移植肾结石微创治疗中结局报告与临床价值的范围综述：超越结石清除率

《African Journal of Urology》：A scoping review of outcomes and clinical value in minimally invasive management of graft lithiasis

　　

背景：肾移植受者移植肾尿石症（“移植物结石”）虽不常见，但具有临床后果，因为其威胁单个、去神经支配且异位放置肾脏的功能。微创治疗[输尿管镜、经皮肾镜取石术（PCNL）和体外冲击波碎石术（SWL）]已成为主要治疗手段，然而结局报告几乎完全集中于结石清除率（SFR），对移植物特异性安全性、影像策略、免疫抑制和功能保护关注甚少。本范围综述旨在描绘移植物结石微创治疗中SFR之外的结局报告广度。方法：遵循Arksey and O’Malley框架开展范围综述，并按系统评价和Meta分析扩展版范围综述报告清单（PRISMA-ScR）报告。检索PubMed/MEDLINE、Embase和Scopus索引文献，并辅以引文追踪，纳入报告移植物结石微创（输尿管镜、经皮或冲击波）治疗的研究。提取人口学、免疫抑制、结石特征、治疗、影像、随访和结局资料。结果：19项研究符合纳入标准；14项提供可提取的结局数据（11项主要临床报告和3项系统综述，分别制表，包括该主题现有最大Meta分析：37项研究、553例患者、612次操作）。在单一Meta分析中，3个月汇总结石清除率从开放手术（对照；25次操作）的96%和顺行输尿管镜（20次操作）的95%，到PCNL的86%、逆行输尿管镜的81%和SWL的75%。这与自体肾结石病不同，后者根据结石和患者因素个体化治疗，逆行输尿管镜和SWL为较小结石的一线治疗，而PCNL保留用于较大结石。免疫抑制方案报告不一致，且无研究使用经验证的患者报告结局测量（patient-reported outcome measure）或整合清除、并发症和移植物功能保护的正式复合终点（composite endpoint）。结论：间接汇总数据提示移植物结石中顺行入路的结石清除率高于逆行输尿管镜和SWL，但这仅基于单一Meta分析，应视为假设生成性。免疫抑制、结石成分、移植物功能和患者报告结局的报告仍不一致，未来系列应优先关注，最好通过移植物特异性复合结局指标实现。

1 Background 本综述指出，移植肾结石虽不常见，但威胁单个、去神经且异位放置肾脏的功能；去神经可致诊断延迟，异位解剖增加顺行和逆行入路难度，且无对侧肾脏代偿。微创治疗已逐步替代开放手术，但“成功”指标少被独立审视，SFR仍占主导，其定义、影像方式和随访间隔差异较大，安全性、移植物功能保护、免疫抑制及患者报告结局仅零散报告。既有研究已按治疗方式量化SFR，或分别聚焦SWL和PCNL，但尚无研究并排描绘清除、并发症、影像、免疫抑制和移植物功能等完整结局维度。本综述将输尿管镜、PCNL和SWL归为微创治疗，开放手术仅作对照，旨在映射结局报告广度并识别未来报告标准缺口。
2 Materials and methods
2.1 Study design 采用Arksey and O’Malley框架并经Levac等细化，按PRISMA-ScR报告；选择范围综述设计以描绘报告广度而非合并单一效应量。
2.2 Eligibility criteria 按人群—概念—情境框架：人群为术后诊断移植肾或移植输尿管结石的受者；概念为任何报告临床、影像或安全性结局的微创治疗，开放手术非检索目标而仅作对照提取；情境为可提取资料的病例系列、队列、系统综述/Meta分析和病例报告，英文发表且无日期限制。主要研究与系统综述/Meta分析分别制表，因后者可能嵌套前者；排除仅会议摘要、无同行评议全文、仅术中诊断并接受工作台手术的供体结石及移植受者自体肾结石。
2.3 Information sources and search strategy 检索PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Google Scholar，结合肾/移植、同种异体移植物、移植物、尿石症、肾石症、输尿管镜、PCNL和SWL等词，并辅以手工检索和引文追踪；检索最后更新至2026年7月。
2.4 Selection and data charting 先筛选题录再全文评估，由单一评审者按预设标准筛选，此为与双评审标准的偏离并列为局限。提取第一作者/年份、患者数、年龄、免疫抑制、结石特征、治疗、影像、随访及结局，包括SFR定义与时机、按Clavien–Dindo分级的并发症和移植物功能（肌酐/eGFR）；主要临床报告与既往系统综述/Meta分析分开呈现。
2.5 Synthesis 按结局域进行叙述性综合；鉴于范围综述方法学，未行正式偏倚风险评估。
3 Results
3.1 Study selection 检索获96条记录，加引文追踪8条共104条；去重22条后筛选82条，排除48条，全文评估34篇后再排除15篇，最终纳入19项研究，其中14项提供可提取结局数据，包括11项主要临床报告和3项系统综述/Meta分析，另5项提供背景或方法学佐证。1998—2021年主要报告可能嵌套于2023—2024年系统综述，两组存在重叠，患者数不可相加；8项主要报告共70例移植肾结石患者，另3项未提取患者数。
3.2 Patients, immunosuppression, and stone characteristics 报告年龄从年轻成人至老年受者，有一系列平均66.6岁，移植至诊断间隔可达16年。免疫抑制方案几乎未以可分析细节报告，提及者为标准钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）为基础的三联治疗，但无研究将药物或负荷作为结局协变量。汇总Meta分析队列平均结石11 mm（2—50 mm），以钙性为主；最大多中心PCNL系列中位结石14 mm，移植至诊断中位53个月。表现常不典型或延迟，包括影像偶然发现、急性肾损伤或脓毒症而非典型绞痛，反映移植物去神经。主要研究未报告结石成分，成分信息仅来自汇总Meta队列，且无来源将成分与治疗选择、复发或代谢评估相关联。
3.3 Imaging and minimally invasive treatment outcomes 非对比计算机断层扫描（NCCT）是诊断和随访中最一致的影像方式；部分中心偏好超声引导经皮穿刺以避免透视辐射，因移植肾位于髂窝浅表，穿刺取仰卧位。逆行肾盂造影选择性用于勾勒移植集合系统，膀胱镜先评估异位输尿管膀胱吻合口再行逆行输尿管镜。最大Meta分析37项研究、553例患者、612次操作显示，3个月SFR为开放手术96%、顺行输尿管镜95%、PCNL 86%、逆行输尿管镜81%、SWL 75%，分别基于25、20、118、154和155次操作；开放手术仅为对照，最高率来自最小分母，且为异质性SFR定义下的汇总非比较数据，不能视为头对头比较。该模式与自体肾实践不同，后者按结石和患者因素个体化，较小结石以逆行输尿管镜和SWL一线、较大结石用PCNL；差异可能反映异位输尿管膀胱吻合的技术难度与移植肾前旋后经皮入路更可达。早期逆行系列到达移植输尿管成功率仅68%—93%，近期软镜和一次性镜对<15 mm结石报告更佳入路和清除。SWL和PCNL专题综述模式大体一致，但部分原始系列重叠，非独立验证；早期经皮系列清除良好，部分使用迷你通道，但无研究比较移植肾迷你与标准PCNL。
3.4 Complications and graft function 围术期并发症总体较低。最大多中心PCNL队列报告10.2%并发症率（感染性休克、需栓塞出血、急性肾衰），无移植物丢失；小系列报告无并发症和永久移植物损伤，但样本量不足以估计罕见事件。PCNL审计报告清除良好且并发症少，Lo等6例中SFR初始83.3%、3个月和1年100%、3年66.7%；复杂结石需多模式处理亦有描述。移植物功能（多为血清肌酐）在成功清除后通常稳定或改善，但未用标准化指标一致报告；并发症多为叙述性，未系统采用Clavien–Dindo分级。无研究报告整合清除、并发症和功能保护的正式复合结局，亦无经验证的患者报告结局测量。
4 Discussion
4.1 Anatomical determinants of modality-specific outcomes 与自体肾通常以逆行输尿管镜和SWL治疗较小结石、PCNL用于较大结石不同，移植肾模式被归因于移植物解剖而非结石大小，但此归因为推断性。移植输尿管短、输尿管膀胱吻合口异位（多在膀胱顶附近而非三角区），吻合技术随中心和年代变化，影响逆行插管难易却少与结石治疗结局同时报告；移植肾前旋、皮下髂窝位置使经皮入路更直接，但需考虑肾盏解剖180°再定向。多数经验来自少数高容量移植泌尿中心，可能存在难以与解剖分离的操作者经验效应；多中心数据可缓解但不能消除。该模式主要基于单一来源，3个月率为异质性、多为回顾性且SFR定义和影像不标准的研究汇总，最高率来自最小分母，比较为间接未校正，方式选择可能受结石负荷、位置和解剖混杂，故应视为假设生成信号；个体选择仍应依据结石负荷与位置、移植物解剖、感染状态和本地经验。
4.2 Mini- versus standard PCNL in the graft kidney 移植肾使用迷你经皮通道具有生物学合理性：较小通道可减少实质损伤和出血，对无功能储备的单肾尤为重要，且浅表髂窝位置缩短皮肤至集合系统距离，便于超声引导下使用小硬镜或软镜。潜在缺点包括迷你PCNL较标准PCNL操作时间更长（对较大结石负荷更相关），以及免疫抑制宿主感染相关结石在流出未保障时肾内压升高风险；但无研究比较移植肾迷你与标准PCNL，通道大小少与结局同时记录，优劣多为自体肾经验外推，仍需前瞻比较。
4.3 Immunosuppression: an unexamined variable 免疫抑制为本队列特有，至少两条机制可能影响结局：CNI和糖皮质激素与低镁血症、低枸橼酸尿、高钙尿及远端酸化缺陷（类似不完全性肾小管酸中毒）相关，促钙石形成并可能改变复发风险；总体免疫抑制负荷影响感染风险，关系到感染相关结石处理及分期或单次干预阈值，因感染梗阻集合系统器械操作可致尿脓毒症，在单肾宿主中更难承受。尽管如此，19项来源均未分析具体药物、谷浓度或累积免疫抑制负荷与复发、成功或并发症风险的关联，仅定性描述“标准三联治疗”。若复发报告缺乏CNI谷浓度、代谢谱和结石分析，则不能区分初始清除失败（残留碎片，尤其随访影像为超声或平片而非NCCT）与未控制医源性代谢紊乱所致快速新发复发；Lo等SFR从1年100%降至3年66.7%即示此问题。结石成分同样相关，但主要研究未报告；区分残留与复发至少需固定间隔NCCT零碎片、结石分析、血和24小时尿代谢评估及复发时CNI谷浓度。文献跨越近三十年，方案从较高暴露环孢素向低目标、激素最小化他克莫司演变，SFR改善是否反映内镜技术或围术期背景尚不确定。
4.4 Toward a composite, graft-specific outcome measure 自体肾PCNL已采用Trifecta复合结局，整合清除、无并发症及第三成分（如无管或单次状态），但后者常反映结石复杂度而非操作效率。移植肾结石尚无等效指标，而功能保护对患者和移植团队更重要。移植物特异性复合结局可合理组合固定间隔明确SFR或零碎片、分级并发症阈值（如无高于Clavien–Dindo II级并发症或预设综合并发症指数（CCI）界值）及移植物功能标准（如3—6个月eGFR无超过预设相对阈值——如25%——的持续下降）。无管或单次状态因受结石复杂度混杂而不建议纳入；将免疫抑制方案和代谢评估作为强制报告字段可直击报告缺口。
4.5 Emerging suction-assisted endoscopic technology 自体肾内镜已出现吸引辅助软镜，包括专用吸引输尿管通道鞘或镜内直接吸引（DISS），激光碎石时经工作通道交替灌洗和抽吸，维持较低肾内压并持续清除粉尘和碎片，与高单次SFR和术野改善相关。近期病例报告描述首例顺行DISS清除移植肾受者供体来源大输尿管结石，实现完全清除且无并发症。因单肾常已脆弱，对长时间高压灌洗、重复干预或单次完全清除机会丧失耐受有限，该技术可能尤其适合；但仅为孤立病例，缺乏移植肾结石前瞻比较数据，移植输尿管和肾盂解剖限制对吸引辅助入路可行性和安全性的影响尚未研究。
4.6 A broader outcome-reporting gap 上述缺口以更急迫形式反映自体肾内镜已受批评的问题：过度依赖SFR作为单一解剖成功替代，对安全粒度、功能保护和患者体验关注不足。自体肾领域已通过Clavien–Dindo分级、CCI和多学会并发症分级共识回应，而移植肾结石文献尚未采用：无经验证患者报告结局测量，并发症多为叙述而非分级。因此其结局报告并非简单时间滞后，而是尚未采纳领域内已视为标准的报告进展，尽管指南机构日益呼吁尿石症照护采用协调、以患者为中心的报告。作者有意不将成本或资源利用列为报告域，因移植物丢失（重返透析、重新列名和再移植）后果超过操作费用差异，移植物存活和功能应优先。
4.7 Clinical implications 移植肾常为患者唯一功能肾，干预风险获益可与自体肾无症状小结石不同，部分系列支持更早主动干预或密切监测而非长期等待。去神经导致表现延迟或不典型，对不明原因移植物功能障碍、脓毒症或尿路感染应低阈值行断面影像，而非依赖绞痛症状。改变尿路生理、单肾状态和长期免疫抑制支持将结石分析（获取碎片时）和基本代谢评估纳入常规移植后随访；鉴于单中心罕见，多学科移植泌尿门诊和多中心合作是获得充分把握度研究的现实路径。
4.8 Strengths and limitations 本综述优势在广度，描绘全部微创方式结局报告缺口，并与自体肾更成熟的结局报告文献对照。局限包括单评审筛选、未完全量化双独立多数据库导出，流程需复核；单评审筛选和提取可能引入选择偏倚和提取错误，预设人群—概念—情境标准、较小文献量及引文追踪仅部分缓解。文献多为小样本、回顾性、单中心系列和病例报告，同一中心出版物可能队列重叠，导致汇总估计重复计数，小系列易受发表偏倚影响而高估SFR。主要报告与系统综述重叠未正式量化，故分开制表且患者数不相加。比较结论主要依赖单一Meta分析3个月SFR，开放手术和顺行输尿管镜分母小，SFR定义不标准，未校正结石负荷或解剖；“结石无”定义不统一，随访从围术期至12个月不等，影像方式变化，故结果仅为近似排序。检索限英文；罕见病导致多数系列把握度不足，需登记协作。
4.9 Future perspectives 未来应优先开展前瞻性多中心登记，标准化报告免疫抑制方案（含CNI谷浓度）、结石成分和代谢谱、零碎片状态、分级并发症及eGFR变化；开发类似自体肾Trifecta的移植物特异性复合结局；纳入经验证患者报告结局测量；比较迷你与标准PCNL通道大小；通过多学会共识桥接欧洲泌尿外科学会（EAU）尿石症与移植指南，形成该罕见但重要疾病的最低报告数据集。
5 Conclusions 移植肾结石微创治疗是有效且总体安全的开放手术替代，但结局报告仍以SFR为中心。间接汇总数据提示顺行入路SFR高于逆行输尿管镜或SWL，但仅基于单一Meta分析，需前瞻性标准化系列确认。免疫抑制管理、结石成分、移植物功能保护和患者报告结局很少以可有意义综合的形式报告，导致对这一高风险人群真实临床价值的理解仍存缺口。