美国风湿病学领域的远程医疗：关于模式、结果和成本的范围综述，以支持混合护理模式

《JCR: Journal of Clinical Rheumatology》：Telemedicine in Rheumatology in the United States: A Scoping Review of Modalities, Outcomes, and Costs in Support of a Hybrid Model of Care

　　背景：美国风湿病学家的短缺和地理分布不均限制了风湿病护理的可及性。在2019冠状病毒病大流行期间，远程风湿病学从针对农村和退伍军人事务部的项目发展为主流实践，其大流行后的角色仍未确定。
目的：绘制美国风湿病学中远程医疗的模式、场景和报告结果。
设计：遵循乔安娜·布里格斯研究所方法和系统评价和荟萃分析的首选报告项目扩展范围（补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）的范围综述。
场景：检索了MEDLINE/PubMed、Cochrane图书馆和Scopus。
参与者：来自48个项目的60份美国报告，涉及患有风湿性疾病的成人和儿童、照护者和风湿病临床医生。
干预：视频和电话访视、诊所到诊所的远程医疗、电子咨询（eConsult）、远程监测和混合护理。
主要结局指标：可及性、临床有效性、患者和临床医生体验、成本、安全性和公平性。
结果：远程医疗减少了旅行和患者承担的费用，提高了预约完成率，并通过eConsult分诊缩短了获得专家意见的路径。在已确诊患者中，疾病活动性与面对面护理相当，结构化的电话和电子访视计划改善了痛风治疗目标。在最大的随机试验中，远程医疗的满意度和药物毒性监测较低；远程关节评估仍然不可靠；老年人、非英语使用者、黑人和低收入患者的采用率较低。卫生系统的节省尚未得到证实。
局限性：主要为观察性、受大流行影响的证据。
结论：远程医疗补充而非替代面对面风湿病护理。以面对面评估为核心、具有结构化访视选择和安全性监测的混合模式，应在具有完整经济和公平性评估的实用试验中进行测试。

风湿病学特别容易受到地理护理障碍的影响：美国专家集中在城市和学术环境中，患者需要纵向随访、实验室监测和定期体检，而短缺在农村社区、部落卫生系统、退伍军人事务部（VA）网络和儿科风湿病学中最为严重。1 在2019冠状病毒病大流行之前，大多数美国远程风湿病项目将专家与农村患者或转诊临床医生联系起来；大流行迅速扩大了直接面向患者的视频和电话护理：在美国一个大型社区风湿病网络中，远程健康使用率从几乎为零上升到随访访视的41.4%，之后保持在27.7%，2 全国注册数据也显示了类似的上升，同时风湿病就诊次数总体减少。3
先前的系统评价报告了良好的可行性和满意度，临床结果通常与传统护理相当，但文献异质性较大，主要是观察性研究，且通常存在高偏倚风险。4 因此，本范围综述不假设远程医疗是有益的。其目的是确定美国证据在何处、为谁以及哪些结局支持其使用，并为结合面对面和虚拟接触的混合护理模式提供启示。

方法
设计、注册和审查问题
本综述按照乔安娜·布里格斯研究所的范围综述方法构建，并根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目扩展范围（补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）进行报告。5,6 该方案已在国际注册系统评价和荟萃分析方案平台（INPLASY202690077）上注册。主要问题是：美国风湿病学中使用了哪些远程医疗模式，以及可及性、临床有效性、患者和临床医生体验、成本、利用率、安全性和公平性方面报告了哪些结局？次要问题涉及哪些患者、疾病和访视类型最适合远程风湿病学，以及哪些差异影响实施。
资格标准
使用人群-概念-背景框架，符合条件的证据包括美国本土的实证研究，涉及患有风湿性和肌肉骨骼疾病的成人和儿童、照护者、风湿病临床医生或风湿病转诊路径。符合条件的模式包括视频或音频访视、诊所到诊所的远程医疗、eConsult和电子转诊、使用电子患者报告结局（ePROs）或移动应用的远程监测，以及混合模型，采用任何实证设计。我们排除了社论和评论；完全在美国境外提供的护理；远程提供的运动、自我管理或行为项目，其中电信仅作为行为干预的载体；没有风湿病特异性结果的多专科项目；以及会议摘要，这些被编目但未绘制图表（补充数字内容5，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）。系统评价和学会指南作为二级来源保留（角色在补充数字内容3中列表，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）。
信息来源、筛选、图表化和综合
MEDLINE/PubMed和Cochrane图书馆（Cochrane对照试验中央注册和Cochrane系统评价数据库）于2026年6月至9月进行检索，均从开始检索，结合远程医疗和风湿病术语，无地理过滤器；美国背景在筛选过程中确定。PubMed策略返回1519条记录，Cochrane图书馆策略1022条（1017条试验记录和5篇Cochrane综述），Scopus策略1712条。所有3种策略均在补充数字内容1中复制（补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）。检索了美国风湿病学会（ACR）Convergence摘要档案（2023-2025年）以寻找新兴工作（补充数字内容5，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）。所有作者对标题和摘要进行筛选，每个筛选决定、纳入报告、图表化数据元素和主题分配均由两位作者独立验证，分歧通过协商解决；还检索了纳入报告和先前综述的参考文献列表。证据按模式、人群、场景、目的、比较者和结局域进行图表化；设计局限性被记录而不是用于排除研究；由于异质性，结果以叙述方式总结。

结果
证据基础和模式
图1总结了证据选择。检索识别出4253条记录；94篇报告进行了全文评估，35篇因原因被排除（补充数字内容6，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996），并绘制了代表48个项目的60篇美国报告，其中1篇通过引文检索确定。场景从农村、VA、军事、部落和印第安人卫生服务项目到安全网、综合、学术、社区网络和儿科系统、注册表以及多中心随机试验（补充数字内容3，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）。出现了六种模式组：带有本地主持人的诊所到诊所视频、基于家庭的视频、仅音频电话、异步eConsult和电子转诊、使用ePROs或移动健康的远程监测，以及交替远程和面对面访视的混合护理（表1；补充数字内容3，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）。

打开多媒体模态图1
打开多媒体模态PRISMA-ScR（补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）证据地图的流程图。记录在MEDLINE/PubMed（n=1519）和Cochrane图书馆（n=1022；1017条CENTRAL试验记录和5篇Cochrane综述）以及Scopus（n=1712）中识别，并在每个来源内按标题和摘要筛选；跨来源重复在报告层面解决，因此从报告阶段起的计数指唯一报告。94篇报告被寻求检索并评估资格，35篇因原因被排除（补充数字内容6，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）。通过引文检索确定了1篇额外报告。60篇纳入报告（48个项目）按主要研究重点各绘制一次（补充数字内容3，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996提供报告级交叉映射到表1模式类型）：异步eConsult、eReferral或远程咨询项目（n=6），诊所到诊所或主持人辅助视频（n=7），基于家庭的视频或电话护理（n=11），远程监测或电话和电子访视提供的管理项目（n=11），远程健康使用、利用和公平性分析（n=10），患者和临床医生调查及定性研究（n=11），以及算法支持的访视选择（n=4）。人群：成人或混合（n=50）和儿科（n=10）。场景：学术中心（n=25），儿科项目（n=9），VA（n=7），注册表、全国调查和社区实践网络（n=6），安全网系统（n=4），综合或区域提供系统（n=3），部落和印第安人卫生服务设施（n=3），军事卫生系统（n=1），农村新英格兰（n=1），以及多中心试验（n=1）。设计：随机或地点随机试验（n=5），试验的二次分析（n=2），前瞻性队列、交叉、中断时间序列或实施研究（n=7），回顾性队列、索赔或注册分析（n=16），横断面或纵向调查（n=15），质量改进或项目评估（n=8），模型开发和验证（n=3），以及定性或内容分析（n=4）。CENTRAL表示Cochrane对照试验中央注册；PRISMA-ScR表示系统评价和荟萃分析的首选报告项目扩展范围。

表1美国风湿病学中的远程医疗模式
模式典型用途主要优势主要局限性
诊所到诊所同步视频农村随访；部落健康；VA护理；儿科外展本地设备或经过培训的主持人；减少旅行；一些检查支持患者仍需前往本地站点；主持人培训不一
基于家庭的视频常规随访；咨询；药物审查；选定的新患者分诊便利；无需旅行；视觉互动有限的触诊、关节评估、生命体征和实验室协调
仅音频电话视频或宽带不可用时的随访；药剂师主导的药物滴定低技术负担；可能改善覆盖范围；在老年和公共保险患者中满意度不劣于视频无视觉检查；有限的风湿病特异性比较证据
异步eConsult/eReferral转诊分诊；阳性实验室结果；初始检查；初级保健建议快速专家响应；可能避免低价值访视取决于转诊质量、电子健康记录整合和初级保健跟进
远程监测/ePRO/移动健康症状追踪；发作识别；疾病活动监测纵向数据；患者参与；可能减少访视警报疲劳；依从性；工作流程整合；不一致的临床效果
混合护理交替远程和面对面随访保留可及性益处，同时允许检查和监测需要明确的调度、升级和本地服务路径
表1呈现了远程风湿病学模式的概念和临床类型。图1按主要研究重点绘制了60篇纳入报告中的每一篇；补充数字内容3（补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）提供报告级证据地图和两种分类之间的交叉映射。eConsult表示电子咨询；EHR表示电子健康记录。

护理可及性：旅行、等待时间和eConsult分诊
远程风湿病学最一致的益处是减少地理负担。在密苏里州的一个儿科外展项目中，中位单程旅行距离从175英里降至60英里，家庭报告减少了误工和缺课以及食品相关支出。7 在患有炎症性关节炎的农村退伍军人中，诊所到诊所的远程医疗减少了约385英里的旅行和每次访视约114美元的患者费用，而没有恶化通过常规患者指数数据3（RAPID3）测量的疾病活动性或满意度。8 阿拉斯加部落卫生系统将主持人辅助视频访视纳入纵向类风湿性关节炎（RA）护理，大多数结局没有短期恶化，9,10 一个农村新英格兰项目改善了可及性并获得了良好的体验。11 在纳瓦霍族印第安人卫生服务医院，一个混合儿科风湿病诊所结合每月远程医疗会议和半年一次的面对面访视，将平均护理等待时间从114天减少到6天。12 全国VA远程风湿病项目第一年覆盖了1227名退伍军人（47%农村），149名有先前非VA风湿病索赔的退伍军人中有89.3%随后没有进一步的社区护理索赔，13 而军事卫生系统远程咨询解决了79.9%至85.0%的咨询而无需面对面转诊。14 远程医疗还改善了预约完成率：在一个学术公共卫生系统中为91.4%对比32.6%的面对面预约，15 在156名患有系统性红斑狼疮（SLE）的安全网患者中，远程医疗的未就诊率为5.5%，而面对面访视为16.2%（调整后的比值比：0.39；95%置信区间：0.20至0.77）。16
异步eConsult产生了一些最强的效率发现。在一个拥有2105次风湿病转诊的安全网电子转诊系统中，约四分之一无需诊所访视即得到解决。17 在一个针对抗核抗体阳性转诊的VA项目中，76%的eConsult无需面对面访视，面对面评估的平均等待时间从64天降至34天。18 在一个学术实施中，风湿病学家建议对41%的eConsult进行初级保健管理或转诊至其他地方，干预诊所的等待时间下降更多，但在调整后不显著。19 在另一个学术系统中，595个内部eConsult中有75%以电子方式完成，73%在3天内完成，20 而在一个城市中心，120个eConsult中有82%仍导致推荐预约，27%导致加急访视。21
与面对面护理相比的临床有效性和诊断一致性
美国证据表明在特定人群中具有临床可比性，而非普遍优越性。在阿拉斯加RA队列中，12个月时的大多数结局和质量指标（包括RAPID3）在通过视频远程医疗随访的患者与仅接受面对面护理的患者之间没有差异，远程医疗的使用与患者认知、医生实践模式和访视频率一致，而非人口统计学特征，这一模式指向选择效应。9,10 在VA队列中，RAPID3轨迹和满意度与常规护理保持相似。8 两项关于痛风的随机试验提供了远程模式临床益处的美国最强证据。在由药剂师负责的电话项目中（n=77），26周时35%的干预组患者血清尿酸达到≤6.0 mg/dL，而对照组为13%；22在一项纳入1463名开始使用别嘌醇患者的随机试验中，主要由自动电话呼叫实施的药剂师主导干预改善了依从性（50% vs. 37%）和尿酸目标达标率（30% vs. 15%）。23观察性项目也指向同一方向：一个学术异步电子访视项目在62名患者中实现了63.8%的尿酸目标达标率，而匹配的历史对照组为33.9%；24风湿病科医生指导的电话随访在112名患者中达到71%的达标率，其中98%对接触评价很高。25国际随机证据支持类风湿关节炎随访的可比性。一项基于患者报告结局的远程医疗策略（n=294）在52周时28关节疾病活动度评分变化方面不劣于常规护理（平均差：?0.10；90% CI：?0.30至0.13），年就诊次数约为1.7次对比4.15次。26墨西哥的一项交叉试验发现，混合护理在RAPID3、残疾、生活质量、依从性和满意度方面不劣于仅面对面护理；27一项基于电子患者报告结局的远程监测荟萃分析（8项试验；4473名患者）显示疾病活动度略有降低（标准化均差：?0.15；95% CI：?0.27至?0.03）。28然而，远程监测并非仅通过收集更多数据来改善结局。在一项为期6个月的美国随机试验中，使用每日电子患者报告结局智能手机应用程序（n=191），应用程序识别出更多疾病发作且被广泛接受，但与仅护理协调相比，并未显著改善临床疾病活动指数、治疗满意度或医患互动；29中位依从性为79%。30在梅奥诊所一项为期24个月的试验中（n=150），每月发作问卷配合电话护士咨询或加急就诊并未改变发作频率或疾病活动度，且报告发作的患者中有62%倾向于自我管理。31在后来一项旨在根据电子患者报告结局数据调整类风湿关节炎就诊时机的对照中断时间序列研究中（150名患者，150名匹配对照），就诊量并未下降（差异：?2.7次就诊；95% CI：?9.3至4.0），因为风湿病科医生仅在17.6%的就诊中查看了仪表板。32–34体格检查仍是远程护理的主要限制。在一项国际肌肉骨骼疾病荟萃分析中，远程评估与面对面评估之间的一致性为良好至极好（合并kappa=0.80；95% CI：0.72至0.89），但触诊、活动范围测试和韧带评估的一致性较低。35在美国唯一一项针对新患者的诊断一致性研究中（38名退伍军人），有助手协助的远程医疗及随后的面对面评估在79%的情况下一致；所有炎症性疾病均通过远程识别，但23个初始炎症诊断中有8个未被确认。36适应远程医疗的类风湿关节炎疾病活动度测量工作组得出结论，完全由患者报告的工具（例如RAPID3、患者活动量表-II [PAS-II]、健康评估问卷-II [HAQ-II]）需要极少修改，而复合测量必须依赖患者报告的关节计数，肿胀关节和小关节的一致性较低。37在社区网络中，智能手机关节自我评估模块与医生关节计数仅呈中等相关性（压痛关节r=0.5，肿胀关节r=0.33）；患者计数能很好预测低疾病活动度（阳性预测值95%），但会高估活动性疾病。38与这些限制一致，一个基于算法的远程医疗适宜性模型（您就诊适宜性评分）在超过21,000次就诊中显示出良好的区分度。39,40在其他有评分的研中，24.4%的已完成远程医疗就诊被评为首选面对面，41而在481次远程医疗就诊中，39.7%被评为低效用，其中炎症性关节炎、较高的RAPID3评分以及免疫调节治疗的升级预测了较低效用。42在一个由111名新患者远程医疗评估组成的儿科队列中，视频就诊作为转诊分诊工具，而非面对面评估的替代；43一个转向纯远程医疗护理的儿科实践中，新患者就诊比例相应减少。44因此，证据不支持对诊断不确定的新患者进行常规、未分诊的虚拟评估。11,35–40,42,43美国证据只能部分回答哪些疾病适合远程风湿病学：比较结局数据集中于类风湿关节炎、痛风及混合的已确诊人群，系统性红斑狼疮队列报告的是可及性而非疾病活动度结局，16且没有美国研究图表报告银屑病关节炎、血管炎、肌炎或系统性硬化症的比较临床结局。退伍军人事务部风湿病科医生认为电话就诊适合已确诊的痛风、风湿性多肌痛、稳定的类风湿关节炎或脊柱关节炎、骨关节炎患者，但不适合新患者；45且71%的退伍军人事务部临床医生认为无法进行体格检查是主要障碍。46患者与临床医生体验满意度结果异质且依赖于设计。疫情时代的调查普遍积极：在美国一个679名患者的学术队列中，约74%满意，视频优于电话，新患者和需要口译的就诊评分较低。47患者更喜欢远程医疗用于常规随访（73.7%）、查看检查结果（64.8%）和药物调整（40.5%），但仅有18.9%喜欢用于开始新的注射药物。48在一个队列中，满意度从2020年的84%上升至2021年的94%；49在波多黎各，远程医疗与面对面的药剂师接触（n=296）之间无差异。50在儿童风湿病学中，81%的照护者问卷条目被评为积极，节省旅行时间是最强烈的感知益处，但关于远程医疗是否完全满足风湿病学需求方面评分较低。51在广泛远程医疗暴露之前，95%的受调查儿科家庭更喜欢面对面护理，尽管28%旅行超过3小时，因此仅旅行负担并不决定偏好。52安全网系统性红斑狼疮访谈确定了可及性、便利性和经济缓解为益处，数字素养、语言不一致以及对医患关系的担忧为障碍。53在焦点小组中，患者和临床医生发现虚拟护理在建立信任后与共同决策兼容，尽管技术和卫生系统结构引入了新障碍；54类风湿关节炎患者只有在临床医生会针对信息采取行动时，才愿意在就诊间电子记录结果。55最严格的美国比较对这些积极调查进行了限定。在2025年一项多中心非劣效性随机试验中（651名随机；500名分析），77.0%的远程医疗患者报告高度满意，而面对面患者为90.1%；13.1%的差异（90% CI：7.7%至18.5%）超过了10%的非劣效性界值，因此未确立非劣效性。56女性对面对面就诊更满意（90.2% vs. 74.7%），而男性对两者同样满意。56在远程医疗模式中，一项在包括风湿病学在内的多专科诊所进行的随机试验（n=200）发现，在老年和公共保险患者中，仅电话就诊的满意度不劣于视频。57临床医生体验也是一个限制。在223名儿童风湿病临床医生中，65.7%报告在视频就诊期间无法获得足够信息进行完整评估，35.8%报告职业倦怠增加；58在一个队列中，提供者满意度从2020年的18%上升至2021年的76%，但17名提供者中仍有14名认为远程医疗就诊较差。49在退伍军人事务部全国调查中，10个月内电话使用率从91%下降至78%，临床视频远程医疗从7%上升至16%，大多数提供者对于已确诊患者但非新患者使用视频感到舒适。45,59在儿童风湿病护理和结局改善网络中，21个站点中有19个报告远程医疗满足提供者需求，但无法触诊所有关节、连接问题以及关键幼年特发性关节炎数据元素的不完整记录是反复出现的限制。60,61成本与医疗保健利用成本证据从患者角度看最强。美国直接测量显示交通、餐饮、停车、误工和误学以及照护者时间方面的节省，7,8电子会诊项目避免了低价值的面对面就诊。17–20随机远程医疗随访中就诊频率降低表明容量增益，26退伍军人事务部国家项目中社区护理索赔的早期减少也指向同一方向，尽管项目成本尚未报告。13利用数据警告不要假设一对一替代。在一个由257名类风湿关节炎患者组成的学术队列中，封锁期间61%的就诊为虚拟就诊，但之后虚拟比例降至11%，而总就诊量反弹至疫情前水平以上；62在1294名患有幼年特发性关节炎的商业保险儿童中，远程医疗仅缓解了第一年疫情中10%至12%就诊下降的一部分。63卫生系统或支付方节省的证据明显较弱。避免的就诊和缩短的等待时间并不一定降低总成本，因为虚拟护理可能产生额外的消息、文档、测试、技术支持或重复的面对面接触，且很少有美国经济评估测量总成本而非旅行或自付费用。1在一个学术实践中，远程医疗实施使患者建议消息翻倍，增加逾期实验室警报，并使下班后电子健康记录时间每天增加约10分钟；64而每次就诊的影像检查命令在实施期间下降了三分之一，并在一年内恢复到基线，因此远程医疗并未用影像替代体格检查。65报销不确定性加剧了问题：疫情时代的支付平等待遇豁免已被部分撤销，美国内科医师学会呼吁标准化平等待遇、许可改革和可持续报销。66安全与护理质量安全证据尚不成熟，但确定了一个具体、可弥补的缺口。在2025年多中心随机试验中，远程医疗后的免疫抑制剂毒性监测完成率显著低于面对面护理，包括肝功能监测，分别为66.3% vs. 92.1%（p=0.0001，按方案分析）。56在疫情期间中断期间对9204名患者的全国调查中，9.7%自身免疫性疾病患者停止免疫调节治疗，通常未经医生建议；远程医疗后中断的可能性高于门诊就诊后，但最高的是完全没有就诊的患者。67在一项对1517名患者的注册调查中，14.9%停止疾病修饰药物，而缺乏远程医疗可用性使停止的几率增加超过一倍（比值比：2.26；95% CI：1.25至4.08）。68相比之下，在安全网系统性红斑狼疮队列中，实验室依从性在远程医疗和面对面就诊之间无差异；16在随机痛风试验中，自动电话外展改善了尿酸监测和依从性。23因此，安全的远程风湿病学项目需要就诊前实验室检查、明确负责开具和审查检查的责任、逾期毒性监测方案、明确转换为面对面护理的标准，以及对长期免疫调节治疗患者的定期面对面再评估。56,67,68公平性与数字鸿沟远程医疗可能减少距离相关的差异，同时加剧技术相关的差异。在一个社区实践网络（约60,000名患者）中，距离风湿病科医生较远与远程医疗使用增加相关，但年龄较大、女性、黑人或西班牙裔种族和民族、较低社会经济地位以及农村居住与更多取消和较低远程医疗完成率相关。2在一个城市学术诊所（3406次疫情期间就诊）中，偏好西班牙语（调整比值比：0.27；95% CI：0.15至0.47）或其他非英语语言、黑人种族（调整比值比：0.50）、医疗补助覆盖和年龄较大均与较低视频使用相关，使电话成为最弱势患者的默认选择。69在另一个学术中心的5075名已确诊患者中，农村居住、黑人种族、以西班牙语为主要语言、医疗补助或无保险以及较低收入预测了较低的患者门户使用。70年龄较大的风湿病学患者使用摄像头和稳定互联网的机会较少。71因此，公平实施需要根据临床适宜性提供仅音频选项、技术测试和导航支持、专业口译、按人口统计群体监测完成率，以及保留面对面替代方案。2,47,53,57,69–71讨论这项美国远程风湿病学范围综述呈现了一个连贯的整体图景。最明确且最一致的益处是改善了地理可及性、提高了预约完成率，并减少了患者承担的交通、餐饮、工作和学习成本，同时通过eConsult分诊加快了专家介入（表2）。7–11,13,15–20 虚拟接触保持了连续性：无就诊或无远程医疗访问的患者中，药物中断最为常见。67,68 随机化的远程医疗随访减少了就诊频率，26 尽管美国一项使用ePRO数据推迟就诊的尝试并未成功，主要是因为临床医生没有对数据采取行动。32,33 在病情稳定的炎症性关节炎患者中，临床结局通常与面对面护理相当，且结构化电话项目改善了痛风治疗目标，但尚未证明其优越性；美国的比较证据是观察性的，易受选择效应影响，而RA随访的随机证据主要来自美国以外。8–10,22–28 与这些益处相对的是有据可查的局限性：远程关节检查的可靠性有限，35–38 在最严格的随机比较中满意度和毒性监测完整性较低，56 临床医生对评估充分性和职业倦怠的担忧，46,49,58,61 以及数字和社会经济方面的获取差异。2,64,69–71 与之前的综述不同，1 本综述逐篇映射仅在美国提供的证据，将患者承担的费用与卫生系统成本分开，并将安全性和公平性发现整合到带来源注释的混合护理框架中（表3和补充数字内容4，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）。

表2 远程风湿病学在不同关键主题领域的益处与局限性

| 领域 | 关键益处（证据） | 关键局限性与风险（证据） | 参考文献 |
|------|------------------|----------------------------|----------|
| 护理可及性 | 大幅减少出行（儿科单程旅行175-60英里；每次VA就诊约385英里）；更高的预约完成率（91.4% vs. 32.6%；SLE失约率5.5% vs. 16.2%）；通过eConsult分诊缩短专家等待时间（64-34天；四分之一到四分之三的转诊通过电子方式解决）；国家VA计划第一年就覆盖了1227名退伍军人；混合儿科诊所将等待时间从114天缩短至6天 | 当诊断不明确或疾病复杂时，约19%的农村就诊被认为不恰当；eConsult产出取决于转诊构成（在一个中心，82%仍需要预约）；依赖连接性、辅助人员和转诊质量 | 7–21 |
| 临床有效性 | 在选定的稳定患者中，疾病活动性与面对面护理相当（RAPID3、DAS28）；电话和电子就诊痛风项目改善了尿酸目标（35% vs. 13%；30% vs. 15%；63.8% vs. 33.9%）；非美国试验中基于ePRO的远程监测有适度获益 | 远程滑膜炎评估不可靠（关节水平敏感性0.14-0.24；23个远程炎症诊断中有8个未确认）；未证明优越性；美国ePRO试验未改善疾病活动性或减少就诊；患者关节自我评估与医生计数仅中度相关；美国证据为观察性，易受选择效应影响 | 8–10,22–38 |
| 患者和临床医生体验 | 调查满意度高（约74%-94%）；视频优于电话；在老年和公共保险患者中，仅电话不劣于视频；便利性和节省的出行时间评价最高；一旦建立信任，虚拟共同决策可行 | 在随机试验中满意度低于面对面护理（77.0% vs. 90.1%）；65.7%的儿科临床医生无法获得完整评估；报告了职业倦怠；大多数VA提供者对新生患者使用视频感到不适 | 45–61 |
| 成本和医疗资源利用 | 患者承担的节省（每次VA就诊约114美元；减少误工、误学和食品支出）；远程医疗随访策略中就诊次数减少；VA社区护理索赔早期减少 | 卫生系统和支付方节省未证实；封锁后虚拟就诊比例降至11%，而就诊量反弹；实施增加了电子健康记录时间和消息量；随着疫情时期平价政策消退，报销不确定 | 1,7,8,13,17–20,26,32,62–66 |
| 护理安全性和质量 | 保持接触保护连续性；无就诊或无远程医疗访问时药物中断最常见；SLE队列中实验室依从性得以保留；自动电话外展改善了尿酸监测 | 远程医疗后免疫抑制剂毒性监测完整性较低（肝检测66.3% vs. 92.1%，按方案分析）；比门诊就诊后更易中断 | 16,23,56,67,68 |
| 公平性 | 覆盖了原本缺乏专家可及性的农村、部落和偏远人群；当视频不可用时，电话保持覆盖 | 数字鸿沟：老年人、黑人、西班牙裔、非英语使用者、医疗补助参保者和较低社会经济地位患者使用视频或完成远程医疗的可能性较低；老年人较少拥有摄像头或稳定互联网 | 2,53,57,69–71 |

参考文献编号对应主要参考文献列表；补充数字内容3（补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）对每个来源进行分类。
DAS28表示28关节疾病活动评分。

表3 混合远程风湿病学实施模式的推荐组成部分

| 组成部分 | 推荐方法 |
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| 就诊选择 | 根据诊断、疾病活动性、药物监测状态、既往检查、患者偏好、对治疗和监测的依从性、出行负担和技术可及性做出决策 |
| 新患者 | 有选择地使用虚拟护理进行分诊或针对性转诊问题；对转为面对面护理保持低门槛 |
| 稳定患者 | 优先考虑稳定随访、咨询、药物审查、结果讨论和方案化药物滴定（如降尿酸治疗） |
| 就诊前流程 | 获取ePRO、药物清单、近期实验室数据、可行时的生命体征以及患者提交的照片 |
| 检查 | 使用结构化的虚拟检查；当发现依赖检查时，使用经过培训的当地辅助人员 |
| 监测 | 将实验室和毒性监测警报纳入日程安排和文档 |
| 混合间隔 | 根据疾病、活动性、药物和临床不确定性要求定期进行面对面重新评估，而不是单一通用间隔 |
| 升级 | 为疑似发作、感染、器官受累、新的神经系统发现或药物毒性定义当日或快速路径 |
| 公平性 | 提供视频支持、临床可接受时提供电话、专业口译、无障碍平台以及面对面选择 |
| 评估 | 监测临床结局、实验室完成情况、转诊转化、失约、患者成本、临床医生工作量和差异 |

补充数字内容4（补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）对每个组件进行了注释，包括其支持来源、研究的场景和人群，以及每项建议的依据。

没有一种单一护理模式被证明普遍优越；结局取决于患者、临床任务、疾病状态、技术和当地基础设施之间的匹配。最受支持的使用包括：对具有明确诊断和治疗方案的稳定患者进行随访；对稳定炎症性关节炎交替进行虚拟和面对面护理；为农村患者提供诊所到诊所的视频，并配备经过培训的当地辅助人员；eConsult用于分诊、解释低特异性实验室结果和就诊前检查；药剂师主导的电话降尿酸治疗滴定；咨询和结果讨论；以及在既定工作流程内远程收集患者报告结局。7–11,17–20,22,23,26–29,37,39,40 最不支持的使用包括：未分诊的新患者评估且诊断不确定；疑似活动性滑膜炎；未经近期客观评估的重大治疗变更；复杂多系统疾病；逾期毒性监测；以及偏好面对面就诊或无法可靠访问技术的患者的护理。11,35–37,39,40,42,56,67

专业学会指南也得出相同结论。ACR在疫情期间认可了远程医疗的最佳使用，72 为远程医疗调整了RA疾病活动性测量，37 并就肌肉骨骼远程医疗检查的基本要素达成了共识。73 加拿大风湿病学会认为虚拟护理应补充而非替代面对面就诊，74,75 而疫情后的使用情况——在美国一个学术实践中稳定在约25%的就诊，在学术RA队列中稳定在约11%——表明实践正趋于混合平衡。62,64

对ACR年会摘要档案（2023-2025）的补充搜索发现了新兴工作（补充数字内容5，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）；此后有几篇摘要已成为上述图表中的完整报告。13,16,53 仍有两篇处于摘要阶段（补充数字内容5，补充数字内容1，https://links.lww.com/RHU/A996）：在163名SLE患者中，同日远程医疗和面对面疾病活动性评估高度一致（组内相关系数：0.86至1.0），并且在美国随机满意度试验的二次分析中，高药物依从性和白人种族独立预测了远程医疗的更高可接受性，突显了选择标准的公平性影响。

证据和本综述的局限性

证据基础存在反复出现的局限性。大多数研究是观察性、横断面、回顾性或质量改进评估；满意度调查通常仅包括完成远程医疗就诊的患者；疫情时期的研究受感染风险、临时报销政策和常规护理中断的混淆；尽管存在重要差异，但不同模式常被分组；临床结局通常是患者报告而非基于盲法检查；经济分析很少测量总成本；随访通常较短。4 将资格限制在美国提供的护理是故意的，因为报销、许可和交付结构决定了远程医疗能实现什么，但这缩小了研究结果的地理范围；问题的广度也使纳入的研究存在异质性，因此证据以叙述方式总结。两位作者均进行了筛选和验证。未来的研究重点包括结构化混合护理的实用性试验、分别报告患者、社会和支付方成本的完整经济评估、经过验证的远程检查工具、长期安全性结局，以及针对入组和完成的公平性分析。1,56

结论

远程风湿病学已在美国风湿病护理中赢得了持久的地位。它减少了出行负担和患者承担的成本，提高了预约完成率，通过eConsult分诊缩短了专家介入的路径，并且在选定的稳定患者中，实现了与面对面护理相当的短期临床结局。然而，远程医疗不能单独存在：滑膜炎的远程评估不可靠，在最严格的随机比较中，满意度和药物毒性监测不如面对面护理，且地理需求最大的患者往往面临最大的数字障碍。

基于这一证据，我们提出一种将面对面护理与远程医疗相结合的混合模式，作为改善护理、使患者受益和降低患者承担成本的有前景方法；由于大多数支持证据是观察性的，且卫生系统节省仍未证实，该建议应在实用性试验中得到确认，而非视为已确立。在此模式中，面对面就诊锚定诊断、定期客观检查和重大治疗决策；虚拟就诊和eConsult扩展可及性、保持连续性、缓解候诊名单，并让患者避免不必要的出行；结构化路径管理就诊选择、实验室和毒性监测、及时转为面对面评估的升级，以及公平可及性，包括仅音频和口译支持的选项（表3）。混合护理捕捉了远程医疗的可及性和经济优势，同时保留了传统风湿病诊疗的诊断严谨性、安全监测和人际联系。