《CVIR Endovascular》：Endovascular recanalization of chronic total occlusion of the subclavian artery: fifteen years of technological evolution
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十五年前，锁骨下动脉（subclavian artery，SA）慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）的血管内再通主要依赖冠状动脉导丝和传统导管。早期系列在56例患者中取得技术成功46例（82.1%）。如今，专用穿越导丝、支撑导
十五年前，锁骨下动脉（subclavian artery，SA）慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）的血管内再通主要依赖冠状动脉导丝和传统导管。早期系列在56例患者中取得技术成功46例（82.1%）。如今，专用穿越导丝、支撑导管、改进的影像技术以及更多支架选择为复杂病变提供了额外方案。然而，已发表的系列报道显示技术成功率与通畅率不一，且患者选择与随访的差异限制了不同治疗时代之间的比较。本综述回顾早期技术，审视实践中发生的变化，并讨论持续存在的挑战，尤其是靠近椎动脉的重度钙化及开口部闭塞。技术进步拓宽了治疗选择，但其对远期预后的独立贡献仍不确定。
主体内容总结
**引言**
锁骨下动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）是外周血管介入中最具技术挑战性的病变之一。尽管其发病率低于主髂或股腘闭塞性疾病，但有症状的锁骨下动脉（subclavian artery，SA）CTO可导致椎基底动脉供血不足、上肢缺血、冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征，以及影响接受或已接受冠状动脉旁路移植术患者的左乳内动脉流入。在适当选择的症状患者中，血运重建旨在缓解缺血或窃血相关症状，并在相关情况下保留乳内动脉移植物流入。外科重建历来被视为金标准，但近二十年来，血管内治疗（endovascular treatment，EVT）通常被视为首选，然而针对CTO的比较证据有限，外科重建在EVT不适用或失败时仍具重要地位。
**2012年的血管内治疗：起点**
早期系列发表于2012年时，SA CTO的EVT仍被认为技术要求高，仅在少数专科中心开展。多数已发表报告主要包含狭窄病变，专门针对完全闭塞的研究很少且样本量小。在该系列中，术前影像策略在研究期间演变：1999年至2005年间使用数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）15例，2005年引入多层CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）后用于41例。影像评估聚焦闭塞长度、钙化及与椎动脉开口的关系。穿越闭塞是主要技术挑战，在缺乏专门外周CTO设备时，使用常规0.014英寸冠脉导丝、冠脉引导导管和球囊导管进行再通。成功穿越后球囊预扩张，交换0.035英寸导丝，随后行外周球囊血管成形和支架植入。有意避免内膜下再通，必要时反复尝试真腔穿越。联合股动脉和上肢入路用于56例中的41例（73.2%），提供额外导丝支撑并允许双向尝试。球扩式支架用于开口病变，自膨式支架用于长或迂曲病变。早期报告预测的技术和影像进步现已可用，但技术选择仍取决于病变解剖，特别是与椎动脉的关系及安全性。
**十五年的技术演进**
**术前影像**：多探测器CT血管成像（CTA）可在干预前提供更详细的闭塞评估，帮助描述病变长度、钙化、残端形态、血管迂曲、椎动脉开口及远端血管质量，可能为患者选择和穿越策略提供信息。但常规CTA是否提高锁骨下CTO的技术成功率、安全性或通畅率尚未被比较性研究证实。
**导丝与穿越策略**：后来的锁骨下CTO系列描述了选择性使用专用穿越导丝和支撑导管。冠脉CTO算法和微导管研究提供了技术背景，但没有直接证据表明其改善锁骨下结局。当代导丝具有不同尖端负荷、增强扭矩控制和亲水或聚合物包被涂层，可根据病变形态定制穿越策略。联合股动脉和上肢入路可在复杂闭塞中提供替代穿越方向和额外导丝支撑。尽管有这些进展，技术成功率仍反映病变形态、操作策略和术者经验，分离单个器械影响的比较数据有限。
**支架技术与辅助影像**：现代球扩式和自膨式支架在设计和输送特性上不同于早期平台，但比较性锁骨下CTO结果数据有限。Niu等的系列中，覆膜支架用于处理向主动脉弓延伸的夹层，该病例覆盖左椎动脉开口并影响椎动脉血流，这说明了补救方案的价值及潜在解剖代价。血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）可能有助于血管尺寸评估和支架扩张评价，但现有观察性证据主要包含狭窄病变，未确立CTO特异性临床获益。远端栓塞保护在4例慢性无名动脉和锁骨下闭塞系列中有描述，其中3例成功再通，证明技术可行性，但不能确定减少脑栓塞事件。
**技术进步是否改善了临床结局？**
已发表的锁骨下CTO系列报告了不同的技术成功率：原始2012队列为82.1%（46/56），Liu等为77.6%（52/67），?akar等为93.8%（15/16），Niu等为91.3%（21/23）。患者选择和病变特征差异限制了直接比较。Liu等还包含一个与21例接受旁路手术患者的非随机比较，手术技术成功率为100%，3年一期通畅率EVT为92.1%、手术为93.1%，但由于非随机分配不能确立优越性。技术成功和长期通畅是不同的终点。技术成功率按各研究定义指初次手术中成功再通并处理闭塞；一期通畅指无需再次干预的持续通畅，二期通畅指额外治疗后维持或恢复的通畅。通畅率通常针对成功治疗病变报告，不应解释为所有尝试CTO的总体治疗成功。当代CTO导丝和支撑导管扩展了再通技术选择，可能促进常规设备难以处理的病变穿越，但其独立贡献无法从异质性临床系列中可靠量化。病变特征如长闭塞、严重环形钙化、无近端残端、显著迂曲、累及椎动脉开口可能增加穿越难度，但独立预测价值未确立。术者经验、充分导管支撑和仔细规划也很重要。
**当前技术挑战和未来方向**
尽管技术进展，某些锁骨下CTO仍特别具有挑战性：长段重度钙化闭塞、齐头或轮廓不清的近端残端、显著迂曲、远端重建有限、椎动脉开口受累可能使再通困难或不安全。这些解剖特征影响手术规划，但独立预测价值未确立。在选定病例中，改变穿越方向或联合入路可提供更安全的方法。但当夹层、穿孔或椎动脉血流受损风险不可接受时，应避免进一步导丝操作。对于仍需要血运重建的症状患者，颈动脉-锁骨下旁路和锁骨下-颈动脉转位仍是重要替代方案，取决于病变解剖、可用流入和手术风险。未来发展应聚焦于这些复杂病变的更安全再通策略以及识别EVT可能不成功的患者。钙化修饰技术可能提供额外选择：血管内碎石术（intravascular lithotripsy，IVL）已在钙化主动脉上狭窄和次全闭塞小系列及严重放射相关锁骨下疾病球囊扩张不全的近期报告中描述，轨道旋磨术（orbital atherectomy）也有孤立病例报告。这些报告证明了选定病变中的技术可行性，但未确立改善CTO穿越成功率、安全性或长期通畅。远端栓塞和动脉损伤风险，尤其靠近椎动脉开口，仍是重要考虑。需要前瞻性多中心研究，标准化报告技术成功、手术并发症和长期通畅，以确定新技术是否改善临床结局。
**临床实践实际上发生了什么变化？**
过去15年主要实际变化是用于SA CTO EVT的设备范围更广。专用CTO导丝和支撑导管为复杂病变提供了额外选择，当代CT血管成像（CTA）允许更详细评估闭塞形态、钙化和与椎动脉开口的关系。然而再通基本原则基本未变，包括充分导管支撑、可控导丝操作、确认导丝位置和适当支架放置。尽管技术进展，安全性仍是重要考量，更多专用设备并不消除动脉损伤或神经并发症风险。原始2012队列56例总体并发症率为7.1%。Sakai等在29次手术中报告4次操作相关事件，包括2次无症状支架移位、1次偏盲和1次短暂性脑缺血发作。Niu等描述一例向主动脉弓延伸的夹层需覆膜支架植入，随后椎动脉开口血流受损。?akar等在16例中未报告围手术期并发症。晚期并发症和再干预需求也必须考虑：Sakai等报告3例靶病变再干预，与亚急性血栓形成、支架内再狭窄或支架边缘夹层相关；Niu等报告3例再狭窄；?akar等在2年随访中观察到1例无症状再狭窄。由于患者人群和随访差异，这些研究不可直接比较，但强调评估新技术时需同时考虑手术安全性和长期结局。
**示例性历史手术病例（2008年3月）**
2008年3月的一例血管内手术展示了使用冠脉来源穿越器械治疗左锁骨下动脉慢性完全闭塞。术前CT血管成像显示左锁骨下动脉近端22.5mm长闭塞。经左肱动脉入路初始血管造影确认完全闭塞。使用0.014英寸Miracle 3导丝（Asahi Intecc，日本）在2.0×20mm Maverick OTW球囊导管（Boston Scientific，美国）支撑下穿越病变。再通后植入8.0×40mm Wallstent（Boston Scientific，美国）。完成血管造影显示通畅和顺行血流恢复。该手术说明冠脉穿越器械与外周自膨式支架结合，而非纯冠脉装置方法；该示例仅作说明，不确立比较性临床获益。
**示例性当代手术病例（2025年4月）**
2025年4月的一例血管内手术展示了使用当代专用穿越和支撑装置治疗左锁骨下动脉慢性完全闭塞。术前CT血管成像曲面重建显示近端短段闭塞，长约10mm。经右股总动脉入路血管造影后，使用0.018英寸ASAHI Halberd导丝在NaviCross导管支撑下穿越闭塞。以5.5×20mm Sterling球囊预扩张。随后将Destination引导鞘推进越过RADIFOCUS Glidewire Advantage导丝，植入7.0×39mm Omnilink Elite球扩式支架。完成血管造影显示血管通畅和顺行血流恢复。该病例说明当代器械选择和输送，但该手术或其与解剖不同的2008年病例的比较并不确立技术成功率、安全性或长期通畅性的改善。
**结论**
过去15年，SA CTO的EVT经历了相当大的技术发展。术前影像、专用CTO导丝、支撑导管和支架技术的进展扩大了可用治疗选择，特别是对复杂闭塞。早期系列预期的一些发展已成为当代实践的一部分，允许更详细的解剖评估和更广泛的再通技术选择。尽管技术进展扩大了成功再通的可能性，但病变特征、患者选择和研究方法的差异阻止了对其独立效应的可靠量化。已发表CTO系列中异质性的操作技术和随访进一步限制治疗时代间的直接比较。某些病变，特别是长段重度钙化闭塞、齐头开口CTO及累及椎动脉开口的病变，仍具技术挑战性。安全EVT的基本原则，包括仔细解剖评估、适当入路选择、充分导管支撑和可控导丝操作，仍然至关重要。辅助钙化修饰技术，包括IVL和斑块切除术，可能为选定重度钙化病变在成功穿越后提供额外选择，但其在SA CTO中的作用需进一步评估。未来发展不仅应关注提高技术成功率，还应减少操作并发症和改善长期结局。需要设计良好、采用标准化定义技术成功率、通畅率和并发症的比较研究，以确定进一步技术进展是否能转化为SA CTO患者的临床获益。
