《Neurological Research and Practice》：Sequential decision-making in endovascular stroke therapy: benefit and harm of the next retrieval attempt after failed reperfusion
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专业术语翻译（摘要部分）
背景：在血管内取栓术（EVT）再灌注失败后，介入医师必须在额外取栓尝试的预期获益与当前血管造影结果之间进行权衡。本研究将EVT构建为无限时域最优停止问题，基于大规模真实世界注册登记数据，对再灌注失败后继续EVT与终止手术的预期获益进行
专业术语翻译（摘要部分）
背景：在血管内取栓术（EVT）再灌注失败后，介入医师必须在额外取栓尝试的预期获益与当前血管造影结果之间进行权衡。本研究将EVT构建为无限时域最优停止问题，基于大规模真实世界注册登记数据，对再灌注失败后继续EVT与终止手术的预期获益进行逐次取栓（per-pass）评估。
方法：筛选2015年至2023年间德国卒中注册登记——血管内治疗（GSR-ET）中的患者。纳入标准为：（1）年龄≥18岁，（2）前循环大血管闭塞（LVO），（3）1–15次取栓尝试，（4）可获得相关临床数据。主要终点为良好功能结局率，定义为90天改良Rankin量表（mRS）评分0–2。对每次取栓尝试，将患者分为成功再灌注组（mTICI 2b–3）和持续闭塞组（mTICI 0–2a）。继续EVT的净预期获益Δ(k)定义为第k+1次取栓的mRS 0–2率与第k次取栓未成功再灌注的mRS 0–2率之差。Δ(k)为正值表示在该决策节点k处倾向于继续取栓。Δ(k)首次变为非显著性的取栓次数即为经验性最优停止阈值。
结果：共纳入9,495例患者，其中8,405例（89%）实现成功再灌注（mTICI 2b–3），3,428例（36%）在90天达到良好功能结局。在前六次取栓尝试中，Δ(k)均为正值且具有统计学显著性（p<0.05），表明在这些决策节点上继续EVT与更优的预期结局相关。在第七次取栓时，Δ(k)转为负值并失去统计学显著性（p=0.53），提示此为经验性最优停止阈值。
结论：在再灌注失败后，继续EVT至六次取栓尝试较终止手术可带来显著的功能获益。这些发现为个体化术中决策提供了决策理论基础，并提示功能独立可在超出传统假设的取栓次数阈值之外实现。
论文解读
一、研究背景与问题
血管内取栓术（EVT）是急性缺血性卒中（AIS）大血管闭塞（LVO）患者的标准治疗方法。既往研究已确立首次取栓即实现完全再灌注的“首过效应”与最优临床结局之间的关联。然而，临床实践中首次取栓后持续闭塞（mTICI 0–2a）的比例可高达54%，相当比例的患者需要继续取栓操作方能获得满意的血管造影结果。与此同时，越来越多的取栓尝试次数与更差的功能结局相关，其机制可能涉及围手术期并发症的内在风险，包括远端栓塞、血栓迁移、血管夹层或穿孔，以及症状性颅内出血风险的增加。
介入医师在面对持续闭塞时因此陷入两难困境：额外的取栓尝试虽可能提高成功再灌注及良好临床结局的概率，但也承担着多次尝试后仍持续闭塞的风险，而后者可能比早期终止手术更具危害性。EVT本质上是一个序贯的、时间敏感性的决策过程：每次取栓尝试后，介入医师必须评估当前血管造影水平并决定继续或终止手术。从决策理论角度看，EVT构成一个无限时域最优停止问题。既往研究多基于总取栓次数和最终再灌注分级对结局进行回顾性分层分析，这种研究设计无法映射介入医师在实时操作中必须做出的前瞻性、状态依赖的决策。因此，尚缺乏聚焦于EVT序贯无限时域逐次取栓决策的分析。
二、研究目的与意义
本研究利用德国卒中注册登记——血管内治疗（GSR-ET）的大规模多中心真实世界数据，将EVT术中继续操作的决策形式化为无限时域最优停止问题，在每次取栓节点上，将以经验概率加权的额外取栓尝试的预期临床结局与在当前再灌注水平终止手术的结局进行比较，旨在为EVT术中序贯逐次决策提供循证依据。
三、主要技术方法
研究人员将EVT形式化为无限时域最优停止问题，使用GSR-ET注册登记数据（2015–2023年，德国25个中心）进行回顾性观察研究。纳入标准为年龄≥18岁、前循环LVO、1–15次取栓尝试且临床数据完整，共9,495例患者。主要终点为90天mRS 0–2率。对每次取栓尝试k，从注册数据直接估计三个结局指标：成功再灌注（mTICI 2b–3）患者的mRS 0–2率、持续闭塞（mTICI 0–2a）后终止手术患者的mRS 0–2率，以及所有接受第k+1次取栓患者的mRS 0–2率。净预期获益Δ(k)定义为继续取栓的预期效用与当前状态下终止手术的效用之差，采用Welch t检验比较组间差异。
四、研究结果
基线人口学与临床数据：共9,495例患者符合纳入标准，中位年龄77岁，女性占54%。中位基线NIHSS评分为14，中位ASPECTS为9。中位取栓次数为2次，89%的患者实现成功再灌注（mTICI 2b–3）。不良事件总体少见，血管痉挛4%、血栓迁移或栓塞4%、血管夹层或穿孔3%、颅内出血4%。90天总体中位mRS为3。
终止EVT时各次取栓的功能结局：首次取栓后实现成功再灌注并终止手术者4,136例（43.6%），其中44.4%达到良好功能结局。首次取栓后尽管未成功再灌注仍终止手术者198例（2.1%），其中22.2%达到mRS 0–2。随着取栓次数增加，成功再灌注概率从第二次取栓的39.5%下降至≥7次的24.4%。成功再灌注患者的90天良好功能结局率从第二次取栓后的39.0%降至≥7次后的31.7%；持续闭塞后终止手术患者的良好功能结局率则从17.7%降至5.5%。
继续EVT取栓的预期功能结局：首次取栓后继续手术者5,161例（54.4%），其后续取栓的预期mRS 0–2率为30.0%，显著高于首次取栓后持续闭塞即终止手术患者的22.2%（p=0.01）。这一模式在六次取栓内保持一致，每次继续取栓的预期90天mRS 0–2率均显著高于当前取栓次数下未成功再灌注即终止手术的观察率（p<0.05）。在≥7次取栓时，未成功再灌注后终止手术的mRS 0–2率为5.5%，而后续取栓的预期率为7.9%，差异无统计学显著性（p=0.53）。不良事件发生率在单次取栓患者中最低（8.0%），在≥7次取栓患者中最高（24.6%）。
五、讨论与结论
讨论部分总结：本研究的核心发现在于，通过将EVT形式化为无限时域最优停止问题，Δ(k)在第一次至第六次取栓节点上均为正值且具有统计学显著性，表明在这些决策节点上继续取栓与更优的预期功能结局相关。这一研究设计与既往基于总取栓次数和最终再灌注分级的回顾性分析存在本质区别：本研究在每个决策节点上比较继续操作的预期结局与停止操作的预期结局，直接逼近EVT在临床实践中的序贯决策结构。
既往研究多基于单中心或较小样本队列，高取栓次数亚组样本量有限。本研究在五次（n=394）、六次（n=244）及≥七次（n=258）取栓后终止手术的患者中均纳入了相对较大的样本量，增强了高取栓次数亚组分析的统计效能。研究还发现，五次及以上取栓后成功再灌注率（24.4%–32%）高于既往文献报道，且成功再灌注后良好功能结局率在五次、六次及≥七次取栓后分别达28.1%、22.8%和31.7%，提示尽管无效再灌注率随取栓次数增加而上升，但相当比例的患者在高取栓次数后仍可获得良好临床结局。因此，设定严格的取栓次数截断值可能具有误导性。
研究人员特别指出两个需要谨慎解读的观察结果。其一，第三次取栓后继续操作的预期良好结局率（20.0%）在数值上低于首次取栓后持续闭塞即终止手术的观察率（22.2%），但这两种量在本质上不可比，因为处于第三次取栓节点的患者无法返回第一次取栓状态，无限时域最优停止框架评估的是每个节点上纯粹前瞻性的决策。其二，基线特征较差的患者可能更倾向于早期终止手术，且手术终止原因未被记录，分析未校正潜在混杂因素，可能存在选择偏倚和适应证混杂。
局限性：本研究为完整案例分析，排除缺失数据患者可能引入偏倚；统计分析未校正年龄、基线ASPECTS、基线NIHSS、闭塞部位等混杂变量；GSR-ET未记录持续闭塞下终止手术的具体原因；≥7次取栓的病例数相对较少（n=258），限制了该比较的统计效能；注册登记未提供90天mRS评估方式的信息，可能引入中心间变异。
结论翻译：将EVT形式化为无限时域最优停止问题，这项基于大规模多中心真实世界队列的序贯逐次取栓分析表明，在再灌注失败后，继续EVT在第一次至第六次取栓的每个决策节点上均较终止手术具有显著的净预期功能获益。在第七次取栓时，净预期获益变为非显著性，提示可能存在经验性最优停止阈值。这些发现为术中判断提供了决策理论基础，反对施加僵化的取栓次数截断值，并提示额外取栓尝试的期权价值在远超传统假设的手术限度之外仍为正值，支持在EVT每一步中进行个体化、循证决策。
