《AIDS and Behavior》：Evaluation of Our Family Our Future: A Randomized Clinical Trial of a Family Resilience Intervention to Prevent Adolescent HIV/STI Infection and Depression in South Africa
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摘要专业翻译
青少年占南非新发HIV感染的大多数，且伴有抑郁症状的青少年风险更高。让家庭参与预防工作至关重要，但南非尚无有效的干预措施将基于家庭的青少年HIV/STI预防与抑郁干预相结合。研究人员报告了一项随机对照试验（RCT）的结果，该试验检验了“我们的家庭
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青少年占南非新发HIV感染的大多数，且伴有抑郁症状的青少年风险更高。让家庭参与预防工作至关重要，但南非尚无有效的干预措施将基于家庭的青少年HIV/STI预防与抑郁干预相结合。研究人员报告了一项随机对照试验（RCT）的结果，该试验检验了“我们的家庭，我们的未来”（Our Family Our Future）这一家庭韧性干预措施在应对青少年抑郁、HIV和STI风险方面的有效性。879名青少年（14–16岁）参与了这项在南非开普敦附近高HIV流行率城市环境中开展的双臂、平行、单盲RCT。青少年（连同一名成年家庭成员）被随机分配至“我们的家庭，我们的未来”干预组或对照组。该分析评估了干预措施在降低（1）抑郁症状，（2）HIV/STI发病率，（3）性行为初尝、阴道性交和肛交发生率及无避孕套性行为方面的有效性。数据通过智能手机在基线、6个月和12个月时收集。抑郁症状采用流行病学研究中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale）评估；HIV通过干血斑样本采集，STI通过尿液样本采集；阴道性行为初尝、肛交初尝、阴道和肛交发生率及无避孕套性行为通过自我报告收集。一项事后分析检验了参与疗程次数对结局的“剂量”效应。在879名青少年中，444人被随机分配至对照组，435人至干预组。6个月时保留率为81–84%，12个月时为90–98%。干预组参与者完成了其分配疗程的88–98%。主要结局显示，在6个月或12个月时，HIV/STI发病率或大多数性行为无显著差异，但干预组在12个月时阴道性交发生率较低（55% vs. 65%，p = 0.007）。避孕套使用率和性行为初尝率在两组间相似。干预组在6个月时抑郁评分较高（p = 0.004），但在12个月时无差异。疗程参与度对抑郁或性行为结局无显著影响。“我们的家庭，我们的未来”显示出混合的有效性。该干预措施在12个月时减少了参与阴道性交的青少年人数，但对延迟性行为初尝、减少无保护性行为或HIV/STI感染没有影响。12个月时两组抑郁评分无差异。尽管结果喜忧参半，但性风险行为的减少表明基于家庭的干预措施具有前景，值得进一步开发。
论文解读
一、研究背景与研究目的
南非处于全球HIV危机的中心，12.7%的人口感染HIV。从青少年向成年早期的发育过渡阶段风险最高，HIV流行率从0–14岁人群的2.4%跃升至15–24岁人群的5.2%，再升至22.1%。南非青少年在受HIV不成比例影响的社区中，因贫困、结构性差距、孤儿身份和家庭HIV患病等因素，面临独特的抑郁风险。系统综述表明，心理健康状况不佳的青少年比同龄人更可能从事STI风险行为，这可能与协商安全性行为的自我效能较低有关，并受父母和同伴影响等因素中介。HIV/STI与抑郁的共发构成了一组相互强化的风险，需要通过综合预防加以应对。
14–16岁是综合预防HIV/STI与抑郁的理想年龄段。这一年龄标志着发育过渡期，与HIV/STI风险升高相对应。南非青少年纵向队列研究显示，70%的青少年在13岁时已进行性前戏和口交，插入性性行为初尝中位年龄为15岁。青春期也与抑郁风险升高相关。让家庭实质性参与青少年HIV/STI与抑郁的综合预防，可深化干预效果。父母对青少年的健康动机、决策和行为有强烈影响。然而，现有证据基础存在重大空白：大多数干预措施聚焦于个体青少年，忽视了家庭单元。系统综述仅识别出16项针对中低收入国家青少年HIV和心理健康的研究，其中12项采用家庭方法，但这些家庭干预在改善心理健康方面效果不一，且没有一项显示出减少HIV传播的有效性。
基于此，研究人员开展了一项随机对照试验，检验“我们的家庭，我们的未来”这一选择性行为预防项目的有效性。该干预旨在解决高HIV流行率社区中14–16岁青少年的HIV/STI感染、性风险行为和抑郁问题，目标人群为青少年和父母已表现出轻度、潜在困扰性抑郁症状但未达到显著临床抑郁障碍进一步筛查阈值的家庭。研究人员假设，被随机分配至干预组的青少年将表现出（1）较低的HIV/STI复合发病率，（2）较低的性风险行为率，以及（3）比常规护理条件下的青少年更大幅度的抑郁症状减轻。
二、研究设计与方法
该研究为双臂、平行、单盲RCT，设6个月和12个月随访，在临床试验网站注册（NCT03231358）。样本量为879名14–16岁青少年及其一名成年家庭成员，招募地点为南非开普敦地区，数据收集时间为2018至2023年。参与者通过社区逐户招募方式纳入，以2011年南非人口普查定义的普查枚举区为单位随机选取并逐户筛查。纳入标准包括：青少年年龄14–16岁、确认所选成年人为其父母或主要照护者、每周至少4天居住在该家庭；父母或监护人年满18岁、为家庭认定的负责人。双方均需报告亚临床阈值的抑郁症状（CES-D评分6–15），排除无或低症状（<6）及临床显著阈值（16+）者，后者被转介至开普敦大学附属医院和诊所的心理健康服务。研究人员最初设定较高症状阈值（9–15），但因早期招募缓慢将范围向下扩展至6–8分，经IRB批准后实施。随机化采用预编程的计算机化Excel宏，以4或6的置换区组大小平衡两组。由于干预性质，参与者知晓分组，但评估结局的工作人员和研究者在数据收集完成前均不知晓分组。
干预措施“我们的家庭，我们的未来”以当地语言（isiXhosa语或英语）提供3至4次手册化的3小时疗程，核心特征为同一家庭单元中成人-青少年二元组共同练习技能，并包含家庭作业活动以深化行为参与。该干预整合了两个经实证支持的项目“保持真实”（Keepin’ It Real）和“家庭谈话”（Family Talk），经南非情境化改编后测试可行性和可接受性。干预旨在增强对HIV与抑郁关联的理解，建立自我和家庭效能，并聚焦于对青少年抑郁和HIV/STI预防均至关重要的家庭沟通和功能要素。
结局测量方面，HIV检测采用系列快速检测算法，STI检测采用GeneXpert平台上的Xpert? CT/NG检测（核酸扩增试验），抑郁采用CES-D量表（20项，评分0–60，≥16提示临床显著抑郁），性行为通过音频计算机辅助自访软件（ACASI）采集以减少社会期望偏倚。数据通过智能手机同步数据软件收集，生物样本由训练有素的临床团队采集。研究期间恰逢COVID-19疫情，研究人员获IRB批准在封锁期间通过电话收集行为数据，但生物样本采集暂停至封锁解除后优先补采。统计分析遵循意向性治疗原则，连续和计数结局采用t检验或Wilcoxon秩和检验，分类结局采用卡方检验或Fisher精确检验。此外，对干预组进行了事后符合方案分析，检验疗程参与“剂量”效应，采用广义线性模型评估参与疗程次数和单个疗程对结局的影响。
三、研究结果
参与者流程与研究参与。 879名青少年（及父母）入组，444人随机分配至对照组，435人至干预组。6个月时干预组和对照组青少年保留率分别为81.2%和83.8%，12个月时为89.9%和97.8%。基线特征在两组间可比。
干预参与度。 干预组435名参与者中，427人（98%）完成疗程1，397人（91%）完成疗程2，382人（88%）完成疗程3和4（两疗程合并安排）。
不良事件。 研究期间未发生严重不良事件或不良事件。
主要结局——HIV/STI。 12个月研究期间，干预组和对照组各有一名青少年新感染HIV，总体HIV发病率较低（每6个月<0.3%），两组间在6个月和12个月均无显著差异。淋病奈瑟菌和沙眼衣原体流行率在两组间各时间点均无显著差异。合并HIV和/或STI（至少一项阳性）后，两组在基线（14% vs. 14%）、6个月（19% vs. 18%，p = 0.7）和12个月（18% vs. 16%，p = 0.4）均无显著差异。
抑郁。 6个月随访时，对照组抑郁症状评分中位数较低（22 [IQR: 13–30] vs. 干预组25 [15–33]；p = 0.004），这一模式出乎意料。但该差异未持续至12个月随访，两组抑郁评分无显著差异（对照组22 [12–29] vs. 干预组18 [12–29]；p = 0.2）。
阴道性交、肛交和性行为初尝。 6个月时两组阴道性交和肛交发生率无显著差异。12个月时，干预组阴道性交发生率显著低于对照组（55% vs. 65%，p = 0.007），但肛交发生率两组相似。阴道或肛交性行为初尝率在两个随访时点均无显著组间差异。
避孕套使用。 在有过阴道或肛交的参与者中，6个月和12个月时两组最近一次性行为使用避孕套的比例相似。阴道性交避孕套使用率在12个月时干预组较高（72% vs. 64%）但未达显著。肛交避孕套使用率在6个月时对照组较高（71% vs. 57%），差异趋向显著（p = 0.06）。
疗程特异性剂量效应。 参与以心理社会内容为主的疗程2与较低的CES-D评分（ΔCES-D = ?1.4；p = 0.68）和较低的临床显著抑郁症状可能性（OR = 0.74；p = 0.73）相关，但均不显著。参与以性健康内容为主的疗程3/4与较高次数的阴道性交（RR = 1.03；p = 0.92）和肛交（RR = 1.46；p = 0.51）相关，但与较低的无保护性行为可能性相关（OR = 0.64；p = 0.34），均不显著。参与更多疗程可降低抑郁症状评分和临床显著抑郁可能性，并降低无保护性行为可能性，但均未达统计显著。
四、讨论与结论
该RCT评估了“我们的家庭，我们的未来”这一针对降低HIV和STI感染风险及维持青少年抑郁症状低于临床显著水平的行为干预的有效性。干预在12个月时显著降低了干预组阴道性交发生率（55% vs. 65%，p = 0.007）。鉴于异性性传播是HIV感染的主要途径，且南非大多数感染发生在青少年时期，这一结果具有积极意义。减少阴道性交行为还对其他生殖和性健康结局具有保护益处。这是少数在中低收入国家同时让父母和青少年参与并显示减少阴道性交效果的家庭干预之一。HIV/STI流行率在两组间无显著差异，可能归因于该样本基线HIV和STI流行率极低。
6个月时干预组抑郁评分意外显著高于对照组，但该差异可能不具临床意义——近期研究指出CES-D评分需11分变化才达到临床意义最小变化。这一意外发现可能受COVID-19影响，6个月随访期间恰逢封锁措施，两组可能受到不同的疫情相关干扰因素影响，包括失业、家庭成员患病或死亡以及其他家庭成员心理健康恶化，这些因素均未被允许测量但可能对两组抑郁风险产生不同影响。12个月时两组抑郁评分无差异。
剂量效应分析显示疗程参与度与抑郁或性行为结局无显著关联。这可能表明剂量无关紧要，或干预需要更高强度才能产生有效结果。研究人员有意测试适合该资源有限情境、可扩展且无需临床专家的干预版本，而非原始干预中由精神科医生或心理学家主导的更多疗程版本。
研究局限性包括：6个月时响应率不理想且大部分随访发生在COVID-19期间，因此不宜过度解读6个月结果；样本HIV和STI流行率极低，限制了检测变化的能力；抑郁具有发作性特点，随访时长可能不足以显示抑郁症状学的差异。未来研究可考虑纳入年龄较大的青少年或筛查有性行为初尝或风险行为者以提高基线流行率，或选择有既往抑郁发作史且症状高但亚临床的参与者，也可关注干预对家庭功能的影响。
总体而言，“我们的家庭，我们的未来”在降低12个月时青少年阴道性交发生率方面显示出令人鼓舞的前景，表明家庭方法在应对HIV和STI风险行为方面具有潜力，尤其是让父母和青少年共同参与干预活动的策略。该试验结果提示需要进一步研究干预的中介和调节因素，并开发更多利用家庭参与、允许家庭根据青少年年龄和发展阶段灵活调整支持的干预措施。
