《Updates in Surgery》：Impact of a Global Pandemic on Acute Respiratory Distress Syndrome in Trauma Patients
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摘要：COVID-19大流行提高了临床对急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）的关注，尤其是在非创伤患者中。然而，其对创伤患者的影响尚不明确。此外，大流行期间医疗系统承受的压力可能影响了合并AR
摘要：COVID-19大流行提高了临床对急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）的关注，尤其是在非创伤患者中。然而，其对创伤患者的影响尚不明确。此外，大流行期间医疗系统承受的压力可能影响了合并ARDS的创伤患者的死亡风险。因此，研究人员假设大流行期间创伤患者的ARDS发生率会上升，且因大流行对医疗系统的冲击，合并ARDS的创伤患者死亡风险会增加。研究人员查询了创伤质量改进项目（Trauma Quality Improvement Program, TQIP）数据库中住院时间＞2天的严重损伤患者，将其分为大流行前（2017–2019年）和COVID期间（2021–2022年）两组队列，并进行了双变量及多变量logistic回归分析。在628,465例患者中，281,250例（44.8%）于COVID期间就诊。COVID期间的ARDS发生率（1.0% vs. 1.3%，p＜0.001）及风险（OR 0.74，CI 0.71–0.78，p＜0.001）均下降。在仅含ARDS的亚组中，COVID期间的死亡率（37.4% vs. 29.3%，p＜0.001）及相关风险（OR 1.45，CI 1.31–1.62，p＜0.001）均上升。尽管大流行期间非创伤患者的ARDS发生率上升，但与临床预期相反，创伤人群中的ARDS发生率似乎下降。大流行期间ARDS病理生理的根本差异或呼吸治疗实践的演变可能促成了所观察到的ARDS发生率下降。尽管发生率下降，大流行期间发生ARDS的创伤患者相关死亡风险却上升，这可能归因于医疗系统不堪重负和资源紧张，值得未来进一步研究。证据等级：IV级。
论文解读
一、研究背景与问题
急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）是一种危及生命的呼吸衰竭形式，在创伤患者中显著增加发病率和死亡率。创伤后ARDS可由直接肺损伤（如肺挫伤）或全身炎症反应引起。尽管重症医学不断进步，ARDS管理仍具挑战，文献报道其死亡率介于20%–50%之间。COVID-19大流行期间，全球关注焦点转向ARDS的识别与治疗，尤其在重症病毒性肺炎患者中。这一转变提高了各患者群体对ARDS的认识，但同时也伴随着全球及美国国内医疗系统的显著压力，包括重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）患者负荷过重、呼吸机短缺、人员配置受限及资源重新分配，这些因素可能对包括创伤患者在内的非COVID-19危重症患者产生意外后果。创伤患者一旦发生ARDS，往往需要及时且资源密集的重症干预措施，如肺保护性通气、俯卧位通气及多学科ICU团队参与。大流行期间，医院压力、人员短缺和设备限制可能削弱了这些干预措施的提供能力。此外，创伤患者ARDS发生率可能因COVID-19感染本身、复苏不充分或通气支持延迟而上升，且大流行期间发生ARDS者的预后可能恶化。鉴于ARDS管理中ICU级护理的重要性以及大流行期间系统压力可能造成的影响，考察这一时期创伤患者ARDS趋势具有重要临床意义，可为未来危机（包括大流行、自然灾害或大规模伤亡事件）中类似资源限制情况提供参考。
二、研究设计与方法
本研究利用国家去标识化数据库——创伤质量改进项目（Trauma Quality Improvement Program, TQIP），纳入严重损伤（损伤严重度评分[Injury Severity Score, ISS]≥16）且住院时间＞2天的创伤患者。患者被分为大流行前（2017–2019年）与大流行期间（2021–2022年）两组队列，2020年患者因队列异质性被排除。研究收集人口统计学变量、入院前合并症、入院时生命体征及损伤特征等数据。主要结局为ARDS发生率，次要结局包括住院时长、ICU住院时长、呼吸机使用天数及院内并发症等。统计方法采用卡方检验比较分类变量、Mann–Whitney U检验比较连续及有序变量，并构建多变量logistic回归模型分析大流行期间ARDS发生风险及ARDS患者死亡风险，模型校正年龄、ISS、入院生命体征、慢性阻塞性肺疾病、吸烟状态及肺损伤等因素。此外，研究还对严重（简明损伤定级[Abbreviated Injury Scale, AIS]≥3）及重度（AIS≥4）胸部创伤亚组进行分析，并对发生ARDS的患者进行亚组分析以评估大流行对高危群体结局的影响。
三、研究结果
（一）严重创伤患者的人口学特征与损伤特征
共纳入628,465例严重创伤患者，其中281,250例（44.8%）于COVID-19大流行期间就诊。大流行前后队列在年龄和性别上无显著差异。然而，大流行队列入院时异常生命体征比例略高，包括低血压（7.1% vs. 6.7%，p＜0.001）、心动过速（11.6% vs. 10.9%，p＜0.001）和呼吸急促（26.8% vs. 24.5%，p＜0.001）。大流行期间严重胸部创伤患者比例更高（42.7% vs. 41.8%，p＜0.001），但肺损伤总体发生率略降（35.9% vs. 36.2%，p=0.02），尤其是血胸（4.4% vs. 4.6%，p＜0.001）和气胸（17.8% vs. 18.1%，p＜0.001）。
（二）严重创伤患者的结局与并发症
大流行期间患者中位住院时长更长（9天 vs. 8天，p＜0.001），ICU住院时长亦更长（5天 vs. 4天，p＜0.001）。呼吸机使用天数在队列间无统计学差异（p=0.63），但大流行期间患者院内并发症发生率更高（19.1% vs. 16.0%，p＜0.001），包括非计划插管（3.9% vs. 3.6%，p＜0.001）和非计划返回手术室（3.6% vs. 2.0%，p＜0.001）。
（三）严重创伤患者的ARDS发生率与风险分析
大流行期间ARDS总体发生率下降（1.0% vs. 1.3%，p＜0.001），该趋势在严重胸部创伤（1.5% vs. 1.9%，p＜0.001）和重度胸部创伤（2.4% vs. 3.2%，p＜0.001）患者中持续存在。在校正多变量logistic回归模型中，大流行期间入院创伤患者发生ARDS的相关风险显著降低（OR: 0.74，CI 0.70–0.78，p＜0.001），包括严重胸部创伤亚组（OR: 0.75，CI 0.70–0.80，p＜0.001）和重度胸部创伤亚组（OR: 0.71，CI 0.64–0.79，p＜0.001）。
（四）发生ARDS创伤患者的死亡率分析
在发生ARDS的创伤患者中，大流行期间院内死亡率显著上升（37.4% vs. 29.3%，p＜0.001）。校正后，大流行队列的死亡相关风险仍较高（OR: 1.45，CI 1.31–1.62，p＜0.001）。
四、讨论与结论
本研究是首个考察COVID-19大流行对创伤患者ARDS潜在影响的国家级研究。与临床预期相反，大流行期间创伤患者ARDS发生率及相关风险下降，包括严重和重度胸部创伤患者。尽管发生率下降，大流行期间发生ARDS的创伤患者相关死亡风险却上升。这一矛盾现象的解释可能是多因素的。ARDS发生率下降可能反映了大流行期间创伤护理及ARDS发展的若干变化：在ICU压力和呼吸机短缺时期，临床医生越来越多地在早期呼吸功能受损患者中使用无创呼吸支持，这可能减少了部分创伤患者的插管和呼吸机相关肺损伤；创伤相关呼吸衰竭与COVID-19肺炎在病理生理上存在差异，可能使创伤患者更适合无创通气。此外，损伤模式的细微变化（如血胸和气胸发生率略降）以及ARDS诊断识别或编码差异也可能有所贡献。死亡风险上升则可能与大流行期间ICU过度拥挤、人员短缺、呼吸治疗可及性下降以及ARDS特异性干预措施（包括肺保护性通气、俯卧位通气、肌松及体外膜氧合[Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO]）实施中断有关。研究同时指出，由于TQIP数据库未纳入COVID-19感染状态，合并病毒感染可能对创伤合并ARDS患者的死亡率上升有所贡献。既往研究显示，COVID阳性创伤患者死亡率较阴性患者显著升高。研究结论指出，在大流行期间严重创伤患者ARDS发生率下降，包括严重和重度胸部创伤患者；然而，发生ARDS的创伤患者在大流行期间死亡率显著升高。这些发现提示大流行期间呼吸治疗实践的演变可能降低了创伤患者发生ARDS的相关风险。认识这些模式对于改善创伤系统应对准备具有重要意义，尤其是在未来ICU容量和护理协调可能再次受损的危机情境中。然而，这些发现应在重要局限性的背景下解读，最显著的是缺乏患者个体层面的COVID-19感染数据。
