《Sage Open Pathology》：Antiretroviral Therapy and Laboratory Monitoring in Ghana: The Dolutegravir Transition and Future Treatment Innovation — A Narrative Review
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背景：尽管抗逆转录病毒治疗（ART）取得显著进展，撒哈拉以南非洲仍承担全球最重的HIV负担；加纳的混合型流行——一般人群低流行率与重点人群 disproportionately 高流行率并存——持续对诊断和治疗监测能力造成压力。本综述聚焦一个明确问题：加纳的实
背景：尽管抗逆转录病毒治疗（ART）取得显著进展，撒哈拉以南非洲仍承担全球最重的HIV负担；加纳的混合型流行——一般人群低流行率与重点人群 disproportionately 高流行率并存——持续对诊断和治疗监测能力造成压力。本综述聚焦一个明确问题：加纳的实验室与治疗监测基础设施（HIV诊断、病毒载量（VL）检测、耐药监测）在多大程度上跟上了Dolutegravir转型及新型长效制剂的药理学进展，以及这对加纳HIV应对的可持续性意味着什么。方法：本叙述性综述按照叙述性综述质量评估量表（SANRA）报告，检索同行评议文献（PubMed、Google Scholar、Scopus）及权威灰色文献（世界卫生组织（WHO）、联合国艾滋病规划署（UNAIDS）、加纳艾滋病委员会、加纳卫生服务局及药品监管机构），检索时间为2025年11月至2026年2月，不限制发表时间，并于2026年8月进行针对性更新检索。全文证据明确标注为加纳特异性、西非、撒哈拉以南非洲或全球证据，定量数据明确区分直接报告估计与透明标注的示意性综合。结果：加纳《2024年全国HIV估计》（2025年7月发布）显示，仅68%的HIV感染者（PLHIV）知晓自身状态，确诊者中69%接受ART，接受ART者中90%达到病毒学抑制——相当于全部PLHIV中约47%接受治疗、42%总体达到病毒学抑制，提示病例发现和转介连接缺口较既往估计显著更大。Dolutegravir转型（自2019年7月起作为国家一线政策）提高了效力、耐受性和耐药遗传屏障，但与体重增加相关；近期系统证据显示，其与可测量的肝酶升高及混合的血管和神经精神风险信号相关，这些信号需要监测而非警报。持续挑战包括VL和耐药检测能力不完整、结核（TB）共感染、污名相关服药依从性障碍，以及自2025年1月起急剧出现的PEPFAR融资中断；一项七国建模研究（不包括加纳）将撒哈拉以南非洲20,000–74,000例超额HIV死亡归因于该中断，具体取决于情景。Lenacapavir已获批用于预防（2025），并作为一种不同制剂获批用于治疗多重耐药HIV（MDR HIV，2022）；该药正在该地区其他地区快速引入，但截至2026年中期尚未到达加纳。结论：药理学创新已超过加纳的实验室监测和融资基础设施。加强VL和耐药检测能力、将常规肝脏和代谢监测整合进Dolutegravir时代照护，以及使国内HIV融资多元化，对于维持迈向疫情控制的进展，可能与任何进一步的抗逆转录病毒进展同样重要。
**Introduction**：引言指出，ART已将HIV从近乎普遍致死性疾病转变为可管理的慢性病，但区域间转变不均衡；撒哈拉以南非洲负担最重，加纳的“混合型”流行兼具一般人群低流行与重点人群较高流行。文章强调，加纳HIV应对的限速问题已从药物可及性转向实验室与卫生系统基础设施，即识别谁治疗失败、原因何在以及融资冲击如何实时影响该基础设施；VL定量、HIV耐药基因型检测及ART毒性常规肝脏/代谢实验室监测均属实验室医学功能，其覆盖度而非药物本身特性日益决定药理学进步能否转化为人群水平病毒抑制。综述还指出西非人口流动是局部传播的欠充分认识驱动因素，加纳作为区域劳务迁移枢纽使该维度更突出。文章以“监测与监测管道”组织框架串联诊断与病例发现、治疗启动与药物选择、治疗反应与毒性实验室监测、耐药与共感染检测管理、以及决定前四步能否持续的融资架构。
**Methods**：**Design and reporting**：本文为叙述性综述，按SANRA报告；未采用系统综述设计（如PRISMA），因综述问题跨越流行病学、药理学、卫生系统和政策文献，难以用单一系统检索策略或偏倚风险评估框架整合，叙述性综合可跨文献整合并明确标注证据薄弱处。**Information sources and search strategy**：检索PubMed、Google Scholar和Scopus，检索词组合HIV/ART、Ghana/西非/撒哈拉以南非洲及Dolutegravir、Lenacapavir、VL监测、耐药、PEPFAR、TB共感染、依从性、肝毒性、抑郁等主题词；灰色文献取自WHO、UNAIDS、加纳艾滋病委员会、加纳卫生服务局/国家艾滋病控制规划、AVAC及生产商监管沟通（仅用于批准/推广日期事实，不用于疗效或安全性主张）。主检索2025年11月至2026年2月，2026年8月针对2025–2026年进展进行更新检索。**Eligibility**：纳入英文同行评议文章、系统综述/荟萃分析及权威机构报告，涉及加纳、西非、撒哈拉以南非洲或全球HIV流行病学、ART药理学与毒性、耐药、VL监测、TB–HIV共感染、依从性/心理社会相关因素、下一代抗逆转录病毒药物或HIV规划融资；排除病例报告、非英文来源及无可追溯原始数据来源者，少数新闻/媒体报道仅用于记录时间敏感的监管或融资事件并明确标注。**Screening and quality/credibility appraisal**：由作者按主题相关性筛选标题摘要，继以全文按纳入标准评估；单作者叙述性综述未双人筛选，列为局限；证据可信度采用非正式评价而非正式偏倚风险工具，按系统综述/荟萃分析、方法明确的同行评议原始研究、权威机构报告降序优先，单机构或小样本研究在文中标注。**Evidence labelling and conflicting evidence**：每项实质主张标注为加纳特异性、西非、撒哈拉以南非洲或全球证据，避免将加纳结论与区域外推混同；证据冲突时同时报告双方估计及来源，采用“相关”“提示”“可能贡献”等非因果谨慎语言。**Quantitative figures**：定量数据区分直接报告的国家估计、单一命名研究的直接报告模型估计，以及明确标注“示意性”的作者综合值；无图或表在未标注情况下呈现作者重构或外推值。
**Epidemiology of HIV in Ghana and Sub-Saharan Africa**：撒哈拉以南非洲仍是全球HIV疫情中心，年发病率自峰值显著下降，但ART延长生存使PLHIV绝对数继续上升。加纳与南部非洲高流行国家不同，一般人群成人（15–49岁）HIV患病率低于2%，但女性性工作者及男男性行为者（MSM）等人群患病率数倍于一般人群，反映污名、刑事化及卫生服务参与不足等生物与结构脆弱性；加纳MSM生物行为学研究还记录并发性传播感染和交易性行为负担。2024年加纳估计新增HIV感染15,290例，疫情日益集中于妇女和女童。加纳《2024年全国HIV估计》显示68%的PLHIV知晓状态、确诊者69%接受ART、接受ART者90%病毒学抑制；按无条件分母约为全部PLHIV中47%接受治疗、42%总体抑制，较既往UNAIDS Spectrum估计缺口更大。与既往将主要缺口置于病毒学抑制步骤不同，2024年估计提示前两个95——诊断和治疗连接——是更大约束，而已治疗者抑制率（90%）相对接近目标。早期加纳设施/队列研究报告的治疗者抑制率总体相近但随地区和人群变化；其他撒哈拉以南非洲项目也呈“条件于治疗抑制较强、病例发现和连接较弱”的模式。
**Evolution of Antiretroviral Therapy and the Dolutegravir Transition**：现代ART始于1987年齐多夫定单药，1995–1996年蛋白酶抑制剂与非核苷逆转录酶抑制剂近乎同时出现后才有持久联合治疗；各类药物靶向逆转录、整合、成熟及近期的病毒附着和衣壳功能。随后出现固定剂量复方片剂，2007年起整合酶链转移抑制剂（INSTIs）发展，Dolutegravir于2013年获批，WHO于2018年推荐以其为基础方案作为全球首选一线治疗。加纳自2019年7月起将Dolutegravir为基础的一线治疗用于成人、青少年及体重至少20 kg的儿童，2022年“检测、治疗和追踪”指南予以巩固；2025年对包括加纳在内的八个撒哈拉以南非洲国家ART指南比较发现，与WHO晚期HIV疾病管理建议总体一致，但复方磺胺甲噁唑停药和TB相关标准细节不一。非洲试验点随机证据（ADVANCE、NAMSAL）支持Dolutegravir较依非韦伦方案效力与耐受性更优，德班真实世界队列亦见转型后高抑制率；但Dolutegravir与有临床意义的体重增加相关，在多国非洲队列和西非IeDEA队列中女性更明显。该代谢信号及Dolutegravir较高耐药遗传屏障不能完全补偿既有核苷类骨架耐药，提示转型虽为净临床获益，仍需心脏代谢和病毒学监测；随着治疗人群老龄化（非洲队列监测显示50岁及以上PLHIV比例增加），代谢监测需求将增强。
**Systemic and Laboratory-Detectable Effects of Antiretroviral Therapy**：**Hepatic effects**：2025年26项研究（4,139名参与者，含一个加纳队列）的系统综述和荟萃分析发现，未治疗HIV感染和ART暴露均独立与肝酶升高相关；ART暴露PLHIV的天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和碱性磷酸酶（ALP）显著高于HIV阴性对照，ART未治疗PLHIV的AST和ALT升高但ALP不升高；作者建议ART暴露人群在CD4和VL检测同时常规监测肝酶。该证据主要来自尼日利亚，仅一个加纳研究且无南非研究，限制直接外推。**Vascular effects**：2024年系统综述和荟萃分析发现ART暴露与细胞黏附分子表达降低相关，可能改善一条内皮功能障碍通路；ART对血流介导舒张的影响小且不一致，ART对心血管风险净方向仍未解决，不宜过度解读。**Neuropsychiatric effects**：2025年非洲ART治疗PLHIV抑郁患病率系统综述和荟萃分析显示抑郁症状合并患病率较高，提示心理社会和精神健康监测应纳入常规ART时代照护。总体而言，这些证据不反对ART，而支持在加纳Dolutegravir时代治疗项目中，将常规肝脏及可行时的代谢和精神健康监测与病毒学监测并行。
**Persistent Challenges: Resistance, Monitoring, Co-Infection, and Adherence**：加纳分子监测记录到对逆转录酶抑制剂的大量传播性耐药，尤其见于区域主要HIV-1重组型CRF02_AG感染者，阿克拉自愿献血者监测提供佐证；埃塞俄比亚和乌干达也记录随ART扩展而增加的获得性耐药，但传播网络、亚型和卫生系统背景不同，应视为 broadly consistent 而非直接外推。由于加纳公共部门常规基因型耐药检测仍基本不可及，WHO哨点监测——在界定亚人群定期监测而非普遍检测——是更具财政可持续性的人群耐药趋势追踪机制。VL监测作为WHO首选治疗反应评估方法，在撒哈拉以南非洲仍面临覆盖和周转时间约束；加纳研究报告年龄、依从模式、基线疾病阶段及心理社会因素（尤其内化性和预期性HIV污名）与抑制状态相关，但样本来自少数设施/队列，应视为提示性而非全国代表性。低于常规失败阈值的持续低水平病毒血症本身与其他环境中后续病毒学失败和耐药相关，提示WHO 1,000 copies/mL阈值反映敏感性与此类资源环境下不必要的方案切换风险之间的权衡。TB是该区域PLHIV主要死因；加纳十年回顾分析发现相当比例TB/HIV共感染者治疗结局不成功，包括死亡和失访，与Volta地区HIV归因TB负担数据一致。污名相关依从障碍在加纳文献中反复出现，内化污名与依从性及孕产妇抑郁症状相关。总体提示加纳病毒抑制不足至少同样反映卫生系统、诊断和心理社会决定因素而非仅药理学局限，但加纳证据基础较小且地理集中（Volta地区和少数城市中心），限制全国外推。
**Next-Generation Antiretrovirals and the Question of Access**：治疗前沿已超越Dolutegravir。Fostemsavir为2020年获批的首创附着抑制剂，对多重耐药病毒保留活性，在BRIGHTE试验的重度治疗经历患者中显示有意义抑制。长效注射用cabotegravir/rilpivirine将每日口服治疗转为定期临床接触，直接针对依从障碍。Lenacapavir具两个不同且监管不同的适应证，不应混淆：作为重度治疗经历成人多重耐药HIV-1治疗，Lenacapavir（Sunlenca?）于2022年12月获美国FDA批准与其他活性抗逆转录病毒药联用；作为HIV预防（暴露前预防，PrEP），每半年注射制剂（Yeztugo?）在PURPOSE 1中对顺性别女性显示近乎完全保护，在PURPOSE 2中对男性、跨性别和非二元参与者显示高效力，并于2025年6月获美国FDA批准该独立预防适应证，WHO指南认可和预认证随后于2025年7月和10月跟进。与既往抗逆转录病毒创新中高收入国家批准与撒哈拉以南非洲可及之间多年滞后不同，Lenacapavir用于PrEP的可及架构推进异常迅速：南非（2025年10月）、赞比亚（2025年11月）、马拉维（2025年11月）、卢旺达、坦桑尼亚和博茨瓦纳（2025年12月）、乌干达和莫桑比克（2026年1月）相继国家批准；赞比亚和斯威士兰已通过全球基金和PEPFAR渠道交付首批剂量，早期采用国家预计2026年扩大推广。Unitaid、克林顿健康获取倡议与仿制药生产商平行定价协议目标为自2027年起约每人每年US$40。截至2026年中期，加纳尚未完成国家监管批准或推广；历史上新型HIV药物批准与低收入国家有意义可及之间持续存在差距，为判断当前努力能否以类似加速时间表到达加纳提供 sobering baseline。药品专利池（MPP）等知识产权机制历史上加速了包括Dolutegravir在内的抗逆转录病毒药物仿制药可及，也可能影响加纳Lenacapavir可及速度；津巴布韦为其他新型HIV预防产品获得早期监管批准的经验表明，简化且PEPFAR支持的国家监管路径在资源有限环境中可显著缩短批准时间，加纳监管机构可借鉴。
**Financing Sustainability**：成本效果证据一致支持Dolutegravir转型，其结合较低仿制药成本与较依非韦伦方案更优临床结局，属卫生经济学中相对少见的“优势”情景。但该进展发生在依赖捐赠的融资架构内，其脆弱性自2025年1月起暴露：美国行政命令将PEPFAR及其他对外援助资金冻结90天，随后有限豁免仅部分恢复服务。加纳HIV应对本身显著依赖捐赠：2022年加纳约US$126 million总HIV支出中，全球基金约29%、PEPFAR约8.5%、联合国系统另约4.5%，PEPFAR自2007年以来累计对加纳HIV应对投入超过US$204 million。加纳艾滋病委员会和UNAIDS预测2023–2030年加纳HIV应对融资缺口为US$590 million。2025年中断在加纳产生即时可测影响：2025年上半年估计接受ART预防母婴传播（PMTCT）的HIV感染孕妇较前一时段减少29%，若干设施CD4和VL检测量因供应链和人员中断下降，但截至2025年4月全国替诺福韦/拉米夫定/Dolutegravir库存本身充足。区域层面，一项基于个体模拟的数学模型评估2025年PEPFAR资金冻结对七个高依赖国家（埃塞俄比亚、肯尼亚、马拉维、南非、坦桑尼亚、赞比亚、津巴布韦，合计约占撒哈拉以南非洲PLHIV一半）的影响，未包括加纳；依中断和豁免恢复情景，该研究预测2025–2030年七国累计超额HIV死亡约20,000–74,000例。另一项更广泛的中低收入国家建模分析在更严重、持续国际资金削减情景下预测更大的全球范围（数十万至数百万额外死亡和感染），但非国家特异，不应解读为加纳预测。2026年国际艾滋病大会“PEPFAR Pulse Study”记录2025年全球接受PEPFAR支持HIV治疗的儿童较2024年下降14.2%，部分国家降幅达45%，表明影响已在项目数据中可测而非仅模型推测。加纳艾滋病委员会和UNAIDS据此制定可持续路线图，旨在2030年后减少对外部融资依赖，强调国内资源动员及将HIV服务整合进初级卫生保健（PHC）和全民健康覆盖（UHC）平台，与更广泛的整合式而非纯垂直卫生系统应对呼吁一致。Lenacapavir预防和未来长效创新能否以与早期采用国家相当的时间表到达加纳，将在很大程度取决于融资基础是否稳定和多元化，还是继续经历自2025年以来的中断。
**Limitations of the Review**：本叙述性综述存在固有局限。第一，非系统综述，研究选择未受预注册方案或可重复穷尽检索所有数据库约束，未对单项原始研究进行正式偏倚风险评估；SANRA报告提高透明度但不能替代系统方法。第二，若干加纳特异性结论——尤其病毒抑制相关因素和污名–依从关系——依赖少数设施或队列研究，集中于Volta地区和少数城市中心，可能不能外推至加纳全部十六个行政区。第三，定量数据来自不同分母和参考年份的估计（如95–95–95级联中的条件与非条件百分比、模型与直接测量死亡率），文中尽量明确说明，但需精确单一来源统计者应查阅原始来源。第四，ART全身效应（肝脏、血管、神经精神）证据来自异质性较大且加纳甚至西非队列代表性有限的荟萃分析，其加纳人群相关性可视为合理但尚未直接证实。第五，加纳耐药图景部分外推自传播动力学和卫生系统背景不同的埃塞俄比亚和乌干达队列，文中明确标注但仍属推断而非直接加纳证据。第六，融资和死亡预测为具自身结构假设和不确定性区间的建模研究，且七国Hontelez等模型未包括加纳；加纳特异性融资风险改由UNAIDS和加纳艾滋病委员会项目数据记录，而非加纳特异性死亡预测，同行评议文献目前似无此类预测。最后，快速变化领域的叙述性综述中，部分监管和融资进展（尤其Lenacapavir推广和PEPFAR状态）可能在2026年8月更新检索与发表之间已被事件超越。
**Conclusions and Policy Implications**：从齐多夫定单药到每半年一次Lenacapavir的轨迹是现代药物治疗最重要成就之一，加纳国家规划也跟进了 successive 国际证据浪潮，自2019年7月起全国采用Dolutegravir为基础一线治疗。然而，加纳《2024年全国HIV估计》揭示的HIV诊断和治疗连接持续缺口，加上耐药和VL监测能力不完整、TB共感染结局、污名相关依从障碍，以及ART自身肝脏、血管和神经精神效应的新证据，共同提示药理学创新本身并非加纳疫情控制的约束性瓶颈。未来优先事项可能包括：基于2024年估计的靶向病例发现和治疗连接策略；将常规肝脏和心脏代谢监测整合进Dolutegravir时代照护；扩大哨点耐药和VL监测；主动进行监管和融资准备以加速Lenacapavir及未来长效制剂的公平可及。最根本的是，2025年开始的融资中断表明，加纳HIV应对的可持续性可能同样取决于其实验室监测和融资架构的韧性，而非任何进一步的抗逆转录病毒药理学进展；但鉴于所综述证据的叙述性和 largely observational 性质，这些优先事项应作为合理启示而非既定因果建议提出。
