轻度神经认知障碍的认知训练：近期证据与新兴方向综述

《Current Opinion in Neurology》：Cognitive training for mild neurocognitive disorder: a review of recent evidence and emerging directions

　　

## 综述目的

患有轻度神经认知障碍（MND）的老年人，又称轻度认知障碍，表现出可测量的认知缺陷，同时保持相对完整的自主能力，但其痴呆风险升高。由于在此阶段学习能力和神经可塑性仍然显著，MND代表了重要的干预窗口。认知训练在该人群中的研究日益增多，涵盖广泛的干预手段，旨在通过重复练习目标任务（基于过程的方法）或教授特定策略（基于策略的方法）来增强认知功能。

## 最新研究进展

本综述综合了关于MND认知训练的最新证据，重点关注：其疗效及长期效果；向未训练的认知任务、日常功能和心理症状的迁移效果；与治疗效果相关的干预和参与者特征；使用功能性神经影像学研究的作用机制；以及可行性和实施结果。

## 摘要

认知训练对MND具有前景。它能产生可靠的短期认知获益，虽然关于对认知和临床轨迹的长期效果的证据仍然有限，但近期研究的结果令人鼓舞。未来研究应优先关注对日常功能的有意义的迁移、调节因素和应答者的识别，以及跨干预类型的实施策略优化。

## 要点

- 认知训练在轻度神经认知障碍中可产生可靠的短期认知获益，长期维持的证据令人鼓舞但仍有局限。
- 迁移效果在密切相关的任务中最强，而对日常生活的活动的影响则不一致。
- 没有单一干预类型被证实始终更优，结合不同的非药物方法可能提供额外益处。
- 参与度和依从性是获益的关键决定因素，应通过有趣且个人有意义的干预来增强。
- 未来研究应整合用户体验和实施结果，以支持可扩展的实际世界应用。

## 引言

患有轻度神经认知障碍（MND）的老年人，通常以轻度认知障碍为操作定义，表现出认知缺陷，但大部分保持自主能力。尽管他们不符合主要神经认知障碍（痴呆）的诊断标准，但研究表明他们进展为痴呆的风险更高，提示他们中许多人可能处于阿尔茨海默病或相关痴呆的前驱期。MND被认为是关键的干预阶段，原因如下：由于损害仍然轻微，MND个体通常保留学习和应用新策略的能力。一旦策略得以巩固，这些策略可以延续到衰退的后续阶段，帮助保持自主能力。提供认知训练还满足了迫切需求，因为MND个体可能因对自身认知的担忧而有动力参与这些项目。最后，证据表明MND个体保留了显著的神经可塑性，使他们在从认知训练中获益的同时，这些干预还能促进进一步的神经可塑性变化 [1]。

认知训练在MND个体中已被广泛研究。它指的是旨在针对特定认知功能的结构化干预。我们对认知训练的定义与常用的定义基本一致，将认知训练描述为针对特定认知能力的结构化练习 [2]。它不同于认知刺激，后者涉及旨在增强整体认知和社会功能的普遍性活动，也不同于认知康复，后者是一种针对个人有意义的日常活动的个体化方法。在相关之处，我们区分基于过程和基于策略的认知训练的研究结果。基于过程的认知训练涉及对目标任务的重复练习以恢复受损的认知功能。相比之下，基于策略的认知训练教授如视觉表象或语义组织等技术，利用相对保存的认知过程来支持表现。尽管这些策略可能具有补偿性成分，但我们根据结构化、领域聚焦的实施方式而非围绕个人有意义的功能目标的个体化干预，来区分基于策略的认知训练和认知康复。

该领域已积累了足够的证据，可以得出结论：认知训练可以改善MND患者的认知表现。目前更紧迫的问题在于，这些获益是否具有对认知轨迹和痴呆进展的长期效果，是否能泛化到其他认知领域和日常功能，是否在不同干预类型和个体间存在差异，以及是否能有效实施。因此，本文综合了近期（2024–2026年）关于疗效和长期效果的证据；向未训练的认知任务、日常功能和心理症状的迁移；干预类型和参与者特征是否影响疗效；功能性神经影像学研究评估的作用机制；以及用户体验和实施结果。鉴于我们的目标是提供综合视角，我们重点关注了范围综述和荟萃分析，并在特定主题没有荟萃分析或个别研究涉及新兴的、临床相关或及时性问题时，描述了近期的个体研究。

## 认知和临床轨迹的疗效及长期效果

评估疗效需要在受控研究条件下建立干预对目标认知能力的改善程度。我们确定了多项报告认知训练疗效和短期至中期维持的荟萃分析。在本综述中，短期至中期维持操作性定义为干预后认知结果的即时效果和完成训练后18个月内的效果。所有已确定的综述和荟萃分析均报告了各认知领域的正向短期至中期维持（例如：[3–7]）。效应量通常从约0.37到0.62个标准差单位（Hedges' g/SMD）不等，对应于整体认知表现的小到中等程度的改善 [3,5,6]。Forte等人 [8??] 对涉及认知健康老年人或MND个体的25项荟萃分析进行了伞形综述。在该伞形综述中，平均效应量为小到中等（0.29），且在MND个体中较大（0.36），而无认知衰退者中较小（0.23）。

我们没有发现系统综述考察认知训练对认知和临床轨迹的长期效果，在此我们将长期效果定义为完成训练18个月后的干预效果。然而，两项近期的个体研究提供了信息性数据 [9?,10??]。MEMO+研究将145名患有MND的老年人随机分为三种条件之一（记忆策略训练、心理社会干预、无接触）。干预结束后即刻和六个月后，观察到记忆策略训练对延迟记忆的正向效果 [11]。五年后重新联系参与者以评估这些获益是否得以维持 [9?]。结果表明，接受记忆策略训练的参与者与另外两组相比，延迟记忆表现随时间下降幅度较小。该研究还报告，记忆策略训练组的蒙特利尔认知评估得分没有下降，而心理社会和无接触组则观察到下降。另一项重要的近期研究是ACTIVE（老年人独立健康高级认知训练）研究的长期随访，这是一项大型随机试验，涉及2832名基线时独立的老年人，他们接受了记忆、推理或注意/速度的训练。该研究证明了领域特异性的认知获益，每种干预都改善了其目标认知能力。这些效果在训练后即刻、两年时 [12] 和五年时 [13] 均存在。在五年随访时，推理训练还与自我报告的工具性日常生活活动下降减少相关 [13]。一项近期随访研究发现，接受处理速度训练并加有强化课程的参与者，在约20年间痴呆诊断的发生率较低，提示短暂的认知干预可能具有持久的保护效果 [10??]。

因此，认知训练可产生可靠的短期和中期认知获益。长期随访研究表明，MND个体的一些认知训练效果可能持续存在，且认知训练可能影响后续长期的认知和临床轨迹，包括功能性和诊断性结局。虽然这些发现很重要，但得出可靠的结论需要额外的大规模试验和更长的随访期。

## 向未训练的认知任务、日常功能和心理症状的迁移

认知训练领域的一个主要研究问题是训练增益是否能泛化到训练任务之外。这种泛化可以通过两种不同的迁移形式发生：内容迁移和情境迁移。内容迁移指泛化到未训练任务，假设针对核心认知机制的训练将有利于依赖相同底层过程的其他任务。这种类型的迁移主要在基于过程的训练中预期出现。例如，训练工作记忆容量可能改善流体推理，因为流体推理依赖于工作记忆容量。相比之下，情境迁移指参与者将所学策略应用到其他情境的能力，特别是现实生活中的情境。这种形式的迁移通常在基于策略的认知训练之后预期出现。

Von Bastian等人 [14] 在其内容迁移文献综述中报告称，认知干预通常在已训练或高度相似的任务上产生显著改善（近内容迁移），但关于向不相似任务迁移的证据（远内容迁移）仍然有限。促进泛化的一种方法是提供明确的元认知和基于策略的指导 [9?,11,15]。另一种方法是探索专门设计以促进内容迁移的技术，如情景特异性诱导（ESI），旨在隐性加强支持跨不同认知领域表现的核心事件建构机制。SPECTRA研究证明，重复的ESI训练在老年人中产生了显著的近和远内容迁移 [16]。

由于患有MND的人有失去自主能力的风险，评估干预是否能改善工具性日常生活活动（IADLs）至关重要。IADL的改善可能反映内容迁移和情境迁移。某些日常任务严重依赖基于过程训练所针对的认知机制，如处理速度或工作记忆。或者，基于策略的干预可以在参与者成功将所学策略应用到日常情境时增强IADL表现。

至少两项近期的荟萃分析报告了认知训练对MND个体IADLs的正向效果 [4,6]。相比之下，另有两项研究认为证据不足以得出认知训练效果迁移到IADLs的结论 [17,18]。解释MND中IADLs迁移效果的不一致发现面临多重挑战。首先，标准IADL问卷可能无法充分捕获训练所针对的具体功能。其次，由于MND初期与有限的日常功能障碍相关，纵向评估可能更适合检测到有意义的变化，因为随着疾病严重程度增加，日常功能障碍也会增加。第三，成功的迁移需要特定日常活动底层的认知过程与干预所针对的认知能力或策略之间相匹配。为了克服这些局限，生态瞬时评估（EMA）可能提供一种敏感的、具有生态效度的方法，用于捕获现实世界的迁移效果。

EMA通过数字设备在参与者的自然环境中于预设间隔进行简短的问卷调查或任务。这种方法在现实世界情境中捕获认知，以及由位置、时间、压力和情绪等因素驱动的个体内变异性。使用这种方法，Dowell-Esquivel等人 [19??] 报告称，在一项涉及92名MND个体的随机对照试验（RCT）中，结合技能训练和计算机化认知训练组相比单纯技能训练组，在现实世界技术相关技能上表现出改善。这些发现表明EMA可能增强对现实生活活动迁移效果的测量。

最后，多项系统综述和荟萃分析发现，认知训练对抑郁症状有显著的泛化效果，而对焦虑症状改善的证据较少 [3,4,6,18]。

总之，现有发现表明认知训练可以改善在密切相关的任务上的表现并产生情绪获益。然而，关于向更远端的认知任务或IADLs迁移的证据仍然不一致。这种不一致可能源于多种因素的组合：现有的训练项目可能不足以处理或实现泛化，且标准IADL测量可能缺乏捕获最终迁移效果所需的敏感性和任务匹配性。因此，未来研究应整合明确处理泛化的训练项目，采用具有生态效度和敏感性的方法如EMA，并根据预期获益涉及的是内容迁移还是情境迁移，更严格地选择迁移测量工具。

## 影响疗效的因素：干预类型和参与者特征

了解干预类型和参与者特征如何影响疗效对于识别活性成分、优化干预方法、提供临床指导以及支持个性化方法至关重要。

### 认知训练与其他干预类型的比较

鉴于临床医生和老年人面临各种干预选择，一个重要的问题是认知训练与其他类型的非药物干预相比如何。有趣的是，多项大规模综述比较了不同的非药物方法，报告了跨干预类型的可比认知获益。Seok等人 [20] 在涉及5458名患有或不患MND的老年人的61项RCT的网络荟萃分析中，评估了认知训练、无创脑刺激、音乐疗法、身心运动、冥想和针灸疗法，观察到了这一模式。

Gkintoni等人[21]也报道了类似的研究结果，他们综合分析了34项研究，内容涵盖神经调控、脑电图生物反馈、从沉浸式到非沉浸式虚拟现实干预与评估应用、新兴人工智能应用、身体活动以及认知训练等；Venegas-Sanabria等人[22]则综述了121项涉及9361名轻度神经认知障碍（MND）或痴呆老年人患者的研究。尽管这些综述之间存在细微差异，但总体而言，认知训练的效果似乎与其他已确立的非药物干预措施相当有效。因此，一个关键的后续问题是：将不同的非药物干预措施结合起来，能否产生超越单一方法的效果叠加效益？一个被广泛研究的组合方案是认知训练与身体活动的结合。一项最近纳入1075名MND患者的荟萃分析报告称，将这两种干预结合使用可带来获益，尤其是在以执行功能为结局指标时尤为明显[23]。这些发现与Montero-Odasso等人[24]设计精良的SYNERGIC研究结果一致，该研究显示，与无干预或仅进行体育锻炼相比，体育锻炼与计算机化认知训练相结合能产生更大的认知获益。

认知训练也已与非侵入性脑刺激（NIBS）相结合。三项综述表明，与单独干预相比，联合干预的效果更大（15项研究，685名参与者[25]；12项研究，587名参与者[26]；10项研究，722名参与者[27?]）。三项综述均纳入了重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激。NIBS可能增强神经可塑性，从而提高对认知训练的反应性，并可能产生协同效应。然而，仍需进一步研究评估NIBS的可行性及其在现实世界中的应用，无论其单独使用还是与认知训练结合使用。

**虚拟现实作为认知训练的辅助手段**

虚拟现实（VR）平台的使用是有前景的认知训练辅助手段。VR是一种沉浸式的计算机生成环境，可以通过模拟真实的日常生活情境来增强认知训练，从而提高训练练习的生态效度及其与日常功能的相关性。多项近期荟萃分析考察了VR干预在MND老年人患者中的疗效，并在多种认知功能方面报告了显著改善（18项研究，722名参与者[28]；10项研究，722名参与者[29]；12项研究，657名参与者[30]）。Yuan等人[31]进一步报告称，VR干预的沉浸程度是纳入研究中疗效的显著调节因素。

与其他形式的认知训练相比，VR似乎并未提供明确的额外获益。Chen等人[32?]综述了50篇文章，报告称VR认知训练、过程性认知训练、策略性认知训练和认知行为疗法均产生了认知获益，但效果在不同认知领域有所差异。Lin等人[33]也发现，基于移动设备的游戏和沉浸式VR均能改善认知，但在认知结局方面略有不同。相比之下，Zhao等人[34]在28项涉及1621名MND患者的随机对照试验（RCT）中比较了沉浸式VR与非沉浸式严肃游戏。虽然严肃游戏在多种认知和心理社会结局方面表现出积极效果，但在该项综述中，沉浸式VR几乎没有额外的获益。

总体而言，VR干预显示出前景，但目前证据尚不能确立其相对于传统方法的优越性。然而，由于VR可以模拟真实世界环境，其主要优势可能在于其增强认知增益向日常功能转移的潜力。这一重要问题值得进一步的针对性研究。

**干预和用户特征作为疗效的调节因素**

大量荟萃分析通过考察干预类型、实施特征（如单次时长和频率）以及参与者特征，评估了认知训练疗效的调节因素。两项近期荟萃分析发现，训练频率、单次时长、实施方式和干预总时长对认知训练疗效的显著影响证据有限[6,35?]。相比之下，干预类型似乎是一个重要的调节因素。Liang等人[35?]在一项网状荟萃分析中报告称，策略性认知训练在特定领域（包括记忆力、语言功能、抑郁症状和生活质量）提供了针对性获益。相比之下，过程性训练在所考察的任何领域中均未显示出优于其他干预类型的效果。

少数近期荟萃分析考察了参与者特征作为调节因素，结果显示年龄和认知严重度均未显著影响治疗疗效[6,35?]。一项综述和一项回顾性队列研究（涉及认知正常、MND和痴呆个体）表明，留访率、依从性和训练剂量影响治疗效果，突显了参与者参与是干预疗效的关键决定因素[36,37]。两项近期个体研究建议，当高风险个体伴有较强依从性时，标准多领域干预尤为有效。Sakurai等人[38?]（N=406名MND个体）发现，携带载脂蛋白E ε4等位基因或血浆胶质纤维酸性蛋白水平升高的高出勤参与者的认知获益显著更大。类似地，Fujita等人[39?]（N=289名MND个体）报告称，干预在具有较高多基因风险评分的75岁以下参与者中改善了认知功能。早期的个体研究报告了针对其他类型脆弱性的类似发现。例如，StayFit Longer试验发现，多领域干预在虚弱前期（prefrail）老年人中产生了积极的认知效果，但在强健老年人中则未观察到[40]。

**作用机制：功能性神经影像证据**

一个值得关注的问题是理解认知训练发挥作用的神经机制。这可以使用任务相关功能性磁共振成像（fMRI）进行调查。通过比较训练前后的脑激活模式，研究人员可以确定认知改善是否反映了更高的神经效率、任务相关区域激活的增加，还是补偿性网络的重招。

我们仅找到一项近期针对MND参与者认知训练的fMRI研究荟萃分析[41?]。这是一项激活似然估计荟萃分析（17项研究；326名MND或痴呆参与者），是一种基于坐标的方法，将各研究的神经影像发现进行整合以识别脑激活发生一致变化的区域。在MND组中，认知训练与前扣带回和中央前回激活增加以及前扣带皮层激活减少相关。这些区域通常与MND中观察到的低激活和高激活的异常模式有关[42]，提示认知训练可以改变受影响的神经系统。然而，研究数量有限以及所纳入干预的异质性，限制了关于这些变化反映正常化、补偿还是神经效率改善的结论。

**可行性与实施结局**

美国国家卫生研究院的阶段模型[43]提出，行为干预的开发从基础科学和干预开发起步，经过受控和现实世界的有效性测试，最终进入广泛的有效性和实施研究。在该模型中，实施评估至关重要，以确保已证实有效的干预能够有效地整合到各种现实世界环境中。

Alam等人[44?]对10篇文章进行了系统综述和荟萃分析，以确定面向MND和痴呆老年人的多种技术型干预措施的有效性、采用决定因素和实施挑战。采用的障碍包括数字素养、可用性问题、隐私担忧和有限照护者支持。Pike等人[45??]对29项在临床或社区环境中为老年人实施认知干预的研究进行了范围综述。在该综述中，大多数干预为面对面进行。成功的实施与利益相关者的积极参与、可适应的规范化干预、充足的资源以及训练有素且自信的引导员有关。

虽然仍需进一步研究，但技术型干预和面对面干预显然面临不同的实施挑战。一个关键的下一步是理解这些差异，以识别克服这些挑战的最有效策略。

**结论**

本综述对近期证据的回顾支持认知训练作为MND患者的有益非药物干预措施。认知获益通常在接受训练后立即或短期至中期随访中考察，但新兴证据表明，部分获益可能长期持续，且认知训练可能影响长期的认知和临床轨迹。效果通常出现在受训或与受训密切相关的结局上，而在日常生活活动方面的改善则不太一致。没有任何单一交付格式在所有结局上展现出明确的优越性。然而，部分证据支持策略性认知训练以改善特定结局，包括记忆力、语言功能和情绪。

为弥补现有不足，研究应超越仅问认知训练是否有效的问题，转而更系统地考察哪些个体受益、在什么条件下受益以及以哪些有意义的结局来衡量。未来试验应使用敏感的、生态效度高的转移测量工具，包括使用经验取样法（EMA）对日常功能进行实时评估。参与和依从性成为获益的核心决定因素。令人愉悦并嵌入有意义活动中的干预措施——包括单独的休闲活动[46]或与正式认知训练相结合[47]——可能有助于维持参与。

实施和用户体验也必须成为该领域研究工作的核心组成部分。技术型干预、虚拟现实和新兴人工智能辅助方法[48]可能提高可及性、生态效度和个性化程度，但其价值将取决于用户和临床医生的可用性和可接受性。面对面项目也面临独特的实施挑战，需要得到更好的理解和解决。进展需要更多的用户体验和实施研究，以使认知训练不仅在受控条件下有效，而且在现实世界环境中也具有吸引力和可用性。

**致谢**

感谢Annie Webb审阅英文，感谢Jeff Ferreri在投稿过程中的帮助。

**经费支持与资助**

S.B.持有加拿大老龄化与大脑可塑性认知神经科学研究教席、加拿大健康研究所基础赠款、加拿大自然科学和工程研究理事会探索赠款，以及Weston家族基金会赠款。P.E.E.获得了挪威东南部地区卫生局经费支持。S.R.持有加拿大学术研究生奖学金——博士项目（CGRS-D），由加拿大健康研究所（CIHR）资助。

**本研究资助披露：** 本工作由授予S.B.的加拿大研究教席项目、FRSQ、CIHR和NSERC赠款支持；由挪威东南部地区卫生局授予P.E.E.的经费支持；以及授予S.R.的加拿大学术研究生奖学金资助。

**利益冲突**

S.B.是NewDays科学委员会成员、Lucilab科学委员会主席，并持有与MéMO、Atelier de stimulation cognitive和Brain Health PRO相关的知识产权。P.E.E.和S.R.声明无利益冲突。

**参考文献与推荐阅读**

年度综述期间发表且具有特殊意义的论文标注如下：
? 具有特殊意义
?? 具有突出意义