《Neurological Research and Practice》：Characterization and treatment of ischemic stroke in patients with infective endocarditis: a meta‐analysis
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背景 缺血性卒中是感染性细菌性心内膜炎（infective bacterial endocarditis, IE）常见且严重的并发症。本研究旨在描述感染性心内膜炎所致卒中患者的频率、临床和病理特征、治疗策略及结局。
方法 研究人员系统检索PubMed自数据
背景 缺血性卒中是感染性细菌性心内膜炎（infective bacterial endocarditis, IE）常见且严重的并发症。本研究旨在描述感染性心内膜炎所致卒中患者的频率、临床和病理特征、治疗策略及结局。
方法 研究人员系统检索PubMed自数据库建库至2022年10月的文献，纳入报告感染性心内膜炎患者卒中的研究，并进行Meta分析。
结果 共纳入122项研究，包含270,211例感染性心内膜炎患者。缺血性卒中发生于21%的患者，出血性卒中发生于5%的患者。二尖瓣心内膜炎患者卒中发生率为32%，主动脉瓣心内膜炎为25%，三尖瓣心内膜炎为11%。卒中与显著更高的死亡率相关（OR 2.35；95%CI 1.74–3.16）。葡萄球菌属（Staphylococcus species）和链球菌属（Streptococcus species）最常与卒中相关（分别为33%和25%）。有和无既往抗血栓治疗（antithrombotic therapy）的患者卒中风险无显著差异（37% vs. 24%；OR 1.24，95%CI 0.75–2.06）。接受机械取栓（mechanical thrombectomy, MT）的患者中80%实现成功再灌注，但死亡率仍高达49%。
结论 卒中是感染性细菌性心内膜炎的常见并发症，对患者结局有实质性影响。其最常发生于二尖瓣心内膜炎和由葡萄球菌病原体所致感染的患者。既往抗血栓治疗未降低卒中风险，支持在无其他指征时停用。感染性心内膜炎相关大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）患者行机械取栓可获得高再通率；然而，该人群总体临床结局仍较差。
研究背景 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE；心脏内膜和瓣膜的感染性疾病）是威胁生命的疾病，估计发病率为13.8/100,000，过去三十年间稳步上升；尽管抗生素治疗取得显著进展，IE相关死亡率仍增加。缺血性卒中（ischemic stroke；脑血流阻塞所致局灶性神经功能缺损）和出血性卒中（hemorrhagic stroke；颅内出血所致卒中）是IE最常见且最严重的并发症之一，发生于15–40%的患者。然而，尽管IE中卒中的临床相关性高，其疾病特征和最佳管理仍存在未解决问题：IE相关大血管闭塞（large vessel occlusion, LVO）患者中机械取栓（mechanical thrombectomy, MT；经血管内装置清除血栓） increasingly performed，但其安全性、可行性和临床获益尚未明确；抗血栓治疗（antithrombotic therapy；抗凝或抗血小板治疗）在IE患者中仍有争议，因为预防缺血事件的潜在获益需与出血并发症风险相权衡。为此，研究人员开展Meta分析，并结合单中心队列，以描述IE合并缺血性和出血性卒中患者的临床和实验室特征，以及急性治疗的可行性和结局。
关键技术方法 研究人员系统检索PubMed自建库至2022年10月1日的研究，遵循系统评价和Meta分析首选报告项目（PRISMA）及观察性研究Meta分析（MOOSE）指南；纳入英文同行评议、成人IE并报告早期卒中结局的临床研究，排除免疫抑制相关IE、心脏手术后卒中、尸检研究、卒中病例少于3例及仅先天性心脏病或静脉吸毒研究。两名研究者（NW和CB）独立筛选，分歧经共识或第三名研究者（JM）解决。采用R 4.5，以广义线性混合模型（generalized linear mixed model, GLMM）和随机效应模型合并比例，亚组比较用z检验，瓣膜位置比较用混合效应Meta回归并以Holm校正。单中心队列来源为2010—2022年德国Münster大学医院神经内科收治的18例IE相关卒中并尝试机械取栓的成人患者，采用改良Duke标准（modified Duke criteria；IE诊断标准），随访至死亡或出院，以改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS；功能残疾评分）评估，成功再灌注定义为mTICI（Thrombolysis in cerebral infarction；再灌注分级）2b或3。
研究结果
（1）Frequency of stroke in patients with infective endocarditis：基于122项研究、270,211例IE患者的Meta分析，缺血性卒中发生于21%（95%CI 17–24），出血性卒中发生于5%（95%CI 4–7）；在未区分缺血与出血事件的研究中，未分型卒中发生于19%（95%CI 16–22）的IE患者。结论为卒中在IE患者中常见。
（2）Frequency of affected cardiac valves：分析显示，自体瓣膜IE患者卒中发生率为17%，人工瓣膜IE为19%；按瓣膜位置分层，二尖瓣IE为32%，主动脉瓣IE为25%，三尖瓣IE为11%，肺动脉瓣IE数据不足。Logistic Meta回归显示瓣膜位置是卒中发生的显著预测因素（p=0.002）；二尖瓣IE较三尖瓣IE卒中风险更高（OR 3.47，95%CI 1.69–7.13，p=0.002），主动脉瓣IE亦较三尖瓣IE更高（OR 2.44，95%CI 1.16–5.00，p=0.03），二尖瓣与主动脉瓣IE差异无统计学意义（OR 1.44，95%CI 0.96–2.15，p=0.08）。结论为二尖瓣和主动脉瓣IE的卒中风险高于三尖瓣IE。
（3）Frequency of pathogens in patients with stroke due to infective endocarditis：在IE合并缺血性或出血性卒中患者中，按病原分层的卒中频率为肠球菌属19%（95%CI 14–25）、链球菌属25%（95%CI 19–32）、葡萄球菌属33%（95%CI 27–39）、其他病原24%（95%CI 18–31）、血培养阴性IE 26%（95%CI 18–35）；卒中病例的病原分布为肠球菌属3%（95%CI 1–10）、链球菌属29%（95%CI 22–37）、葡萄球菌属38%（95%CI 24–53）、其他7%（95%CI 4–12）、血培养阴性IE 13%（95%CI 7–23）。结论为葡萄球菌属和链球菌属最常与卒中相关。
（4）Frequency of anticoagulation and anti-platelet therapy：有既往抗凝或抗血小板治疗者卒中发生率为37%，无既往抗血栓治疗者为24%（p=0.27）；在IE相关卒中患者中，32%有既往抗凝或抗血小板治疗，而无卒中IE患者中为19%（p=0.40）。摘要报告卒中风险在有无既往抗血栓治疗者间无显著差异（OR 1.24，95%CI 0.75–2.06）。结论为既往抗血栓治疗未显著降低卒中风险。
（5）Mortality in patients with stroke due to infective endocarditis：分析显示IE患者发生卒中与死亡率增高强烈相关（OR 2.35；95%CI 1.74–3.16）；IE合并卒中患者死亡率为22%，无卒中IE患者为10%（p<0.001）。结论为卒中显著恶化IE患者预后。
（6）Effects of recanalization in patients with stroke due to endocarditis：四项报告IE合并卒中患者机械取栓结局的研究与单中心队列合并，共110例患者接受机械取栓；成功再灌注率为80%（95%CI 72–87%），症状性颅内出血比例为15%（95%CI 5–36%），总死亡率为49%（95%CI 32–65%），良好功能结局（mRS 0–2）者为23%（95%CI 15–32%）。结论为机械取栓再灌注率高，但总体临床结局仍较差。
讨论总结 讨论指出，尽管抗菌治疗和心脏手术进步，卒中仍是IE最常见且预后相关的并发症之一。该Meta分析纳入122项研究、超过270,000例患者，主要结果包括：卒中在IE中常见并是结局的重要决定因素；卒中可发生于任何病原和任何受累瓣膜，但最常见于二尖瓣IE和葡萄球菌感染；机械取栓与高再灌注率和相对较低的症状性颅内出血率相关，但总体结局仍差；有无既往抗血栓治疗的卒中风险无显著差异。讨论认为，约五分之一IE患者发生卒中，并与更差预后相关，卒中患者死亡率22%对无卒中者10%，这种约两倍增加可能反映神经损伤的直接后果和IE全身疾病负担，发生栓塞性卒中的患者往往感染更具侵袭性、赘生物更大。卒中虽更常见于二尖瓣IE和葡萄球菌感染，但可发生于所有病原和瓣膜位置，包括三尖瓣IE，符合既往文献；这在诊断上提示，急性缺血性卒中患者血培养阳性时，在临床背景相容（如既往瓣膜置换、多器官受累或特异影像模式）时应考虑IE，而不论病原体，支持保持较高怀疑指数而非仅限“高危”微生物模式，并需超越二尖瓣IE等典型部位，评估可能的右心IE，卒中可经卵圆孔未闭或其他右向左分流发生矛盾性栓塞。关于急性缺血性卒中治疗，IE相关卒中静脉溶栓的有害作用已有充分记录，故不推荐；机械取栓在IE相关大血管闭塞中 increasingly performed，汇总结果显示其操作成功率与其他卒中病因相当；鉴于卒中常为IE的首发症状且在急性卒中初始诊断流程中未被识别，这些发现支持对符合条件患者考虑取栓，即使随后发现IE为潜在病因；取栓后总体临床结局明显较差，可能反映基础疾病严重性，通常需要足够大的赘生物才能导致适合血管内治疗的大血管闭塞。抗血栓治疗在IE中的获益仍不确定；美国和欧洲指南一般不建议对无其他指征患者启动抗血栓治疗，但对继续既往抗血小板或抗凝治疗存在差异；尽管抗血栓治疗在预防脑梗死方面有生物学合理性，并在体外显示抗血栓及可能抗菌作用，临床研究未显示明确的卒中预防获益，尤其在新启动时；此外，血小板减少与出血并发症风险增加相关，提示血小板抑制可能增加出血风险；本分析中，接受既往抗血栓治疗者卒中更常见但无统计学显著性，可能反映出血并发症和适应证混杂所致基线心血管风险较高；因此，研究人员认为数据支持在IE患者无其他指征时停用抗血栓药。临床上，IE相关卒中的高死亡率凸显需要改进多学科策略，将急性卒中路径与及时的IE定向管理整合。研究优势包括对IE中卒中的全面和多模式特征描述，以及将详细单中心再通数据与大型Meta分析整合；主要局限为纳入研究以回顾性设计为主、神经学判定和报告存在变异、常缺乏缺血性与出血性卒中区分，可能造成显著异质性。
研究结论（翻译） 总之，卒中是IE的常见并发症，可发生于所有致病病原体和瓣膜位置，并伴随显著增加的死亡风险。机械取栓可获得高再通率，但未转化为持续良好的临床结局，反映基础疾病的全身严重性。本分析中既往抗血栓治疗与数值上更高的卒中风险相关，支持在无其他指征时停用。改善该人群卒中预防将需要抗血栓治疗以外的策略，并需要前瞻性研究和随机试验来识别这些策略并优化急性治疗。
