急性肾损伤后新发慢性肾脏病对STEMI患者直接PCI术后远期预后的影响：一项多中心里程碑分析

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Registry-defined incident chronic kidney disease following acute kidney injury after primary PCI for STEMI and its association with long-term outcomes: a multicenter landmark analysis

　　

背景： 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）在行直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PCI）的ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者中频繁发生。AKI后的肾脏恢复具有异质性，持续至3–6个月评估时仍存在的肾功能障碍的预后意义尚未完全明确。研究人员评估了AKI后登记定义的新发慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是否与后续死亡和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）相关。 方法： 这项对前瞻性收集的多中心PCI登记数据的回顾性分析，纳入了2010年1月至2020年11月期间接受直接PCI治疗的STEMI患者。AKI根据改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）标准定义。根据3–6个月时评估的肾功能，肾脏轨迹被分类为无AKI、伴恢复的短暂性AKI，或AKI后登记定义的新发CKD。为尽量减少保证时间偏倚（guarantee-time bias），Kaplan–Meier和Cox分析自6个月里程碑开始。多变量Cox模型调整了年龄、性别、糖尿病、左心室射血分数（LVEF）和基线MDRD估算肾小球滤过率（eGFR）。 结果： 在1,239例患者中，941例无AKI，56例为短暂性AKI，242例为AKI后新发CKD；总体AKI发生率为24.1%。严格的6个月里程碑队列包含1,129例患者（869例无AKI，48例短暂性AKI，212例新发CKD）。与无AKI相比，新发CKD与全因死亡（多变量Cox HR 4.06，95% CI 1.23–13.45；P = 0.022）、MI（多变量Cox HR 4.49，95% CI 1.79–11.30；P = 0.001）以及死亡和/或MI（多变量Cox HR 4.35，95% CI 2.07–9.14；P < 0.001）相关，而短暂性AKI与这些结局无显著相关性。在两组分析中，新发CKD同样与死亡（多变量Cox HR 3.44，95% CI 1.18–10.06；P = 0.024）、MI（多变量Cox HR 3.75，95% CI 1.59–8.87；P = 0.003）以及死亡和/或MI（多变量Cox HR 3.61，95% CI 1.83–7.14；P < 0.001）相关。 结论： 院内AKI后登记定义的新发CKD识别出一组STEMI存活者亚群，其里程碑后的死亡和MI风险显著升高。肾脏恢复轨迹可能提供超越AKI本身发生的有临床价值的预后信息。 试验注册： ClinicalTrials.gov标识符：NCT04650529。注册于2021年1月25日。回顾性注册。

一、研究背景与问题

急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是ST段抬高型心肌梗死（ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者行直接经皮冠状动脉介入治疗（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PCI）后常见的并发症，其发生机制涉及血流动力学不稳定导致的肾脏低灌注、全身性炎症、神经激素激活以及PCI过程中碘对比剂暴露等多重因素。AKI后肾脏修复过程具有显著的异质性，不良修复可能导致持续性炎症、肾单位丢失、肾小管间质纤维化，进而进展为慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）。既往研究多聚焦于住院期间或急性肾脏病期（7–90天）的肾功能恢复情况，而对3–6个月这一更晚时间点仍存在的肾功能障碍的预后意义知之甚少，尤其是在无基础CKD的STEMI患者中。此外，在指数STEMI后数月对肾脏状态进行分类的研究需要谨慎处理保证时间偏倚（guarantee-time bias），因为患者必须存活并保持观察足够长的时间才能确定肾脏轨迹。因此，本研究旨在评估直接PCI术后STEMI患者的肾脏轨迹及其与后续全因死亡和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）的关联，并假设AKI后登记定义的新发CKD，而非伴肾脏恢复的短暂性AKI，能够识别出长期心血管风险特别高的患者。

二、研究设计与方法

本研究为前瞻性收集的多中心PCI登记数据的回顾性分析，数据来源于韩国庆尚国立大学昌原医院和庆尚国立大学医院（ClinicalTrials.gov标识符：NCT04650529），纳入2010年1月至2020年11月期间接受直接PCI治疗的STEMI患者。AKI根据改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）标准定义。肾脏轨迹分类基于3–6个月随访评估时的肾功能，采用Cockcroft-Gault方程估算肌酐清除率，登记定义的新发CKD需满足无基础CKD、发生院内AKI以及3–6个月评估时肌酐清除率<60 mL/min三个条件。为最小化保证时间偏倚，所有时间-事件分析均采用6个月里程碑设计，Kaplan–Meier曲线和Cox比例风险回归自6个月里程碑开始，仅统计里程碑后发生的事件。多变量Cox模型预先调整年龄、性别、糖尿病、左心室射血分数（LVEF）和基线MDRD估算肾小球滤过率（eGFR）。研究结局为全因死亡、MI以及死亡和/或MI复合终点。

三、研究结果

1. 研究人群与肾脏轨迹

在1,486例接受直接PCI的STEMI患者中，排除247例基础CKD患者后，1,239例患者纳入肾脏轨迹分析。其中941例（75.9%）无AKI，56例（4.5%）为伴肾脏恢复的短暂性AKI，242例（19.5%）符合AKI后登记定义的新发CKD表型，总体院内AKI发生率为24.1%。新发CKD患者年龄显著更大，男性及当前吸烟者比例更低，左心室射血分数（LVEF）和血红蛋白浓度更低，N末端前脑钠肽（NT-proBNP）水平更高。

2. 按肾脏轨迹分层的临床结局

严格的6个月里程碑队列包含1,129例患者（无AKI 869例，短暂性AKI 48例，新发CKD 212例），里程碑后中位随访时间为4.23年。新发CKD组的事件率最高：全因死亡发生率为8.5%（18/212），MI为9.0%（19/212），死亡和/或MI为16.5%（35/212）。多变量Cox分析显示，与无AKI相比，新发CKD与全因死亡（HR 4.06，95% CI 1.23–13.45；P = 0.022）、MI（HR 4.49，95% CI 1.79–11.30；P = 0.001）以及死亡和/或MI（HR 4.35，95% CI 2.07–9.14；P < 0.001）显著相关，而短暂性AKI与这些结局均无显著独立关联。

3. 按新发CKD状态的两组分析

将无AKI与短暂性AKI合并为无新发CKD组（917例），与新发CKD组（212例）进行比较。Kaplan–Meier曲线显示新发CKD组三种结局的累积事件率均显著更高（所有log-rank P < 0.001）。多变量Cox分析中，新发CKD与全因死亡（HR 3.44，95% CI 1.18–10.06；P = 0.024）、MI（HR 3.75，95% CI 1.59–8.87；P = 0.003）以及死亡和/或MI（HR 3.61，95% CI 1.83–7.14；P < 0.001）均显著相关。

四、讨论与结论

本研究发现，AKI后3–6个月仍存在的肾功能障碍（登记定义的新发CKD）能够识别出预后极差的STEMI存活者亚群，其后续死亡和MI风险约为无AKI患者的4倍，而短暂性AKI伴恢复者经多变量调整后无独立预后意义。这一发现提示院内AKI的发生本身并不能完全表征后续风险，随访观察到的肾脏恢复轨迹可提供额外的预后信息。短暂性AKI的较好预后可能与其血流动力学驱动性质有关，这类AKI主要反映可逆的肾小球滤过下降，随着血运重建和支持治疗恢复血流动力学而缓解；而持续性肾功能障碍可能反映不可逆的结构性肾损伤或持续的心肾相互作用。从临床角度看，研究支持在STEMI相关AKI后进行结构化肾脏重新评估，对持续性肾功能损害患者应进行全面CKD评估和强化心血管及肾脏风险管理。研究局限性包括观察性设计无法排除残余混杂、单次肾功能测量而非重复测量确认慢性化、采用Cockcroft-Gault方程而非当代首选估算方法、白蛋白尿数据缺失、部分AKI分期和围术期变量不可得、两中心研究的外推性受限、2010–2020年入组期间实践演变以及里程碑设计条件于里程碑时存活等。

结论翻译： 在接受直接PCI的STEMI患者中，院内AKI后登记定义的新发CKD与后续全因死亡和MI风险显著升高相关，而伴恢复的短暂性AKI与这些结局无独立关联。6个月里程碑分析支持肾脏恢复轨迹作为STEMI后具有临床意义的风险标志物，并强调了AKI后结构化肾脏监测和心血管风险管理的重要性。