

先前，我们报道了在英国，与重症监护相比，转诊至加强护理进行术后管理的患者手术取消的可能性较低。9 目前尚不清楚这种关联在单个医院层面是否持续存在，以及围手术期加强护理服务的特定结构和流程特征是否影响取消率。因此，我们试图评估在国家汇总层面观察到的加强护理与重症监护相比更低的手术取消率，在单个机构内检查时是否仍然存在。此外，我们旨在探讨围手术期加强护理路径的哪些特征与转诊至加强护理和重症监护患者的手术取消率相关。

方法：这是对重症监护术后替代方案的回顾性评估（REPACC）研究的计划性二次分析。该研究已在综合研究应用系统（Integrated Research Application System, 338772）注册。研究申办由金斯顿和里士满NHS基金会信托提供。基于NHS健康研究管理局决策工具，10 免除了研究范围的伦理审查要求。本研究的报告遵循流行病学观察性研究报告加强（STROBE）指南。11

数据收集：REPACC研究是由英国麻醉住院医师研究网络组织的全国性、多中心、回顾性、观察性研究。数据收集由住院医师、研究护士和其他直接为纳入研究患者提供护理的相关健康专业人员自愿进行。

我们完整的方法已在先前报告。9 使用调查问卷来捕捉每个参与中心当地围手术期加强护理和重症监护服务的结构。这些由高级临床医生完成，通常是麻醉医生和高级护士，他们直接负责当地围手术期服务的组织和管理。我们的调查捕获的加强护理路径特征包括：转诊和出院流程；物理和人力资源；以及临床能力。在可能的情况下，这些数据与当地方案和在线资源进行交叉验证。仅收治接受心胸外科、神经外科和产科手术患者的设施未包括在内。通过跟踪2023年9月1日至2023年11月30日期间在注册站点所有转诊至加强护理和重症监护的择期病例，量化这些设施内的取消率。在该队列中，收集了个体人口统计学和临床数据，以及描述同期这些设施内择期和急诊手术活动的时间序列数据。这些数据用于计算单元层面的统计量，如病例量和平均临床复杂性，这些可能解释机构间取消率差异的一部分。机构数据集经过标准化的数据质量评估和交叉验证过程，发现的问题反馈给当地研究者递归解决，直至解决。当地研究者使用的数据收集步骤指南、病例报告表以及数据收集、验证和质量保证方法的详细报告可在补充数字内容，补充文件1–4中获取，https://links.lww.com/AA/F932。

数据分层和站点选择：数据根据英国重症监护医学学院（FICM）重症监护水平系统进行分层，其中加强护理代表1级；高度依赖护理为2级；重症监护为3级。12 由于许多站点无法可靠地区分2级和3级患者——例如，两个级别的患者占据相同的物理空间——这些层级的数据被合并。这种服务合并称为重症监护，而1级称为加强护理。

我们排除了所有没有加强护理设施的站点，因为我们分析的主要焦点是阐明加强护理服务的特征如何影响取消率。还考虑到使用频率极低的加强护理单元无法为主要结局（取消）提供稳定估计。由于REPACC数据集中总体取消率约为10%，在3个月研究窗口内接收少于10次转诊的加强护理单元很可能仅仅因为偶然性而没有取消，从而在模型中引入不可接受的方差水平。此外，在加强护理使用频率如此低的站点，其相关设计特征被认为不可能有意义地影响单元或服务层面的取消率。因此，我们排除了研究期间加强护理转诊≤10次的站点。进行了包括<10次转诊站点的敏感性分析，以说明这种选择的影响。为了视觉比较，使用双向条形图图形表示纳入站点中加强护理和重症监护设施的取消率。

分析：在定量分析中，我们的主要结局指标是当日手术取消。所有分析均使用患者层面数据。因此，后续建模将结局指标作为每个患者的二元分类（取消/未取消），而不是每个设施的汇总取消率。加强护理服务结构和流程特征（如床位圈定）与手术取消之间的关联使用混合效应逻辑回归进行 delineated。我们使用两层模型，病例嵌套在其机构内，为每个站点引入随机截距，以考虑可能影响当地取消率的未测量混杂因素。用于模型调整的特征使用有向无环图（DAG）选择，该图连同为模型调整选择的变量可在补充数字内容，补充文件5–6中获取，https://links.lww.com/AA/F932.9。患者层面变量包括年龄、性别、Charlson合并症指数13；手术因素，包括复杂性和癌症手术；以及转诊时机。医院层面变量包括急诊科的存在；加强护理和重症监护内的床位数量；每日转诊至这些区域的数量；以及降至不同护理级别的患者比例。在建模过程中，方差膨胀因子（VIF）>10的特征被剔除以最小化多重共线性。缺失率低（补充数字内容，补充文件S4，https://links.lww.com/AA/F932），我们最终模型中使用的所有特征均完整。

通过计算Akaike信息准则（AIC）变化和中位数比值比（MOR），在顺序添加患者和医院层面特征后（补充数字内容，补充文件S7，https://links.lww.com/AA/F932），描述模型拟合以及患者和医院层面特征对解释站点间取消差异的贡献。14,15 我们计算了无固定项且具有医院随机截距的零模型（模型A）的AIC和MOR；仅包含患者层面固定效应且具有随机截距的模型（模型B）；以及包含患者和医院层面固定效应且具有医院随机截距的最终模型（模型C）。然后通过将每个这些变量单独添加到我们的完整模型（模型C）中，估计加强护理结构和流程特征对取消的影响，结果以森林图呈现。将每个特征单独添加的决定是由这些特征联合进入模型时不可接受的高共线性（VIF >10）驱动的。

我们在两个重叠人群中检查了加强护理特征与取消之间的关系。首先，这些在转诊至加强护理的患者（这些特征直接相关）中建模。然后，我们在总队列（包括转诊至加强护理和重症监护的患者）中建模这些特征对取消的影响，以探讨这些系统的整合对更广泛医院结局的影响。

结果以未调整和调整后的比值比（OR）及Wald 95%置信区间（CI）和P值呈现。P值<.05被认为具有统计学意义。所有分析均使用Python 3.10.6（Python软件基金会）中的StatsModels库进行，代码可应要求提供。

结果：我们的数据集包括来自英国65个站点的完整数据，其中38个有加强护理设施。在这38个站点中，有28个在研究期间转诊至其加强护理设施超过10例。

共有4112例患者被转诊至各入选机构的强化监护或重症监护病房，其中2902例（70.6%）被转诊至强化监护，1210例（29.4%）被转诊至重症监护。在4112例转诊中，374例（9.1%）在手术当日被取消，最终2688例（71.9%）入强化监护，1050例（28.1%）入重症监护。被排除的设施包括仅用于病情升级复苏区（6个）以及设计为专门照顾需要持续正压通气或非侵入性通气装置患者的小型卫星单元（4个）。这些单元代表32例被转诊至强化监护的患者，均未取消。图1展示了我们的分析中现场选择流程和病例纳入与排除过程及其说明。

打开多媒体模式图1。

打开多媒体模式一张流程图，代表我们本次分析的现场选择流程。在每一阶段，总病例数（橙色）、转诊至强化监护（蓝色）和重症监护（红

色）的病例数均进行了列出。图底部的地图代表了我们完整数据集中各机构的地理分布（左）以及上述排除后本分析中各机构的地理分布（右）。CPAP指持续正压通气；NIV指非侵入性通气；REPACC指术后非重症监护替代方案的回顾性评估。

各强化监护和重症监护单元内部的取消率

图2展示了我们样本中各强化监护和重症监护单元内部的取消率。总取消率较高的机构在强化监护和重症监护区域内均表现出较高的取消率。被转诊至强化监护单元的患者总体取消率（7.4%）低于被转诊至重症监护的患者（13.2%）。在25家机构（代表28个医院现场）中，20家在研究期间至少有1例转诊至重症监护，允许比较取消率。其中，13家（65%）在重症监护中的取消率较高，6家（30%）在强化监护中的取消率较高，1家（5%）在两个设施中均无取消。

打开多媒体模式图2。

打开多媒体模式一个双向条形图，展示了同一机构中既有强化监护又有重症监护设施内的各强化监护和重症监护单元的取消率。强化监护数据以蓝色显示（左），重症监护以红色显示（右）。每个条形代表被转诊至该监护级别的患者的手术取消比例。每一行包含两个相对的条形，代表一个至少有1个强化监护设施的个人机构，意味着各现场强化监护和重症监护的取消率并列显示。机构按强化监护和重症监护的总体取消率降序排列。来自有多个现场或多个类型设施的机构的数据进行了汇总以便可视化。代表所有现场的汇总数据显示在底部——标识为"整体队列"。各机构内转诊至强化监护（左侧纵轴）和重症监护（右侧纵轴）的总数取代了医院名称进行显示。

各单位中因床位不足导致取消的比例占各类型设施总取消的比例见补充数字内容，补充文件7，https://links.lww.com/AA/F932。因床位不足导致的取消在被转诊至强化监护单元的患者中（2.3%）也低于被转诊至重症监护的患者（6.4%），且因该原因取消的比例在强化监护中占更小比例（30.8% vs 48.7%）。各现场的总取消率与因床位不足导致取消的比例之间无关联。此外，同一机构中强化监护和重症监护单元在该比例上的达成一致存在不一致性。

强化监护服务特征与取消之间的关联

表格展示了纳入的强化监护单元的特征以及转诊至这些设施的个体中入院和取消的人数。我们样本中的大多数单元由不同学科的专家共同领导，几乎所有单元（25/28）都有手术团队的参与，麻醉（22/28）和重症监护（9/28）的参与度较少。在单一专科单元（7个）中，5个完全由手术团队管理，2个完全由麻醉师管理。

表格。具有（右）和没有（左）特定结构和流程特征的单元数量，同时显示转诊至这些单元的个体中入院或取消的人数。

强化监护单元特征 无该特征的单元 无该特征单元的入院人数（%） 无该特征单元的取消人数（%） 有该特征的单元 有该特征单元的入院人数（%） 有该特征单元的取消人数（%）
入院资源保护
入院权利限于单一专科 24 2140（92.5） 173（7.5） 4 548（93.0） 41（7.0）
允许急诊入院 8 1181（94.0） 76（6.0） 20 1507（91.6） 138（8.4）
设有独立预留床位 16 1277（91.3） 121（8.7） 12 1411（93.8） 93（6.2）
确定是否符合入院条件所采用的流程
多学科团队会议 24 2137（92.9） 164（7.1） 4 551（91.7） 50（8.3）
临床风险评分 10 900（90.9） 90（9.1） 18 1788（93.5） 124（6.5）
特定流程 9 792（92.8） 61（7.2） 19 1896（92.5） 153（7.5）
临床判断 5 386（93.2） 28（6.8） 23 2302（92.5） 186（7.5）
负责将该设施内患者转诊进行术后监护的临床医生
麻醉师 2 109（90.8） 11（9.2） 26 2579（92.7） 203（7.3）
护士 16 1720（92.3） 143（7.7） 12 968（93.2） 71（6.8）
外科医生 10 716（91.7） 65（8.3） 18 1972（93.0） 149（7.0）
负责该设施内临床治疗的顾问团队
麻醉师 6 471（90.4） 50（9.6） 22 2217（93.1） 164（6.9）
重症监护医师 19 1588（91.3） 152（8.7） 9 1100（94.7） 62（5.3）
外科医生 3 284（91.9） 25（8.1） 25 2404（92.7） 189（7.3）
多个专科（任意组合） 7 617（90.7） 63（9.3） 21 2071（93.2） 151（6.8）
出院
所有入院患者设有时限 14 1039（93.3） 75（6.7） 14 1649（92.2） 139（7.8）
设施内支持的临床治疗
外周血管加压剂 4 293（90.2） 32（9.8） 24 2395（92.9） 182（7.1）
中心血管加压剂 13 852（92.8） 66（7.2） 15 1836（92.5） 148（7.5）
CPAP 7 542（92.0） 47（8.0） 21 2146（92.8） 167（7.2）
BiPAP 20 1893（93.0） 142（7.0） 8 795（91.7） 72（8.3）

脚注：数值以计数和百分比显示。

缩略语：BiPAP，双水平正压通气；CPAP，持续正压通气。

图3展示了强化监护结构与流程特征与取消之间经过调整后的关联，分别针对被转诊至强化监护的患者（n=2902）以及我们更广泛的被转诊至强化监护和重症监护的患者队列（n=4112），在同时提供两种服务的医院中。在两个队列中，独立预留床位和涉及麻醉和重症监护团队（或多个顾问团队参与）的临床治疗均与取消几率降低相关。允许强化监护急诊入院与取消几率增加相关。两个队列之间的关联相似，但在强化监护内提供外周血管加压剂的能力与现场级取消的关联仅在整体队列中达到统计学显著性。模型拟合度以及我们模型解释的现场间取消变异比例在加入患者和医院级别特征后有所改善（补充数字内容，补充文件S8，https://links.lww.com/AA/F932）。强化监护特征与我们两个群体在模型开发各阶段与取消之间的关联见补充数字内容，补充文件9–10，https://links.lww.com/AA/F932。我们的敏感性分析，包括研究期间转诊至强化监护少于10例的现场，产生了与主分析类似的结果（补充数字内容，补充文件S11，https://links.lww.com/AA/F932）。

打开多媒体模式图3。

打开多媒体模式一张森林图，展示了强化监护服务的特定结构和流程特征与取消之间的调整后关联。特征按类别分类并显示在左侧。来自包含医院级别固定截距的多水平逻辑回归模型得出的调整后优势比及其95%置信区间，并在右侧列出相关的P值。取消与各结构/流程特征的关联在被专转至强化监护的患者中（n=2902）以及被转诊至强化监护或重症监护的患者中（n=4112）进行了估计，分别以蓝色和橙色显示。用于调整的变量包括患者和医院级别特征，这些特征可在补充数字内容，补充文件6中获取，https://links.lww.com/AA/F932。CI表示置信区间。

讨论

主要发现

被转诊至强化监护和重症监护患者的手术取消率与强化监护路径的结构和流程特征相关。独立预留床位、防止急诊病例入院、协作工作模式以及在强化监护内使用外周血管加压剂的能力均与取消率降低相关。在调整了相关混杂因素后，这些关系仍然存在。对于同时提供强化监护和重症监护服务的机构，强化监护内的手术取消率通常低于其相应的重症监护设施。

取消率在机构内部和机构之间存在复杂的关系。虽然取消在强化监护单元中总体较低，但在同一机构的各服务之间的取消率往往比在不同现场的同类设施之间更为接近。这表明各机构特有的因素是该参数的关键决定因素。各类型设施中因床位不足导致取消的比例占各类型设施总取消的比例也高度可变。明显地，导致此类情况的资源压力可能仅在某些设施中单独出现，也可能在机构内更全局性地发展。

强化监护内设有独立预留床位与转诊至这些设施的患者取消几率降低相关。相反，允许急诊入院的设施取消率较高，这可能反映了该参数与独立预留之间的相互关系。鉴于在英国，因床位可用性问题导致的取消是该人群中最常见的非临床取消原因，大约占我们和过往评估中所有取消的三分之一8，因此可以预期独立预留将防止取消。此前已在多个国际背景下报告了这一现象，包括强化监护和中级监护模式，以及其他好处，如资源使用效率的提高和住院时间的缩短16–23。虽然这显然对于择期患者是有利的，但这些保护措施强制限制了资源使用方式的灵活性，在其他领域可能造成相互影响。

我们还发现，由资深麻醉师和重症监护医师提供护理的设施以及有不止一个专科参与的设施取消率较低。鉴于除两个设施外，所有涉及麻醉和重症监护参与的设施都是共同领导的，这一关联很可能源于协作管理结构而非独立效应。强化监护单元的双管理有许多潜在优势，包括对入院患者共担责任，以及负责这些单元出入患者的团队之间的定期联系。多学科协作在围手术期的益处已被广泛描述；然而，该方式对手术取消的影响研究尚不充分24。大多数评估探讨多学科规划和术前优化作为防止临床和非临床原因取消的机制25–29。我们观察到的效应表明，术后期间的协作可能同样与患者流动相关，代表了未来研究的一个有前景的方向。

最后，我们发现强化监护单元允许使用外周血管加压剂的现场取消率较低。这一效应在被转诊至强化监护和重症监护的队列中被观察到，但在仅转至强化监护的队列中未被观察到，表明该现象最相关于被转至重症监护的患者。这可能反映了能够照顾原本需要入重症监护患者群的设施所带来的好处，从而减少对重症监护床位的需求并因此减少取消。

局限性

我们的数据集来源于回顾性观察数据。我们此前已讨论了这一点的意义，以及数据质量、残余混杂和因果推断的相关考量9。本分析通过单独描述和分析强化监护单元的特征来考虑强化监护单元之间的异质性。虽然采用这种方法是为了确保每个特征与结果之间的准确交互项，但基于我们的数据不能完全排除协同效应。用于模型调整的特征（如手术量和临床复杂度）可能解释了各现场之间取消率变异的大部分，而强化监护的特征贡献较少。此外，强化监护中某些特征的存在可能是机构成熟度和护理路径优化的标志。这些局限性突显了在使用回顾性数据研究服务设计时，在模型复杂度和模型有效性之间取得平衡所需的方法学权衡。

因此，本研究的结论应作为未来研究的基石，未来研究需要通过前瞻性验证加以确认。我们排除了使用频率极低的病房单元，认为这些设施与我们的分析不兼容，而纳入这些设施的敏感性分析结果也相似。尽管如此，这一过程引入了选择偏倚并减少了样本量。本研究的时间跨度为9月至11月的3个月窗口期，这一时期被选为代表季节性病毒感染开始增加重症监护资源压力的过渡期。虽然各站点之间的一致性对于比较是必要的，但我们的数据无法排除季节性变化的病例量和病例组合可能影响我们所观察到的关联。最后，尽管取消手术是一个反映服务提供效果的重要指标，但优化围手术期服务的尝试不能仅仅建立在最小化手术取消的基础上，我们的研究结果不应被解读为支持这种方法。我们并未探讨强化护理单元特征与临床结局之间的相互作用，也未收集因在强化护理中实施特定政策而可能引发的更广泛组织变革数据，例如标准外科病房的病例组合和手术取消率的变化，或转入更高级别护理的再入院率。因此，除了对手术取消率的影响外，无法根据我们的数据对其引入的安全性或有效性做出任何推断。

**结论**

我们证明，强化护理资源的保护程度更高，以及在这些设施中采用协作工作方式，与较低的手术取消率相关。这些关联可能解释了为什么在机构层面，强化护理中的手术取消率通常低于重症监护。我们的研究结果对于全球寻求开发新的或现有的强化护理和中间护理服务的人具有指导意义，并提出了若干未来研究的方向。今后，重要的是要在更广泛的外科人群中建立服务设计与患者结局之间的关系，同时考虑相关成本，以指导这一不断演进的护理模式的开发。

**披露**

利益冲突：无。资助：无。本文稿由Zeev Kain, MD, MBA处理。

**致谢**

慈善机构ICUsteps的志愿者在本项目的开发阶段提供了支持。作者感谢Christina Jones、Simon Newton-Smith、Barbara Buck和Jane Glineur参与本项目。由于这些数据是补充数字内容中列出的研究者投入大量工作的成果（补充数字内容，补充文件12，https://links.lww.com/AA/F932），我们要求在任何使用该数据集的未来工作中，所有贡献者都应被认可。当地团队可以在"REPACC研究调查员"的标题下被认可。最后，感谢所有协助本项目设计和实施的PLAN委员会成员，他们的详细信息见补充数字内容，补充文件13，https://links.lww.com/AA/F932。