《Current Cardiology Reports》：Unlocking the Potential of Cardiac Rehabilitation: From Psychological Barriers to Treatment Targets
本综述旨在概述心理因素的双重作用：既是心脏康复（CR）参与及长期行为改变的决定因素，又是其后果及治疗靶点。近期研究显示，心脏康复是心血管治疗的核心组成部分，但应用仍不充分。除系统性和后勤障碍外，心理因素影响患者是否参与并完成心脏康复，以及在康复后能否维持健康生活方式。在符合心脏康复条件的患者中，心理困扰十分常见，并对生活质量及预后产生负面影响。若不解决这些因素，心脏康复将始终是一种有效却未被充分利用的干预措施，其全部潜力无法得以实现。心理因素应被理解为影响心脏康复参与、完成及长期获益的障碍，同时也是改善上述结局的可干预靶点。因此，心理因素不应仅限于入组时的风险筛查，而应在整个心脏康复路径中加以评估和处理，以促进患者参与、增强持续行为改变及以患者为中心的康复。
引言与双重角色概述
心脏康复（cardiac rehabilitation, CR）是现代心血管治疗的重要组成部分，已被证实可降低冠心病患者死亡率并改善生活质量与功能能力。CR不仅包含运动训练，而是一种整合危险因素教育、监督下体力活动、靶向健康行为改变（包括戒烟、饮食调整和睡眠管理）以及社会和心理支持的综合干预措施。然而在临床实践中，CR仍明显利用不足，大量符合条件的患者从未入组或提前退出。此外，目前仍难以确定哪些患者需要针对性支持才能从CR中充分获益并实现持续的健康促进行为改变，心理困扰可能是影响康复参与及长期结局的重要因素。
心理困扰——包括抑郁、焦虑、压力和适应不良症状——在冠心病（CHD）、心力衰竭（HF）和心房颤动（AF）患者中常见，并可能对康复参与、治疗依从性、生活方式改变及长期预后产生负面影响。心理困扰因此被越来越多地视为临床相关风险，有证据表明其对心血管结局的影响可能与传统危险因素（如高血压和肥胖）相当。将心理评估与支持嵌入CR中，是提供全面二级预防及改善临床和以患者为中心结局的核心。本综述将提供关于心理因素如何影响符合CR条件的各类患者群体参与CR及其效果，以及CR后健康生活方式行为和幸福感维持的当代概述。
心理因素对参与和完成心脏康复的预测作用
在欧洲和美国，CR仍然严重利用不足，仅有20–30%符合条件的患者参与。女性、社会经济地位（SES）较低者及有移民背景的患者参与率更低。此外，后勤障碍如交通困难、工作责任和转诊实践有限也被提及。远程康复或电子健康可能有助于克服这些障碍，并与更高的完成率相关，同时改善体力活动水平和生活质量。然而，远程康复未必覆盖与传统中心式CR相同的患者群体，选择远程康复的患者通常更年轻、基线运动能力和健康相关生活质量更好、焦虑和抑郁水平更低。尽管如此，两种模式在身体和心理功能改善方面具有可比性，但直接比较已确立的心理预测因素在中心式与远程康复间差异的研究仍较少。
信念、态度、动机与自我效能
患者对其心脏状况所持的信念，通过其对症状、身体变化和康复进展赋予的意义，指导着参与CR及长期自我管理的重要决策。CR参与和完成通常受患者认为其必要性的程度、对运动的担忧程度以及感知项目个人适宜性的影响。患者常报告认为自己能独立解决问题、缺乏参与动机，或感知到时间有限、交通困难等障碍。较低SES患者更易提前退出CR，部分原因是对医疗系统信任度较低。女性完成CR项目的频率也较低，部分原因是CR的心理社会和身体组成部分可能未能充分契合其特定需求。个性化干预，包括远程康复，可能克服特定群体遇到的障碍，因为传统CR大多以小组为基础，可能无法充分满足个体心理和身体需求。这些发现强调了康复需求不仅需根据医学风险特征进行个体化，还需考虑人口学和心理社会特征。
自我效能，即患者对照顾自身心脏病的信心或对运动能力的信心，也发挥重要作用。一项临床试验的二次分析显示，基线运动自我效能可预测CR后的体力活动。CR是提高运动自我效能的理想环境，因为目标设定、训练师和同伴支持、放松训练以及学习预期和解释运动伴随的生理不适，都是增强运动自我效能的已知策略。
心理困扰
心理困扰也可能构成参与CR的重要障碍。大多数研究发现抑郁和焦虑与CR不参与相关，其中运动恐惧（kinesiophobia）尤其容易阻碍CR参与。抑郁症状可削弱动机、精力和获益预期，而焦虑和心脏相关恐惧可能增加对体力消耗或医疗环境的回避。因此，报告较高水平抑郁或焦虑症状的患者退出CR项目的风险也更高。心理困扰不仅可能导致生活质量及预后较差，还可能导致转诊接受率、出勤率和完成率降低。
除情绪困扰外，感知的慢性压力是另一个重要心理因素，可通过行为和生理途径影响心脏康复。经历持续工作、经济、照护或社会压力并将其感知为慢性压力的患者，可能缺乏参加课程、坚持治疗建议和长期维持生活方式改变的能力。同时，与抑郁和焦虑类似，慢性压力可能通过神经内分泌、炎症和自主神经通路导致不良心血管风险，使其不仅与项目参与相关，也与长期结局相关。
人格与整合性风险
仅有少数研究检验了人格因素与CR不参与的关系。探索痛苦型人格、特质愤怒和敌意等人格构念的作用似乎很重要，因为这些认知、情绪和行为模式使患者易出现回避、抑制或过度反应模式，进而不仅影响不良预后风险，也影响治疗依从性如CR参与。D型人格患者（以负面情感和社交抑制相结合为特征）更易退出CR，但参与入组似乎不受影响。经皮冠状动脉介入治疗后，D型人格患者较非痛苦型患者需要更少的心血管危险因素即可显著增加主要不良事件。其他人格特质研究较少，一项关于敌意的研究未发现其与CR参与相关。研究还显示，多种心理危险因素的累计负担与CR参与增加相关，这归因于患者参与了面向焦虑和抑郁筛查超标者开放的心理社会支持组，说明仅提供心理社会支持即可提高整体CR参与。
认知障碍
心理功能的另一个方面是认知障碍，这在心脏病患者中常见，源于共同危险因素或晚期血管疾病，但常未被识别。认知障碍可能阻碍自我管理和治疗依从性。在一般人群高危老年人中，多领域干预可改善或维持认知功能，近期系统综述也显示通过CR项目改善认知功能具有前景。近期关于CR核心组成的声明指出应评估认知功能。但目前认知功能评估仅见于部分国家指南，并强烈推荐用于心脏骤停后护理，尚未统一嵌入国际CR指南或实践，认知筛查仍非常规，认知测试异质性及何种干预对哪些人有效是未来研究的重要优先事项。
CR后健康生活方式的维持
CR是改变不健康生活方式行为的宝贵起点，但这些改变能否长期维持似乎至少取决于自我调节技能（即自我效能）、动机（即意图）和计划技能。既往研究主要考察CR出院后体力活动的维持，荟萃分析显示，参加CR的患者客观测量的体力活动维持更好（效果量SMD=0.50, 95% CI 0.25–0.55）。更好的自我效能似乎在长期体力活动改善中起作用。一项经验抽样研究表明，三分之一患者在CR出院后数周内未遵循体力活动建议，积极结果预期和自我效能预测体力活动意图，而行动控制（即监测行为标准并相应调整）与体力活动水平相关。
新兴证据表明心理危险因素也可能改变CR后健康行为的维持，但研究主要限于抑郁和焦虑。多项研究表明低抑郁与CR后一至两年更好的饮食习惯相关，高抑郁/焦虑与低体力活动相关，可能通过CR出院后数月内自我效能恶化起作用。心脏相关焦虑特别是回避，与吸烟行为无关，但与238名参加CR并在出院后随访6个月的心脏病患者长期体力活动改变减少相关。一项大型队列研究在1682名PCI术后第一年患者中检验了消极心理危险因素及积极因素（如乐观和坚韧性）作为从CR前到CR后一年内依从性轨迹的多变量预测因素。坚韧性特征参与者的医疗建议依从性改善与CR参与状态无关；坚韧性改善了参加CR者的饮食习惯。悲观主义与不参加CR者饮食习惯恶化相关，而参加CR者则稳步改善。这些发现强调了CR参与及心理和自我调节因素对CR后健康生活方式维持的重要性，但证据仍有限，效应量至多中等，且主要集中于体力活动。
整合路径与未来方向
心理因素并非孤立作用。心理心脏病学传统上倾向于一次检查一个危险因素，而患者通常以性格特质、态度信念、情绪功能、压力水平和行为的组合为特征。临床实践中多数只筛查焦虑和抑郁，而建议对所有九种已确立的心理社会危险因素进行更广泛筛查，即焦虑、抑郁、慢性压力、愤怒、敌意、D型人格、低社会支持、创伤和低SES，尽管已有经过验证的单页筛查工具可用于所有已确立的心理社会危险因素。
心脏康复期间或独立于心脏康复的心理治疗效果
心理因素虽可预测参与、治疗依从性和健康生活方式维持，但不应仅被视为风险标志。焦虑、抑郁、慢性压力和D型人格等心理因素与较差预后和生活质量下降相关，因此国际心血管疾病预防指南建议将心理筛查和治疗整合到CR中。独立于CR提供的心理治疗也可能对心理健康、预后和生活质量产生有益效果，尤其对未参加CR的心脏病患者以及完成CR后仍存在持续性心理症状或新发症状者可能更有价值。
对心理健康的影响
越来越多证据支持心理干预在CR期间及之后改善心理健康结局的有效性。2017年Richards等人的系统综述和荟萃分析纳入35项随机对照试验、10703名参与者（其中15项在CR背景下进行），显示心理干预显著改善冠心病患者的抑郁（SMD=-0.27, 95% CI=-0.39至-0.15）、焦虑（SMD=-0.24, 95% CI=-0.38至-0.09）和压力（SMD=-0.56, 95% CI=-0.88至-0.24）症状。一项更新的针对CHD、心衰和房颤患者抑郁和焦虑心理干预的系统综述和荟萃分析证实了这些发现：抑郁症状SMD=-0.36（95% CI=-0.65至-0.06），焦虑症状SMD=-0.57（95% CI=-0.96至-0.18），并补充了健康相关生活质量心理成分的阳性结果（SMD=0.63, 95% CI=0.01至1.26）。该综述纳入21项随机对照试验、2591名参与者，其中五项评估了与CR同时进行的心理干预。认知行为疗法（CBT）是研究最多的干预方法，其他零散研究的干预包括动机性访谈、正念、行为社会认知疗法、元认知疗法、眼动脱敏与再加工（EMDR）以及行为激活联合心理保健协调。另一项针对CHD患者CBT的系统综述报告对抑郁和焦虑有中等效果，但抑郁结果存在异质性。较新的心理干预如接纳与承诺疗法和正念认知疗法在CHD患者中研究较少，对抑郁、焦虑和压力减轻的效果有限或混合。总体而言，向经历较高水平痛苦症状的心脏病患者提供心理干预比向未经选择的患者群体提供更有前景。
对身体健康的影響
相比之下，对身体结局的效果不太明确。荟萃分析证据表明心理干预可降低心脏死亡率风险（RR=0.79, 95% CI=0.63–0.98），但也有相当数量研究未发现心脏死亡率获益，且随访期间登记的心脏死亡事件很少。心理干预对全因死亡率无影响，报告相对风险介于0.81（95% CI=0.39–1.69）至0.97（95% CI=0.83–1.14），对新发心血管事件或冠状动脉血运重建也无影响。针对心血管疾病患者心血管危险因素生物标志物，一项专门关注放松技术的系统综述（主要独立于CR在CHD患者中进行）显示可降低血压和心率，但其他心理干预（也大多独立于CR）未发现效应。
GRADE工具用于心理干预的局限性
值得注意的是，心理干预证据的整体置信度通常被评为低至中等。然而，这一评估部分基于主要为药物随机对照试验设计的偏倚风险标准，这些标准会惩罚心理随机对照试验，因为参与者对干预或对照条件的盲法通常不可行，且人员和结局评估者的盲法也往往不可行。这些盲法形式难以或不可能实现的事实并不会降低这些偏倚风险领域的相关性。此外，使用自评问卷作为结局评估，以及使用等待名单对照而非安慰剂（在心理干预中不可行），进一步降低了GRADE评分。这造成了不公平的竞争环境，一方面透明度很高，但另一方面结构性偏向药物试验而非行为或认知干预。虽然可以辩护说这些无法解决的设计缺陷使心理干预数据在结构上弱于药物试验，但也可以论证要求心理治疗达到这些标准（双盲和安慰剂对照）属于范畴错误。其“危险”在于政策制定者可能查看GRADE表并倾向于药物疗法，而实际上心理治疗可能同样有效，只是无法使用药物蓝图进行评估和恰当比较。在评估不同类型干预的试验时，由于这种有缺陷的比较，应倡导一种更量身定制的系统来考虑这些事实。
治疗考量
心理干预在治疗重点、讨论主题和实践组成部分方面差异很大，即使在研究最多的CBT内部，内容和交付模式也存在显著异质性。此外，许多干预是多组件的，例如同时针对认知和行为过程，这使得识别有效成分变得复杂。同时，心理健康是一个复杂且动态的构念，可能需要此类整合方法。然而，针对性或个体化干预仍然相对不常见，尽管证据表明它们可能对抑郁、焦虑和压力产生更大改善。新兴的人工智能驱动的个性化远程干预以及混合格式提供了提供更量身定制的心理支持并可能改善结局的有前景机会。尽管一项近期研究表明同伴聊天功能可满足患者对同伴互动的需求，但混合或面对面心理治疗在减轻心理困扰方面似乎比完全远程治疗更有效。总体而言，心理干预不应被视为标准心脏治疗的补充，而应作为全面CR的一部分，同时针对身体和心理康复。这种整体方法最适合CR，因为心脏疾病及其危险因素构成多因素问题。
CR中不同诊断群体之间的差异
CR最初是为急性冠脉事件和血运重建后恢复的患者开发的，也推荐用于射血分数降低的心力衰竭患者。然而近期文献日益提示CR在其他心血管人群中的作用，如房颤（AF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和慢性冠脉综合征（CCS）。但不同患者群体在参与率、健康行为和结局方面存在重要差异。
参与情况
急性心血管事件或干预后恢复患者的CR参与率最高，而AF和HF等慢性病患者的参与率显著更低。这可能反映医疗报销系统的支付意愿、低动机或低医师鼓励，额外障碍可能包括病情恶化（HF）和结构性护理障碍（AF）。对HF患者，研究表明不参与可能与高症状负担、低运动耐受性、药物副作用、疲劳、合并症和自我效能降低密切相关。此外约80%的HF患者有多个合并症，也可能导致身体条件较差和感知康复障碍更多。对AF患者，CR项目通常不接受唯一诊断为AF的患者。当AF作为合并诊断进入CR项目时，这些患者的基线体能低于无AF的CR参与者，可能降低其对参与和完成CR能力的信心。
ACS的急性和突出性质进一步可能提供“可教时刻”，由于患者经历的脆弱感、恐惧和感知紧迫性，增强其对二级预防的接受度。相反，CCS、AF或HF患者可能将症状视为更慢性和逐渐演变，缺乏明确急性事件可能降低患者和医疗专业人员对康复转诊和参与的感知紧迫性，这可能促成CR参与率的差异，尽管这一机制尚未被直接证实。研究还表明患者对疾病和治疗的信念影响CR参与，感知心脏状况可控性更高、感知CR必要性和个人适宜性更强以及对其作用理解更好的患者出勤率更高。CCS和AF中症状波动且相对不可预测的性质可能导致感知疾病可控性降低，从而降低参与CR的动机。
心理困扰
除身体因素外，心理困扰在不同心脏患者群体中也存在差异。抑郁和焦虑在心血管疾病总体中高度普遍，但在心衰和房颤患者中更为常见，并与CR参与率降低相关。此外，运动恐惧（kinesiophobia）可能是CR启动和完成的重要心理障碍，尤其是在AF和HF患者中。AF中运动恐惧的患病率非常高（>70%）。由于运动中心率增加可加重心悸和其他AF相关症状，患者可能认为体力活动可能诱发心律失常发作，从而导致运动相关恐惧或回避。HF患者中也发现较高水平的运动恐惧。然而，这一心理负担可能因向这些患者群体提供CR的一致性不足而被遗漏。
讨论与结论
本综述表明心理因素以两种方式与CR相关。第一，心理困扰（如抑郁、焦虑、压力、恐惧、适应不良）在符合CR条件的患者中常见，应被视为临床相关的治疗靶点。第二，疾病信念、动机、自我效能、困扰、恐惧和认知功能等心理因素，社会支持等心理社会因素，以及坚韧性和乐观等积极心理特质，可能影响患者是否参与CR、完成CR，以及是否坚持治疗建议和长期健康行为。后一类因素在当前临床实践中通常被忽视，尽管它们具有提高参与率和完成率以及可持续行为改变的潜力。这种双重作用形成了一个全面框架，用以理解CR当前的局限性及其可能提供的机遇。
CR的价值在于它提供了一个结构化环境，在该环境中可以处理心理困扰，同时支持影响参与和行为改变的过程。将心理护理整合到CR中可能增强幸福感和生活质量，同时支持参与、完成、持续二级预防行为和改善心血管结局。然而这一潜力仅部分实现。尽管心理因素日益被认识到与CR相关，但它们往往被作为离散的风险标志来处理，入组筛查通常主要关注抑郁和焦虑症状。这种狭窄的方法可能忽视心理因素在何处以及如何塑造康复轨迹，很少关注这些因素在康复过程中的哪些阶段起关键作用，以及何种类型的支持可能有帮助。此外，心脏相关心理困扰可能在CR窗口期之后出现，需要周密的筛查和转诊实践。在CR之前，关于康复必要性的信念、运动恐惧以及低动机或自我效能影响患者是否入组。在CR期间，这些相同因素可能影响出勤和完成。在CR之后，这些因素可能决定患者能否在日常生活中维持健康行为。此外，不同患者可能需要不同形式的支持：对某些患者，抑郁或焦虑可能是主要治疗靶点，因其影响幸福感；而对另一些患者，运动恐惧或低自我效能可能更相关，因为它们干扰CR参与、完成和长期行为改变。这些问题可能同时发生，但不一定需要相同的干预措施。未来研究应在测试有效性之前更精确地设计心理、社会或教育治疗。
本综述的发现强调了Engel生物心理社会模型的持续相关性，特别是考虑到近期呼吁超越对生物、心理和社会危险因素的清单式解读。与此一致，2025年ESC关于心理健康和心血管疾病的共识声明倡导医疗系统进行结构性改革，以解决当前护理差异，这些差异源于医学界缺乏对心理过程与心血管健康双向联系的承认。虽然许多心脏病学环境现在接受心理学很重要，但医学、心理和社会专业知识的团队整合往往缺乏。心脏与心灵联系的接受和同化应通过跨学科合作实现，包括在医生/心脏病学家教育项目中纳入跨学科重点。心理危险因素筛查之后应进行适当治疗和随访。生物心理社会方法因此不应止于识别心理因素，而应阐明它们如何在特定时间点对特定患者的CR产生影响，以及可以采取何种类型的支持。
一种更具可操作性的CR生物心理社会方法应关注个体患者水平的可修正过程。根据个体需求，这可能涉及针对困扰的心理治疗、医疗团队协调、社区资源利用或持续心理社会管理转诊。对其他患者，适当干预可包括心理教育、分级运动暴露、增强社会支持或动机咨询。目标应超越在CR中增加通用心理护理，而是将支持与限制参与、完成、幸福感或长期行为改变的过程相匹配并整合，以增强真正的多学科整合方法。
未来研究总结于研究议程（表2）。应鼓励研究者超越心理因素与CR结局之间的孤立关联，而是聚焦于识别哪些心理过程影响哪些康复结局、影响谁、在什么时间点以及通过何种机制。新干预措施，例如人工智能驱动的个性化、电子健康应用、即时干预和现代试验设计，需要针对改善更广泛患者结局进行设计和有效性测试。此外，研究不应仅关注脆弱性因素，还应关注积极心理社会资源，如复原力、乐观、积极情感和社会联结，这些可能通过复原力、自我照护、有利健康行为和预防性护理参与来支持心血管健康。
总之，心理护理不应被视为CR的可选附加，而应作为全面二级预防的组成部分。其价值在于双重作用：处理困扰，同时针对影响CR参与、完成及CR后长期行为改变的心理过程。未来努力应超越筛查，转向及时、量身定制的支持，以哪些心理过程在康复轨迹的哪个阶段对哪些患者最相关为指导。
