美国癫痫学会/神经外科医师大会成人及儿童癫痫手术临床实践指南：基于GRADE的切除、消融与离断手术循证推荐

《Epilepsy Currents》：American Epilepsy Society/Congress of Neurological Surgeons Epilepsy Surgery Clinical Practice Guideline

　　

该临床实践指南由美国癫痫学会（AES）与神经外科医师大会（CNS）联合制定，为成人及儿童癫痫的外科治疗提供循证推荐。该指南是对美国神经病学学会于2003年发布的相关实践参数的更新。多学科专家组评估了内侧颞叶癫痫（MTLE）、新皮质癫痫的切除性手术，以及下丘脑错构瘤的切除/离断。专家组还审查了胼胝体切开术在发育性及癫痫性脑病中的证据。本指南未有意涉及神经调控治疗。研究人员采用推荐分级评估、制定与评价（GRADE）方法学开展了全面文献综述，并将GRADE用于决策。本指南不仅考虑癫痫发作结局，还考虑其他关键结局和重要结局。癫痫发作、生活质量、死亡率、不良事件及言语记忆丧失被视为关键结局；除言语记忆丧失外的其他神经心理缺陷（即命名、流畅性）、神经精神结局及社会结局被视为重要结局。遵循GRADE流程，基于中等水平证据作出以下强推荐：（1）对认知功能下降风险低的MTLE患者推荐前颞叶切除术（ATL）。由于证据确定性为极低至低，专家组提出以下条件性推荐：（1）对认知功能下降风险高的MTLE患者行ATL；（2）MTLE行选择性杏仁核海马切除术（SAH）；（3）MTLE行激光间质热疗（LITT）；（4）新皮质癫痫行新皮质切除术；（5）对跌倒发作、Lennox-Gastaut综合征（LGS）或发育性及癫痫性脑病患者行胼胝体切开术。专家组认识到，条件性推荐需考虑患者个体情况，并要求共同决策，以确保决策符合每位患者的价值观与偏好。对于下丘脑错构瘤，尽管证据水平低，专家组仍强推荐LITT，原因在于这是一种范式性情形：开放手术的风险显著超过其获益。若LITT不可用，专家组建议对下丘脑错构瘤行放射外科（条件性推荐）。专家组强调，每位药物难治性癫痫患者均应能够获得可实施手术和高级癫痫诊断的三级癫痫诊疗中心服务（良好实践声明）。

引言
切除性癫痫手术是药物难治性癫痫的成熟治疗。近几十年，选择性杏仁核海马切除术（SAH）、激光间质热疗（LITT）和立体定向放射外科（SRS）等微创技术发展，促使指南更新；但术后无发作率仍约64%。多学科会议强调患者异质性和决策复杂性。本指南PICO问题涵盖药物难治性内侧颞叶癫痫（MTLE）、新皮质癫痫、跌倒发作/Lennox-Gastaut综合征（LGS）/发育性癫痫性脑病（DEE）及下丘脑错构瘤；未评估神经调控（VNS、DBS、RNS）、半球手术和诊断性操作。
理由
2003年实践参数需更新。美国约340万活动性癫痫患者中14%～36%为药物难治性癫痫，但手术量低；可及性、健康差异和转诊延迟是主要障碍。本指南除发作结局外，还考虑全因死亡率（含SUDEP）、生活质量、神经心理、精神和社会结局、永久性神经功能缺损及不良事件。证据多为回顾性观察性研究，GRADE常评为低或极低确定性；当风险远大于获益时可作强推荐。多学科专家组包括患者代表，并追求AES与CNS推荐一致。
指南推荐摘要
对认知下降风险低的MTLE，强推荐前颞叶切除术（ATL）优于最佳药物治疗；风险高于低风险者条件性建议ATL。条件性建议LITT或SAH作为ATL替代，反对MTLE放射外科。新皮质癫痫条件性建议切除或消融优于药物治疗。药物难治性跌倒发作、LGS或DEE条件性建议胼胝体切开术优于VNS以减少发作；若更重视较低风险，VNS可替代。下丘脑错构瘤强推荐LITT优于开放切除；LITT不可用时条件性建议放射外科或手术切除。
方法
指南由AES指南与评估委员会监督，基于系统评价制定。联合专家组包括癫痫学家/神经科医师、神经外科医师、神经心理学家、神经伦理学家和患者代表；利益冲突在项目开始、疫情后恢复及每年更新管理，存在冲突者退出相关讨论和投票。专家组采用GRADE评估证据并形成推荐。PICO结局包括无发作、神经心理、神经精神、社会结局、生活质量和严重不良事件。检索MEDLINE、Embase和Cochrane Library；PICO 1和2为1999年至2023年2月21日，PICO 3和4不设日期限制，2024年8月29日更新。纳入RCT、比较性前瞻/回顾观察性研究等；单组研究PICO 1和2至少100例，PICO 3和4至少10例。初筛28746项，全文审查2028篇，最终59篇相关。方法团队制定GRADE证据概要和证据到决策表，专家组讨论、投票并共识。推荐分为强推荐（专家组推荐）和条件性推荐（专家组建议）。
证据总结
药物难治性内侧颞叶癫痫
良好实践声明强调每位药物难治性癫痫患者应能获得三级癫痫中心手术评估；药物难治性定义为两种适当选择且足量抗癫痫发作药物后仍无发作。MTLE总体建议在共同决策和风险评估下于ATL、SAH、LITT中选择，不建议放射外科；12岁以下未专门推荐。ATL有2项RCT提供中等确定性证据：1～2年无致残性发作优于最佳药物治疗，相对危险度（RR）7.67（95% CI 2.50～23.51），1年癫痫生活质量量表-89（QOLIE-89）平均提高17.53分。长期非随机研究低确定性提示发作优势持续，但长期生活质量、就业和驾驶影响不确定；全因死亡率（含SUDEP）可能降低但极低确定性；RCT提示言语记忆可能下降。专家组按认知下降风险分层：低风险强推荐ATL；风险高于低风险者条件性推荐ATL。风险评估可用神经心理测试、功能磁共振成像（fMRI）、颈内动脉麻醉试验和多变量预测模型。SAH仅1项回顾性研究，SAH组9/11无发作、药物组0例，言语记忆下降更常见；条件性推荐SAH，前提是机构具备技术和培训。LITT均为观察性研究，1年无发作约51.85%，4年约49.25%；与ATL比较未显示发作结局差异，言语记忆可能更优；条件性推荐LITT。放射外科有1项SRS与ATL比较试验，因招募减少提前终止，非劣效未证实；SRS无发作率较低且获益延迟，条件性建议反对MTLE放射外科，仅在切除或消融不可行时考虑。
药物难治性新皮质癫痫
无RCT比较新皮质切除与最佳药物治疗。观察性研究1年无发作约57.17%～65.4%，2年约56.19%～69%，最长随访约71.95%；永久性意外神经功能缺损不常见。消融证据不足，但异位灰质、结节性硬化复合物结节消融或致痫区局限且边界清楚者可个体化考虑。专家组条件性建议2岁及以上药物难治性新皮质癫痫行切除或消融优于药物治疗；需讨论病变性与非病变性癫痫结局差异，并考虑致痫区与功能区邻近或重叠。推荐转诊至NAEC Level 4中心，常需颅内脑电图（EEG）和多学科评估。
药物难治性跌倒发作与Lennox-Gastaut综合征
无前瞻性RCT比较胼胝体切开术与VNS。纳入24项观察性研究，成人8项、儿童16项；切开方式不一，无法比较完全/部分、前/后部切开及LITT。约2年随访，胼胝体切开组全部发作无发作22.4%，VNS组8.3%；跌倒发作无发作分别为30.8%和0%。胼胝体切开术后生活质量与日常功能改善约45%～55%。严重不良事件胼胝体切开组21.4%，VNS组10.0%。专家组条件性建议成人及儿童药物难治性跌倒发作、LGS或DEE行胼胝体切开术优于VNS；VNS发作结局略逊但常更安全，若更重视安全可选VNS。尚无足够证据确定胼胝体切开类型。
下丘脑错构瘤
LITT治疗下丘脑错构瘤的5项研究均为观察性，无直接比较；儿童2年Engel I约71.79%，混合人群4年ILAE 1为61.1%、1年Engel I为93%。永久性意外神经功能缺损报告为2%～22%，全因死亡率在2项研究中为0%。证据极低确定性，但强推荐LITT优于开放切除，属范式性情形：开放手术风险高，LITT微创且疗效较好；需在具备LITT的Level 4中心进行，解剖不适合者例外。若LITT不可用，条件性建议放射外科或手术切除；放射外科无发作率较低（0～50%），但并发症和死亡率低，适用于LITT不可及或解剖复杂者。
讨论
指南指出核心矛盾：技术和术式多样性增加，但人群层面无发作率和公平可及性未同步改善。ATL仍是MTLE证据最成熟的参照标准；SAH和LITT临床已确立但证据有限，应透明沟通不确定性并系统追踪结局。放射外科在MTLE作用有限。新皮质癫痫异质性高，需Level 4中心网络评估和个体化决策。跌倒发作/LGS/DEE中，胼胝体切开术与VNS应按照护者优先级、风险接受度和系统能力选择，也可联合。下丘脑错构瘤中，LITT在解剖合适且具备技术时为首选，开放手术用于LITT不可行或不完全者，放射外科用于LITT不可用且条件受限时。交叉主题包括非随机证据主导、患者重要结局报告不足、转诊延迟和可及性差异。未来方向包括比较效果试验与实用登记、标准化患者中心结局和长期随访、外部验证的风险预测模型、术式技术标准和报告规范、实施与公平性研究。
总结
切除性癫痫手术仍是符合条件的局灶性药物难治性癫痫最有效治疗，ATL为MTLE参照标准；SAH和LITT是现代实践重要组成但证据基础尚不匹配其临床采用，应明确沟通不确定性并系统追踪结局；放射外科在MTLE作用有限。新皮质癫痫和全面性癫痫性脑病需个体化决策和Level 4中心支持。跌倒发作、LGS和DEE建议胼胝体切开术，若希望较低风险可选VNS，二者可联合。下丘脑错构瘤推荐LITT，LITT不可用时考虑放射治疗。未来需高质量比较证据、标准化结局、验证风险预测和实施策略以缩小可及性差距。